首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 脑血管论文 > 大脑中动脉破裂动脉瘤急诊手术治疗策略

大脑中动脉破裂动脉瘤急诊手术治疗策略

2025-08-05 54 上传者：管理员

摘要：目的总结大脑中动脉破裂动脉瘤急诊开颅显微手术夹闭治疗效果。方法回顾性分析2020年8月至2024年4月在上海市浦东新区人民医院神经外科急诊开颅手术夹闭治疗的40例大脑中动脉破裂动脉瘤患者的临床资料，并对结果进行分析总结。结果所有患者术后2周头部CTA提示动脉瘤夹闭完全。出院时格拉斯哥预后量表（GOS）评分4～5分27例，3分7例，2分3例，1分3例。术后随访3～30个月。预后良好率为67.5%(27/40)，病死率为7.5%(3/40)。结论大脑中动脉动脉瘤破裂出血的患者，急诊显微手术夹闭治疗可以获得较满意的疗效。患者术前格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、动脉瘤的形态、是否合并血肿、治疗方案的选择和术者的手术技巧等因素均与患者预后相关。

关键词：
MCA
大脑中动脉
急诊手术夹闭
破裂动脉瘤
颅内动脉瘤
加入收藏

大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)是颅内动脉瘤易发部位之一,发生率占颅内动脉瘤的14%~43%｡MCA动脉瘤破裂常表现为蛛网膜下腔出血｡本文回顾性总结分析上海市浦东新区人民医院2020年8月至2024年4月急诊开颅动脉瘤夹闭手术治疗的40例大脑中动脉动脉瘤破裂伴出血患者的临床资料,并对结果进行分析总结｡

一、资料与方法

1.一般资料:40例患者中男性16例,女性24例;年龄30~78岁,平均53.4岁｡就诊临床表现:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale,GCS)评分13~15分､Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级19例,主要表现为头痛､头晕､恶心､呕吐,意识清楚;GCS评分9~12分､Hunt-Hess分级Ⅲ级4例,主要表现为意识模糊,剧烈头痛,偏瘫;GCS评分3~8分､Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级17例,主要表现为昏迷,生命征不稳定｡此项研究经上海市浦东新区人民医院医学伦理委员会审批[批号(2022)伦审第(K52)号],所有患者均签署知情同意书｡

2.辅助检查:40例患者急诊常规行头部CT平扫､CTA检查｡CT平扫均表现为自发性蛛网膜下腔出血(图1a);Fisher分级2级19例､3级8例､4级13例;13例合并脑内血肿,均为颞叶血肿(大于20mL),其中6例伴有脑室内血肿｡CTA均提示大脑中动脉破裂动脉瘤,其中31例位于M1段,9例位于M2段｡11例术前行DSA检查(图1b)｡

3.治疗方法:全部患者均在发病24h内急诊行开颅大脑中动脉动脉瘤夹闭术,13例同时行血肿清除,6例行侧脑室引流｡发病至手术时间:18例13例6~12h,9例12~24h｡16例行去骨瓣减压,其中3例术后24h术区出血二次行血肿清除和去骨瓣减压,3例术后96h严重脑肿胀二次行去骨瓣减压｡

二、结果

术后2周复查头部CTA示动脉瘤均无残留(图1c)｡患者出院时格拉斯哥预后量表(GlasgowOutcomeScale,GOS)评分:4~5分27例;3分7例;2分3例;1分3例｡预后良好率为67.5%(27/40),病死率为7.5%(3/40)｡术后随访3~30个月,均无复发｡

图1大脑中动脉动脉瘤破裂伴出血患者术前及术后影像

三、讨论

DSA是颅内动脉瘤诊断的金标准[1],本组病例均为急诊破裂动脉瘤,术前CTA已能明确诊断,因此只有11例术前行DSA检查｡相比CTA等检查,DSA对直径<3mm的小动脉瘤以及周围小血管的显影有较高的敏感性[2],三维重建DSA可明确微小动脉瘤､非典型动脉瘤等,减少漏诊率,而且可重建动脉瘤形态､显示瘤颈与邻近血管关系｡

随着神经网络算法的迅速发展和硬件设备对深度学习的支撑,在颅内动脉瘤的筛查､诊断方面,人工智能(artificialintelligence,AI)也取得了一定的进展｡AI对颅内动脉瘤的诊断敏感度更高,尤其提高了放射科医师对颅内动脉瘤的检出｡DAI等[3]研究的模型对位于大脑后动脉､椎动脉和基底动脉的动脉瘤具有100%的敏感度,而对位于大脑前动脉､颈内动脉和大脑中动脉的动脉瘤敏感度也可以达到90%以上｡

颅内动脉瘤目前主要有开颅手术夹闭和血管内栓塞两种治疗方式｡国外大多数神经外科中心更倾向于将开颅手术夹闭作为首选治疗方式[4],主要原因是大脑中动脉瘤的解剖特点,包括位置较表浅､载瘤动脉直径较小､宽颈形态和周围丰富的血管分支[5]等,尤其对于破裂动脉瘤合并局部血肿､广泛蛛网膜下腔出血､急性脑积水等,开颅夹闭手术的同时,可以达到同时清除血肿､释放血性脑脊液的目的,对于合并急性脑积水的,行侧脑室外引流,还可以达到降低颅内压的目的｡开颅夹闭动脉瘤的优点主要表现在:视野范围较大,可在直视下夹闭,保证瘤体周围解剖结构的安全,便于彻底清除血肿,减轻脑血管痉挛,在临床上也有所收获[6],尤其是近些年,神经内镜在开颅动脉瘤夹闭手术中的广泛应用,为动脉瘤开颅手术提供了更为广泛的视角｡主要缺点是:手术创伤较大,术后动脉瘤容易发生并发症,如动脉瘤再破裂､脑血管痉挛等｡由于大脑中动脉血管分支无侧支循环,但存在为脑功能区供血的豆纹动脉,开颅夹闭治疗如造成豆纹动脉损伤,则可出现脑功能损害[7]｡本组病例有3例术后再出血,术中均见脑动脉粥样硬化严重,且合并严重基础疾病,凝血功能差,术后血压波动血管破裂出血相关｡

尽管目前对于颅内动脉瘤开颅手术入路的选择较多,但是标准翼点入路仍是大脑中动脉破裂动脉瘤开颅夹闭手术的经典入路｡一般原则是在确保完整夹闭动脉瘤的同时,尽可能保护载瘤动脉及其穿支动脉的通畅,以减少术后血管闭塞相关并发症｡为较容易暴露动脉瘤,在分离暴露动脉瘤之前,需要打开基底池释放脑脊液,降低颅内压,并近端掌控载瘤动脉,确保近端掌控载瘤动脉是所有动脉瘤手术的基本安全保证｡在分离外侧裂时,其方向和延伸主要取决于动脉瘤是否破裂,对于破裂动脉瘤,外侧裂解剖从近端(垂直)到远端(水平)进行｡充分暴露颈内动脉分叉后,由于在蛛网膜下腔出血时较难识别蛛网膜层,因此需寻找远端血管以识别外侧裂垂直部分,然后再沿着M1段进行外侧裂的解剖｡对于破裂的动脉瘤,则应在外侧裂打开前在动脉瘤顶周围暴露M1,减少因清除血肿时动脉瘤术中破裂,并保证动脉瘤顶充分止血,减少术后再出血几率｡绝大多数情况下,动脉瘤夹必须释放在载瘤动脉血管起点平行的位置,有时为了防止瘤口畸形和保证穿支动脉的血液供应,策略性的保留动脉瘤颈的一小部分也是必要的｡总之,动脉瘤手术夹闭技术的选择,需要综合考虑动脉瘤的位置､形态､大小和方向等情况,术前需充分评估,以提高手术效果,降低术后并发症｡

额外侧入路(lateralsupraorbitalapproach,LSO)是一种改良的翼点入路,优势主要表现在:手术切口小,操作方便,更接近额底,能满足MCA动脉瘤手术基本需要,术中调整显微镜视角,或使用神经内镜,可暴露外侧裂､鞍区､鞍上区､MCA和前交通动脉等,可以满足标准翼点手术入路的要求[8-10]｡需要注意的是,LSO骨窗小,不适合用于具有明显颅内高压症状或脑疝形成的高分级破裂动脉瘤患者,这类危重患者,往往需要行颅骨去骨瓣减压手术｡

近年比较流行的眉弓锁孔入路,更加微创化,且结合整形外科理念,神经内镜的广泛使用,可以做美容切口,且术中视角更加广泛｡该手术入路夹闭大脑中动脉动脉瘤的适应证:大脑中动脉A1段与M1段之和长度

总之,开颅手术治疗MCA动脉瘤其复杂性受到多种因素的影响,包括动脉瘤的位置､大小､形态､瘤颈和瘤体是否有钙化或血栓,动脉瘤与MCA分支的关系,以及豆纹动脉位置(特别是针对M1段动脉瘤)等｡

参考文献:

6张力,王汉东,潘云曦,等.大脑中动脉瘤显微手术夹闭治疗的效果分析[J].中国脑血管病杂志,2019,16(2):66-71.

7李壮,张海波,李文琦,等.大脑中动脉瘤夹闭术后症状性脑梗死的原因分析[J].实用临床医药杂志,2022,26(11):58-61,66.

10张柏林,蒋秋华,张震宇,等.锁孔手术入路结合术中辅助技术治疗大脑中动脉瘤的临床研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(98):223-224.

基金资助:上海市浦东新区卫生健康委员会卫生计生科研项目(PW2022A-33);上海市浦东新区人民医院领航计划人才培养项目(PRYLH202301);

文章来源:郭春雨,张义松,郑平,等.大脑中动脉破裂动脉瘤急诊手术治疗策略[J].中华神经外科疾病研究杂志,2025,19(04):130-132.