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双侧颈动脉狭窄或闭塞性病变的侧支循环途径

2020-11-09 329 上传者：管理员

摘要：目的：探讨双侧颈动脉狭窄/闭塞性病变患者的侧支循环代偿途径。方法：选择双侧颈动脉狭窄/闭塞性病变患者10例,收集患者临床、影像及血流动力学资料,评估双侧颈动脉发生狭窄/闭塞性病变后启动的侧支循环及具体代偿途径。结果：双侧颈内动脉闭塞3例(30.0%)、一侧(左侧)颈总动脉(CCA)闭塞合并对侧颈内动脉重度狭窄1例(10.0%)、一侧颈内动脉闭塞合并对侧颈内动脉重度狭窄5例(50.0%)、双侧CCA重度狭窄合并一侧(左侧)颈内动脉重度狭窄1例(10.0%)。启动的侧支循环代偿途径:前交通动脉侧支7例、后交通动脉侧支2例、眼动脉侧支3例、软脑膜吻合侧支6例、胼周动脉吻合侧支1例、颈外动脉-枕动脉-硬脑膜动脉-大脑中动脉软脑膜吻合侧支1例、颈内动脉-脉络膜前动脉-新生烟雾血管1例、颈内动脉窃血1例,共8种代偿途径。结论双侧颈动脉狭窄/闭塞性病变患者因病变情况不同可启动包含一、二、三级侧支循环的不同代偿途径。

关键词：
侧支循环
动脉粥样硬化
卒中
颈动脉狭窄
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侧支循环通过不同的代偿途径间接供应狭窄/闭塞脑动脉供血区,以维持缺血区域足够的氧和细胞功能,在决定缺血性脑卒中患者神经功能缺损程度和治疗预后中起着关键作用[1]。症状性颈动脉狭窄患者发生缺血性脑卒中的风险较高,且脑卒中的1年复发风险为5%～6%[2]。对于脑血流动力学受损和侧支代偿不足的患者,复发风险提高到每年9%～18%[2]。双侧颈动脉狭窄/闭塞性病变虽不常见,但在增加临床诊断分析难度的同时,如果缺乏有效的侧支循环代偿,势必由于双侧颈动脉病变导致双侧前循环缺血而致残,甚至致死。鉴于脑动脉动脉粥样硬化的病理过程,双侧颈动脉同时发生狭窄/闭塞性病变一般病程较长,为侧支循环的启动提供了时间。本研究通过回顾性分析双侧颈动脉狭窄/闭塞性病变患者的临床、影像及血流动力学资料,探讨相关的侧支循环及具体代偿途径。

1、资料与方法

1.1研究对象

选择2018年6月～2020年3月火箭军特色医学中心和齐齐哈尔医学院附属第二医院脑血管狭窄诊断与介入治疗中心诊治,并通过经颅多普勒超声(TCD)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)检查证实存在双侧颈动脉狭窄/闭塞性病变患者10例,其中男性8例,女性2例,年龄62～74(67.4±3.7)岁。入选标准:符合北美症状性颈动脉内膜切除试验颈动脉重度狭窄或闭塞的判定标准,同时累及双侧颈动脉,包括颈总动脉(CCA)和颈内动脉,可合并其他动脉狭窄或闭塞。

1.2方法

收集患者临床、影像及血流动力学资料。由3名医师组成病变评估小组,采用盲法阅片,结合TCD、MRA、CTA和DSA评估侧支循环途径。TCD主要通过血流速度、血流方向、血流频谱等血流动力学改变评估侧支循环。影像学检查可以通过血管成像显示侧支循环[3]。

侧支循环定义:脑供血动脉发生严重狭窄或闭塞时,导致脑血流动力学障碍,病变血管内的血液压力降低或丧失,血管性侧支通路和吻合血管开放增粗,血流由邻近的正常血管通过开放的侧支通路灌注到病变血管供血区,从而使缺血组织得到不同程度的代偿,这种通过侧支的血液循环称侧支循环。颈内动脉窃血定义:CCA闭塞时,病变远端颈内动脉压力低于同侧颈外动脉内压力时,可将病变侧颈外动脉血液(逆向)窃至颈内动脉[3]。

2、结果

2.1双侧颈动脉病变情况

双侧颈内动脉闭塞3例(30.0%)、一侧(左侧)CCA闭塞合并对侧颈内动脉重度狭窄1例(10.0%)、一侧颈内动脉闭塞合并对侧颈内动脉重度狭窄5例(50.0%)、双侧CCA重度狭窄合并一侧(左侧)颈内动脉重度狭窄1例(10.0%,表1)。

表110例双侧颈动脉狭窄/闭塞性病变患者病变情况及侧支循环途径

2.2侧支循环代偿途径

代偿途径共8种:前交通动脉侧支7例、后交通动脉侧支2例、眼动脉侧支3例、软脑膜吻合侧支6例、胼周动脉吻合侧支1例、颈外动脉-枕动脉-硬脑膜动脉-大脑中动脉软脑膜吻合侧支1例、颈内动脉-脉络膜前动脉-新生烟雾血管1例、颈内动脉窃血1例(表1,图1～19)。

图1右侧颈内动脉闭塞（箭头所示）

图2左侧颈内动脉C1段重度狭窄（箭头所示）

图3右侧眼动脉侧支（箭头所示）

图4右侧眼动脉频谱

图5右侧颈内动脉C7段闭塞(箭头所示)

图6左侧颈内动脉C7段闭塞(箭头所示)

图7左侧大脑后动脉-左侧大脑中动脉软脑膜吻合侧支(箭头所示)

图8右侧大脑后动脉-软脑膜及肝胝体压部动脉-拼周动脉-右侧大脑前动脉侧支（(箭头所示)

图9右侧颈内动脉闭塞合并左侧颈内动脉C1段重度狭窄(箭头所示)

图10右侧颈外动脉-枕动脉-硬脑膜动脉-右侧大脑中动脉软脑膜吻合侧支

图11左侧颈内动脉闭塞台并右侧颈内动脉C7段重度狭窄(箭头所示)

图12前交通动脉侧支(白色箭头所示)、左侧大脑后动脉-左侧大脑中动脉软脑膜吻合侧支(黑色箭头所示)

图13左侧颈内动脉-左侧脉络膜前动脉-新生烟雾血管（箭头所示）

图14左侧CCA闭塞合并右侧颈内动脉C1段重度狭窄（箭头所示）

图15前交通动脉侧支（箭头所示）

图16左侧颈内动脉窃血：左侧甲状颈干-左侧枕动脉-左侧颈外动脉-左侧颈内动脉（箭头所示）

图17双侧CCA重度狭窄合并左侧颈内动脉C1段重度狭窄（箭头所示）

图18左侧后交通动脉侧支（箭头所示）

图19左侧后交通动脉侧支循环（箭头所示）

3、讨论

颈动脉狭窄是诱发缺血性脑卒中的主要原因之一。颈动脉狭窄亦是脑卒中复发的危险因素,其狭窄程度与复发率呈正相关[4]。颈动脉狭窄程度越重,形成血栓的危险性就越高,可导致严重的神经功能缺损症状而致残致死。颈动脉狭窄性病变中以单侧多见,双侧颈动脉狭窄相对少见。在颈动脉血管重建的患者中,双侧颈动脉中重度狭窄的发生率为8.1%～39%[5]。双侧颈动脉狭窄患者的脑血流及灌注方式不同于单侧狭窄的患者,发生双侧病变后脑血管自动调节功能严重受损[6]。本研究双侧颈动脉重度狭窄/闭塞性病变中,以“一侧颈内动脉闭塞合并对侧颈内动脉重度狭窄”最为多见,占入组病例的50%,提示颈内动脉可能较CCA和颈外动脉更容易出现双侧重度狭窄/闭塞性病变。

脑动脉狭窄多由动脉粥样硬化导致,双侧颈动脉同时发生狭窄/闭塞性病变的过程通常较缓慢,为侧支循环建立提供了有效的时间。本研究入组10例患者中,启动侧支途径最多的是前交通动脉7例(70%),双侧颈动脉重度狭窄/闭塞性时,由于血流动力学的原因,血流由狭窄相对轻的一侧颈动脉通过前交通动脉灌注到颈动脉狭窄较重或闭塞的一侧,从而达到对缺血区的血流代偿。Willis环又称脑底动脉环,可通过前交通动脉将左右前循环联系起来,通过后交通动脉沟通前后循环,构成颅内最重要的侧支循环代偿。普通人群中具有完整Willis环结构者仅占42%～52%[7]。本研究10例患者中仅有2例启动了后交通动脉侧支,可见有无发育完整的Willis环对双侧颈动脉重度狭窄/闭塞性病变的侧支代偿尤为重要[8]。

目前,普遍将脑动脉侧支循环根据代偿层次分为三级侧支,一级侧支循环是指构成Willis环的前后交通动脉,也叫初级侧支循环;二级侧支循环主要为眼动脉、软脑膜吻合侧支及其他颅内外动脉分支吻合等;三级侧支为新生血管。本研究中启动侧支途径最多的是前交通动脉,与既往研究脑动脉重度狭窄或闭塞时一级侧支循环是最快速和最主要的侧支循环代偿途径的结论相符[9]。本研究中双侧颈动脉重度狭窄/闭塞性病变启动的二级侧支有软脑膜吻合侧支、眼动脉侧支、颈内动脉窃血、胼周动脉吻合侧支、颈外动脉-枕动脉-硬脑膜动脉-大脑中动脉软脑膜吻合侧支。其中软脑膜吻合侧支最多见(60%),且均为大脑后动脉到大脑中动脉软脑膜吻合侧支。大脑后动脉与大脑中动脉皮质支间的吻合血管大概有4～5支,当双侧颈动脉重度狭窄/闭塞性病变,且后循环无血流动力学不足时,由于血流动力学原因,大脑后动脉可通过颞下动脉、距状沟动脉、顶枕动脉等与大脑中动脉相应皮质支血管吻合,达到后循环向前循环代偿的作用[3]。本研究中三级侧支代偿有颈内动脉-脉络膜前动脉-新生烟雾血管1例,新生血管的形成往往见于慢性进展性闭塞过程中,虽然新生血管管径细小,但也起到一定的代偿补充作用,尤其对于烟雾病患者[10]。

脑动脉狭窄或闭塞患者是否出现临床症状、神经功能缺损的严重程度,不仅与动脉狭窄程度、斑块的稳定性有关,还与是否能够建立有效的侧支循环密切相关[11]。本研究回顾性分析双侧颈动脉狭窄/闭塞性病变患者临床资料,探讨了其复杂多样的三级侧支循环途径,可为临床医师更好的分析复杂缺血性脑血管病例提供科学有效的诊断依据。

参考文献：

[3]王佳楠,侯备,张雄伟,等.颈内动脉窃血的血流动力学及影像学研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(11):1133-1136.

车飞,侯备,付金霞,王楠楠,黄艾华,王佳楠.双侧颈动脉狭窄或闭塞性病变的侧支循环途径[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(11):1140-1143.