脑静脉窦血栓形成(CVST)是由多种原因所致的脑静脉回流受阻、CSF吸收障碍为特征的一种特殊类型脑血管病［1］。CVST占所有脑血管病的0.5%～1.0%，好发于20～40岁青年人群，特别是育龄期女性［2-4］。CVST的病因复杂多样，临床表现可能从孤立的头痛到局灶性神经症状和体征、癫痫及昏迷不等。因其临床表现缺乏特异性，容易漏诊和误诊。CVST病残率和病死率均较高，病死率可达5%～15%［3］，重症CVST患者的死亡率高达34.2%［5］。相关报道［6］认为，早期诊疗可使CVST病死率降低至10%以下，因此早期识别CVST至关重要，尤其对于重症CVST患者。如何早期识别重症CVST、早期积极干预，提高患者的预后，仍具有很大的挑战。本研究旨在通过17例重症CVST患者的危险因素、临床表现、影像学特征、治疗及预后情况等进行分析及总结，提高临床医师对重症CVST的识别及早期干预能力，达到降低病残率及病死率目的。

1、对象与方法

1.1对象

连续纳入2017年1月至2024年7月就诊于西北大学附属医院·西安市第三医院的重症CVST患者。目前对于重症CVST的诊断无统一标准，本文根据Karanam等［7］及Yang等［8］对于重症CVST的定义及诊断标准，特制定以下纳入标准。纳入标准:根据2007年《中国脑血管病防治指南》［9］中CVST的诊断标准确诊为CVST并伴有下列之一者:(1)使用抗凝药物治疗前神经功能缺损症状迅速加重，或经规范抗凝药物治疗症状无明显改善或加重;(2)入院时或治疗期间GCS评分≤10分;(3)脑深静脉血栓形成或皮质静脉血栓形成;(4)意识状态变化或意识障碍、颅内出血;(5)占位效应明显的卒中;(6)颅内压显著升高，患者存在视觉障碍的风险;(7)患者或患者家属签署知情同意书。排除标准:(1)复发的CVST;(2)临床资料不完整;(3)随访脱落者。

1.2方法

1.2.1临床资料采集

收集研究对象的基线资料，包括年龄、性别、起病方式、临床症状、病因、实验室检查结果、从发病至确诊时间、血栓累及静脉窦部位、影像学特征、治疗方案和住院天数。同时收集及评估患者血管内治疗术后7d及出院后90d的影像学结果和mＲS评分。对血管内治疗术术后7d静脉窦再通情况进行以下定义:(1)完全再通为所有闭塞的静脉窦在放射成像模式下均显示再通时;(2)部分再通定义为一个静脉窦完全再通，但其他静脉窦持续闭塞，或一个或多个闭塞的静脉窦部分再通，并改善分支流动或可见;(3)未通为所有被阻塞的静脉窦均未实现任何程度的再通。采用mＲS评分进行转归评价，根据评分结果分为转归良好组(0～2分)和转归不良组(3～6分)。

1.2.2统计学方法

所有数据由专职人员录入，采用SPSS20.0统计学软件包进行数据分析，采用描述性统计学方法分析，其中计数资料以百分数表示，计量资料以均数±标准差(x±s)表示。

2、结果

2.1一般资料见表1。

共纳入17例患者，其中男性4例(23.5%)，女性13例(76.5%)，男女比例为1∶3.25。年龄中位数为41岁(19～56岁)。其中3例为孕产期女性。17例患者中6例(35.3%)呈急性起病(发病至入院时间＜2d)，11例(64.7%)呈亚急性起病(2～30d)，无慢性起病患者。患者从发病到确诊时间的中位数7d。

2.2病因/诱因见表1。

病因/诱因包括妊娠及产褥期相关疾病3例，蛋白S/C缺乏症3例，凝血酶基因变异1例，口服避孕药3例，原发性血小板增多1例，抗磷脂抗体综合征1例，不明原因5例。

2.3临床表现及首发症状

临床症状主要有头痛、恶心呕吐、癫痫发作、局灶性神经功能缺损症状、颈部僵硬活动受限、精神症状和意识障碍。其中局灶性神经功能缺损症状包括偏瘫、偏盲、失语、阅读障碍。临床症状以头痛(15/17)、癫痫发作(7/17)和局灶性神经功能缺损症状(7/17)最为常见，其次为意识障碍(4/17)。首发症状包括头痛、意识障碍、肢体无力和颈部活动受限，见表1。有13例(76.5%)患者首发症状为头痛，主要表现为持续性胀痛

。2.4影像学(MＲ及DSA)特征见表1。

缺血性卒中10例(58.8%)，出血性卒中9例(52.9%)，二者均有5例(29.4%)。横窦受累16例(94.1%)，上矢状窦受累11例(64.7%)，乙状窦受累8例(47.1%)，直窦受累5例(29.4%)，下矢状窦受累2例(11.8%)，其中同时2个或2个以上静脉窦受累15例(88．2%)。10例患者同时累及上矢状窦及横窦;4例患者同时累及上矢状窦、横窦及乙状窦;8例患者同时累及横窦及乙状窦;1例患者同时累及横窦、乙状窦、直窦、下矢状窦;1例患者同时累及上矢状窦、横窦、直窦、下矢状窦;1例患者同时累及上矢状窦、横窦、乙状窦、直窦。

2.5实验室检查结果见表1。

17例患者的D-二聚体水平为307～5574ng/mL(正常范围0～500ng/mL)，平均值为1833.8ng/mL;D-二聚体升高14例。1例患者未行腰椎穿刺术，其余16例患者中颅内压正常1例，颅内压升高15例，最高＞330mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)。

表117例重症CVST患者的临床资料

2.6治疗方案

所有入组重症CVST患者给予脱水降颅压及对症等基础治疗的同时均给予全身抗凝治疗，予肝素钠80IU/kg静脉注射，再予18IU/kg持续静脉泵入，监测活化部分凝血活酶时间(APTT)，目标值使APTT延长1倍，然后转为口服华法林，调整华法林剂量将国际标准化比值(INＲ)控制至2.0～3.0。用药期间需要监测血小板计数、凝血功能，备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。对规范抗凝治疗无效(临床症状改善不明显或无改善，神经功能进行性恶化)的12例患者行血管内治疗术，血管内治疗均为单纯大腔导管抽吸联合微导管窦内置管溶栓治疗。微导管窦内溶栓具体操作:将微导管通过股静脉入路置于血栓内，进行闭塞静脉窦的尿激酶注射，在单纯大腔导管抽吸停留的每个点注入尿激酶2万单位(1万单位/mL)，形成“尿激酶池”，随后将微导管置于上矢状窦中前部或依据微导管造影结果选择置入点，术毕静脉鞘缝线固定，通路导管及微导管由弹力绷粘贴于腿部皮肤。经固定好的微导管匀速持续泵入尿激酶30～50万单位/4h、3次/d，期间监测纤维蛋白原≥1.0g(每12h)。置管术后3～7d依据颅脑CT复查情况拔除通路导管及微导管，拔除导管鞘，随后复查DSA观察静脉窦再通情况、动静脉循环时间恢复、脑皮质静脉和脑深静脉开放情况。如果患者症状缓解不满意，DSA示脑皮质静脉或脑深部静脉显影不良，动静脉循环时间没有恢复正常，则继续予肝素钠18IU/kg持续静脉泵入，监测APTT延长1倍;余患者予那曲肝素4100U×2次/d皮下注射抗凝治疗。病情相对稳定后，开始华法林口服，并通过测定APTT和INＲ监测肝素钠、那曲肝素和华法林疗效，当INＲ为2.0～3.0时停用肝素钠或那曲肝素，继续口服华法林，调整剂量至INＲ在2.0～3.0，持续口服3～12个月。术后积极寻找发病原因，对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林使用3个月;对于病因不明确的高凝状态可延长华法林为6～12个月。

2.7治疗后影像学变化

2.7.1颅内出血情况

17例患者中9例患者治疗前存在颅内出血，规范抗凝治疗患者1例，血管内治疗术患者8例。规范抗凝治疗的患者7d后复查头颅CT出血较前吸收;进行血管内治疗术的8例患者拔除置管前复查头颅CT出血均较前吸收。1例行血管内治疗术的患者治疗前无颅内出血，在进行置管溶栓过程中出现颅内出血，随后拔除置管，继续给予那曲肝素抗凝治疗。

2.7.2静脉窦再通情况

所有接受血管内治疗术的患者，拔除微导管置管后复查DSA结果显示3例患者实现完全再通，5例患者实现部分再通，4患者未再通。

2.8出院90d预后

出院后90d应用mＲS评分对患者转归进行评价。其中2例(11.8%)患者预后不良，1例死亡，1例mＲS评分3分，但经过长期康复治疗后mＲS评分0分(90dmＲS评分3分，6个月mＲS评分1分，12个月mＲS评分0分);15例(88.2%)患者预后良好(3例患者mＲS评分2分，5例mＲS评分1分，7例mＲS评分0分)。

3、讨论

脑静脉窦血栓形成通常呈亚急性或慢性起病，临床表现多种多样且无特异性，主要取决于静脉窦血栓部位和堵塞程度、静脉侧支循环情况以及继发性脑损伤性质和范围等［2］。本研究中重症CVST表现主要有头痛、恶心呕吐、癫痫发作、局灶性神经功能缺损症状、颈部僵硬活动受限、精神症状和意识障，这与既往报道［10-11］CVST患者的临床表现一致。既往研究［10-11］发现，83%～89%的患者出现头痛，29%～35%的患者出现抽搐，50%以上的患者出现局灶性神经损害症状，22%的患者出现视盘水肿。本文与既往研究相比，头痛的发生率(88.2%)相当，局灶性神经功能缺损症状发生率(41.1%)较低，癫痫发作率(41.1%)较高，发生意识障碍的患者比例高(23.5%)，这可能与本文纳入为重症CVST患者相关。由于临床上卒中患者很少以癫痫发作起病，故对于存在癫痫、意识障碍且病灶不符合血管分布的卒中类型，应警惕CVST可能，尤其是重症CVST。

本组17例患者横窦、上矢状窦、乙状窦、直窦、下矢状窦受累比例分别为94．1%、64.7%、47.1%、29.4%、11.8%。研究［12］表明，CVST好发于上矢状窦、横窦乙状窦交汇处，这些部位是蛛网膜颗粒集中的区域。本文中最易累及的为横窦及上矢状窦，与既往研究［12］一致。其中2个或2个以上静脉窦受累比例达88．2%，远高于既往文献报道［13］。

本研究中，缺血性卒中的发生率为58.8%，出血性卒中的发生率为52.9%，二者发生比例均高于我国的既往研究。刘凯等［14］报道CVST患者中出血性卒中发生率为18.9%，缺血性卒中发生率为6.3%。国内其他文献［15-16］显示，CVST的出血性卒中发病率为11.2%～30.0%。因此，对于存在卒中的CVST患者应早期识别、早期给予积极治疗、严密观察症状变化、及时调整治疗方案，以改善患者预后。

本研究行血管内治疗术的患者中，仅1例患者出现新发颅内出血，治疗前存在颅内出血患者术后出血均较前吸收，故血管内治疗术对于重症CVST患者是安全的，这与既往研究［17-18］结论一致。Wang等［17］认为，对抗凝治疗无效的重症CVST患者采用支架取栓结合局部溶栓治疗是安全的。Ilyas等［18］对235例CVST患者的临床资料的系统回顾性分析发现，在接受血管内机械取栓治疗的CVST患者中，新的并发症或脑出血恶化的发生率＜10%。本研究中12例患者行血管内治疗术，术后3例患者实现完全再通，5例患者实现部分再通，4患者未再通，再通率为66.7%(完全再通25%，部分再通41.7%)。既往的研究［19］显示，重症CVST患者联合抗凝治疗和血管内治疗，静脉窦完全再通率为87%、部分再通率为6%。据Styczen等［20］报道，14例CVST患者行静脉取栓术，其中86%患者实现了血管再通，其中29%的患者完全再通。本研究的静脉窦再通率低于既往研究，但患者预后良好，考虑血管再通情况和临床结果之间没有直接关系。

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，既可反映凝血酶的活性，又可反映纤溶酶的活性［21］。近来研究［21］表明，D-二聚体在CVST患者中普遍升高，有助于CVST的早期诊断。有研究［22］发现，CVST患者的D-二聚体水平普遍在2.0μg/mL以下。Alons等［23］报道，636例CVST的患者仅有45例D-二聚体正常。我国的一项研究［24］显示，139例CVST患者74例D-二聚体正常。本研究中纳入17例患者中有14例患者D-二聚体升高，3例正常，平均值为1833.8ng/mL。故对于D-二聚体水平升高的患者应考虑CVST的可能，但因血清D-二聚体水平的变化可能受到许多因素的影响，因此D-二聚体正常不能排除CVST［25］。

CVST的病因是多方面，分为遗传性和获得性因素。遗传性因素中最常见为易栓症，包括抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S缺乏，Ⅴ因子基因G1691A的突变，凝血酶原基因G20210A的突变，MTHFＲ基因C677T和A1298C的突变等［26-27］。获得性因素包括妊娠、产褥期、手术、创伤、口服避孕药、系统性疾病、癌症及感染等［28］。国内外文献报道［29-31］最常见危险因素为产后及产褥期。ISCVT研究［32］指出，易栓症和口服避孕药是最常见的危险因素。本文中有5例患者未找到明确病因，4例为易栓症，3例为口服避孕药，3例为产褥期及妊娠，与上述研究报道病因一致。

本研究中患者从最早开始出现症状到确诊时间的中位数7d，明显低于ISVCT研究［32］的18.3d和Sahraian等［33］报道的16.2d。Masuhr等［11］研究发现，早诊断、早治疗可使CVST患者病死率下降5%～15%。本研究中17例患者整体预后良好(15例患者出院90dmＲS评分为0～2分)，仅1例患者死亡，远低于既往研究［5］中重症CVST死亡率(34.2%)，考虑与早期识别后积极抗凝治疗、抗凝治疗无效时应用血管内治疗术相关。因此，早期识别重症CVST，同时积极给予治疗至关重要。朱炳等［34］也认为早期明确诊断及早给予治疗非常重要。

本研究存在一定的局限性:样本量偏小，不能完全反映重症CVST患者的临床及影像学特点;研究为单中心回顾性研究，可能有一定的偏倚，危险因素及影像学可能会存在遗漏。

综上所述，以癫痫发作、意识障碍起病、同时存在多个静脉窦受累、伴有缺血性卒中或出血性卒中的CVST患者，应警惕重症CVST可能，应早期识别、早期给予标准抗凝治疗、必要时行血管内治疗术，以改善患者预后，降低该病的致残、死亡率。

参考文献:

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基金资助:西安市科技计划项目(22YXYJ0027);

文章来源:张静,葛晗明,张格娟,等.重症脑静脉窦血栓形成患者的临床及影像学特点[J].临床神经病学杂志,2025,38(02):116-121.