脑卒中是全球成人致残的主要原因，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点[1-2]。约2/3的脑卒中幸存者遗留着不同程度的神经功能障碍[3],使患者发生焦虑、抑郁等负性情绪的风险增加。研究表明[4],负性情绪可能导致患者的功能预后、康复效果变差，降低社会参与度和生活质量，甚至增加死亡率，因此加强患者的心理干预尤为重要。聚焦解决模式(Solution-Focused Brief Therapy, SFBT)是基于积极心理学发展而来的一种新的心理干预模式，通过积极挖掘自身优势和长处，从而激发个体潜在的能力[5],其干预方法分为五个步骤：描述问题、构建可行性目标、探索和解决问题、给予反馈、评价进步[6]。其优势在于注重医护患间的双向沟通合作，充分尊重患者，从患者自身的能力出发，调动其主观能动性，改善患者负性情绪，促进疾病康复。但目前尚缺乏聚焦解决模式对脑卒中患者影响的循证医学证据支持，故本研究采用Meta分析评估该模式对脑卒中患者的负性情绪及康复效果的影响，为临床心理护理提供循证依据。

一、资料与方法

1.文献纳入标准与排除标准：

纳入标准：(1)研究类型：随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)。(2)研究对象：患者经临床诊断标准及CT或MRI证实，不限制卒中类型、病程和部位等。(3)干预措施：对照组采用常规康复护理或其他护理模式；试验组采用聚焦解决模式或在对照组的基础上联合聚焦解决模式，其具体干预方法如下：①通过评估患者的现状以及期望，告知患者现存或可能存在的问题，并针对问题提供可行的解决方案；②辅助其制定可行性的短期目标；③与患者分享以往的成功案例，鼓励患者以积极的心态面对疾病；④总结患者的优势和身体机能变化，及时调整目标和方案，提高患者的治疗积极性，鼓励患者朝着预定的目标努力；⑤对患者的进步给予肯定。(4)结局指标：负性情绪以及康复效果。负性情绪的评定包括焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)以及汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD);康复效果的评定包括神经功能缺损情况以及日常生活自理能力，采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)以及Barthel量表(Barthel Index, BI)。排除标准：重复发表；无法获取全文或数据不全；研究设计不合理；无有效结局指标；相应统计指标量无法转化。

2.文献检索策略：

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库等，检索时间为建库至2023年12月18日，使用自由词和主题词进行检索。中文检索词包括卒中、中风、脑血管意外、聚焦解决模式、焦点解决模式、聚焦护理、焦点护理等。英文检索词包括stroke、cerebrovascular disorders、apoplexy、psychotherapy brief、solution-focused brief therapy、solution-focused nursing等。具体的检索策略以PubMed数据库为例，如图1。(1)文献筛选与资料提取：两位研究员根据文献纳入和排除标准独立进行文献检索和筛选。首先使用NoteExpress 3.2删除重复文献，其次查阅标题和摘要初筛，阅读相关研究的全文。若出现分歧，将咨询第3位研究员的意见。资料提取内容：①研究特征(第一作者和发表年份);②研究对象特征(脑卒中类型、病程和样本量);③记录干预措施、时间和结局(结局指标和结局指标测量时间)。(2)纳入研究的偏倚风险评估：两名研究员使用Review Manager 5.3根据Cochrane偏倚风险评估工具评估纳入的RCTs的质量[7]。从以下几个方面进行评价：①随机序列生成；②分配隐蔽；③对研究对象及干预者实施盲法；④结局评估者的盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。对于每个方面，本研究将评价结果分为“低风险”、“不明确风险”或“高风险”。存在差异的文献通过与第三位研究员的讨论达成共识。

3.统计学处理：

应用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。鉴于本研究均为连续性资料，若纳入的临床研究采用同一评价量表，则效应量为均数差(Mean Difference, MD);若采用不同评价量表，则效应量为标准化均数差(Standardized Mean Difference, SMD)。用I2检验对各纳入研究结果进行异质性分析，若P>0.10和I2≤50%,选择固定效应模型分析；若P≤0.10和I2>50%,提示存在统计学异质性，选择随机效应模型。此外，对有统计学异质性的研究根据结局指标评定时间进行亚组分析或敏感性分析，或只行描述性分析。结局指标纳入研究≥10篇，制作漏斗图反映是否存在发表偏倚。

二、结果

1.文献筛选流程及结果：

初步检索获得文献1566篇最终纳入研究19篇[8-26],共2175例患者，均为RCT,资料献筛选流程及结果如图2。

图1Pubmed检索式

2.纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果：

本研究纳入的19项研究[8-26]质量一般。6项研究[9,11,14,17-18,20-22,25]使用随机数表法进行随机分组，偏倚风险较低；1项研究[26]使用抽签法进行随机分组，存在选择偏倚；2项研究[16,23]按入院就诊单双号分组，存在选择偏倚；1项研究[15]按入院先后顺序分组，存在选择偏倚；1项研究[10]按入院日期单双号分组，存在选择偏倚；其余研究[8,12-13,19,24]未提及使用何种方法进行随机分组，偏倚风险不清楚；所有纳入研究[8-26]均未描述分配隐藏方案，偏倚风险不清楚；所有纳入研究[8-26]均未描述盲法的实施，偏倚风险不清楚；所有纳入研究[8-26]结果数据完整，偏倚风险较低；所有纳入研究[8-26]均未发现选择性报告的情况，偏倚风险较低；所有研究[8-26]均未发现存在其他偏倚风险。纳入研究的文献方法学质量评估结果如图3、图4。纳入研究的基本特征见表1。

图2文献筛选流程图

注：所检索的数据库及检出文献数量具体如下：PubMed(n=16)、Cochrane Library(n=309)、Web of Science(n=901)、中国生物医学文献数据库(n=84)、知网(n=82)、万方(n=104)、维普(n=70)。

图3偏倚风险评估图

3.Meta分析结果：

(1)聚焦解决模式对脑卒中患者焦虑的影响：共有8项RCT[11,14-18,20-21]对脑卒中患者的焦虑程度进行评价，包含869例患者，其中7项[11,14-18,20-21]研究采用SAS量表，1项[18]研究采用HAMA量表。各研究间存在较大异质性(P<0.001,I2=92%),故采用随机效应模型。结果显示，试验组焦虑评分低于对照组，差异具有统计学意义[SMD=-1.34,95% CI(-1.87,-0.82),P<0.001]。如图5。根据干预时间行亚组分析，其中5项研究[14,16-18,20]报道了干预时间为4周的结果，亚组分析结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=-0.91,95% CI(-1.29,-0.52),P<0.001];4项研究[11,14-15,21]报道了干预时间为12周的结果，亚组分析结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=-1.70,95% CI(-2.63,-0.78),P=0.0003]。(2)聚焦解决模式对脑卒中患者抑郁的影响：共有11项RCT[8-9,11-12,14-18,20-21]对脑卒中患者的抑郁程度进行评价，包含1268例患者，其中7项T[11,14-17,20-21]研究采用SDS量表，4项[8-9,12,18]研究采用HAMD量表。各研究间存在较大异质性(P<0.001,I2=85%),故采用随机效应模型。结果显示，试验组抑郁评分低于对照组，差异具有统计学意义[SMD=-1.20,95% CI(-1.52,-0.88),P<0.001]。如图6。根据干预时间行亚组分析，其中7项研究[9,12,14,16-18,20]报道了干预时间为4周的结果，亚组分析结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=-0.93,95% CI(-1.30,-0.56),P<0.001];5项研究[9,11,14-15,21]报道了干预时间为12周的结果，亚组分析结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=-1.47,95% CI(-2.03,-0.91),P<0.001]。(3)聚焦解决模式对脑卒中患者神经功能缺损的影响：共有5项RCT[12,23-26]对脑卒中患者的神经功能缺损进行评价，包含574例患者，均采用NIHSS量表，各研究间存在较大异质性(P<0.001,I2=97%),故采用随机效应模型。结果显示，试验组神经功能缺损评分低于对照组，差异具有统计学意义[SMD=-2.54,95% CI(-3.80,-1.28),P<0.001]。如图7。根据干预时间行亚组分析，其中3项研究[12,24-25]报道了干预时间为8周的结果，亚组分析结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=-1.65,95%CI(-2.90,-0.41),P=0.009];2项研究[23,26]报道了干预时间为12周的结果，亚组分析结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=-3.91,95%CI(-4.93,-2.90),P<0.001]。(4)聚焦解决模式对脑卒中患者日常生活自理能力的影响：共有10项RCT[8,10,13,18-19,21-22,24-26]对脑卒中患者的日常生活自理能力进行评价，包含1130例患者，均采用BI量表，各研究间存在较大异质性(P<0.001,I2=95%),故采用随机效应模型。结果显示，试验组日常生活自理能力评分高于对照组，差异具有统计学意义[SMD=1.56,95%CI(0.98,2.15),P<0.001]。如图8。根据干预时间行亚组分析，其中4项研究[10,13,18,22]报道了干预时间为4周的结果，亚组分析结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=0.90,95%CI(0.46,1.34),P<0.001];6项研究[10,13,19,22,24-25]报道了干预时间为8周的结果，亚组分析结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=1.69,95%CI(0.77,12.62),P=0.0003];2项研究[21,26]报道了干预时间为12周的结果，亚组分析结果显示，两组差异有统计学意义[SMD=1.90,95%CI(1.38,2.42),P<0.001]。(5)敏感性分析：因结局指标纳入文献间存在统计学异质性(P≤0.10和I2>50%)故进行敏感性分析，结果表明，逐一剔除文献后，对效应量影响不大，Meta分析结果无反转，分析结果较为稳定。(6)发表偏倚风险评估：绘制漏斗图评估聚焦解决模式对脑卒中患者抑郁程度(纳入11篇文献)影响的发表偏倚，结果显示聚焦解决模式对脑卒中患者抑郁程度影响的漏斗图不对称(如图9),存在发表偏倚风险。

图4偏倚风险汇总图

表1纳入文献的基本特征(n=19)

图5聚焦解决模式对脑卒中患者焦虑程度影响的Meta分析

图6聚焦解决模式对脑卒中患者抑郁程度影响的Meta分析

图7聚焦解决模式对脑卒中患者神经功能缺损影响的Meta分析

图8聚焦解决模式对脑卒中患者日常生活自理能力影响的Meta分析

图9聚焦解决模式对脑卒中患者抑郁程度影响的发表偏倚风险评估

三、讨论

聚焦解决模式可以有效改善脑卒中患者的焦虑、抑郁情绪：脑卒中是近年来我国高度致残的疾病之一[27],能够导致神经和身体功能障碍，对患者的工作和生活造成极大的干扰，使患者产生负面情绪，从而影响康复训练和肢体功能的恢复[28]。研究显示，脑卒中后发生焦虑、抑郁会导致患者残疾程度增加、生活质量降低以及死亡率增加[29]。许多研究者已证实心理干预可以有效缓解患者的负性情绪，增强患者自身的内在动力，促进功能康复[30-32]。聚焦解决模式是一种源于积极心理学背景的临床心理干预模式，也是一种针对性护理方案，通过关注重点从患者的不良心理及情绪到患者自身的转移，引导其进行主动思考，探求自身存在的问题，并努力为解决问题寻找策略，最终帮助患者调节情绪[20]。该模式的核心内容是将干预关注点聚焦于患者的积极方面，建立解决方案，发挥个体/团体的力量、优势和能力，改善患者的心理状态，减少负性情绪，使之积极配合后续康复。李永男等[33]的研究表明，在康复过程中采用聚焦解决模式干预可以有效地缓解脑卒中患者的负性情绪，与本研究结果相符。

聚焦解决模式可以改善脑卒中患者的神经功能缺损，提升患者的日常生活自理能力：有研究表明，脑卒中患者的负性情绪、神经功能缺损以及日常生活自理能力是相辅相成、相互影响的[34-36]。聚焦解决模式通过调动患者的主观能动性，强调将患者的问题集中在积极方面，帮助其发现、解决问题，缓解患者的负面情绪，增强患者的治疗信心。且脑卒中患者所需的康复时间较长，护理人员根据患者的自身情况提出合理的措施，并且在实施过程中不断进行反馈、改进和评价，可明显提高患者康复的依从性和积极性，使患者能坚持长期锻炼，从而达到提高患者日常生活自理能力的目的，使患者的神经功能缺损状况得到改善。

聚焦解决模式干预方案构建的启示：Meta分析结果显示聚焦解决模式干预4周、8周、12周均可改善脑卒中患者的焦虑、抑郁程度、日常生活自理能力，干预8周、12周可改善患者的神经功能缺损情况，但聚焦解决模式干预12周对患者的焦虑、抑郁程度、神经功能缺损以及日常生活自理能力的改善效果更好。Meta分析结果稳定，与万其容等[12]、冯艳平[14]、朱金扬[22]研究结果一致。提示我们未来在制定干预方案的时候选择干预时间12周较为合适。分析原因可能是焦虑、抑郁程度的改善是患者因脑卒中产生一系列功能问题所带来的持续累积的心理问题，改善这些问题需要达到一定的干预时间，亦可能因聚焦解决模式需要一个长期持续性的干预过程，才会显示出积极效果。针对抑郁情绪干预时间为3周、8周、6个月及12个月的研究各1篇，针对日常生活自理能力干预时间为3周的研究为1篇，针对神经功能缺损干预时间为4周的研究为1篇，故采用描述性分析。崔金虹等[8]研究结果显示，聚焦解决模式干预3周后可以改善脑卒中患者的抑郁程度，提高其日常生活自理能力，且疗效于常规护理(P<0.05);万其容等[12]研究结果显示，聚焦解决模式干预8周后可以改善脑卒中患者的抑郁程度，干预4周后可以改善脑卒中患者的神经功能缺损情况，且疗效于常规护理(P<0.05);段笑那等[9]研究结果显示，聚焦解决模式干预6个月和12个月可以改善脑卒中患者的抑郁程度，且疗效于常规护理(P<0.05)。

本研究经敏感性分析后虽Meta分析的结果未发生质的改变，结果相对稳定，但各研究间仍存在较大的异质性和局限性：(1)纳入的研究存在方法学上的局限性，个别研究的随机序列生成存在选择偏倚，部分研究未提及用何种方法进行随机序列生成，纳入的研究均未交代分配隐藏及盲法，这可能会导致研究结论的偏倚；(2)大多数临床试验没有进行正式的试验前样本量计算，并且大多数纳入的试验样本量相对较小；(3)纳入文献对聚焦解决模式的干预频率、干预方案存在差异；(4)纳入文献数量有限，只对干预时间进行亚组分析，未对其他异质性来源进行亚组分析；(5)纳入研究的结局指标的测量工具不统一，缺乏客观指标；(6)因语言限制，仅纳入公开发表的中、英文文献，有潜在文献发表偏倚的可能。

目前我国聚焦解决模式正处于起步阶段，因此建议结合国情开展标准化的脑卒中患者聚焦解决模式。此外，今后的研究应严谨科研设计，确保随机分配隐藏以及盲法的实施，正确计算并扩大样本量，完善结局评价指标，制定疗效评价标准，亦可以通过定性和定量相结合分析的方法对干预的有效性进行共同评价，以探讨聚焦解决模式对脑卒中患者的最佳疗效及干预方案。

综上所述，当前证据表明，聚焦解决模式可以缓解脑卒中患者焦虑、抑郁情绪，改善患者的神经功能缺损状况，提高患者的日常生活自理能力，对临床心理护理具有推荐意义。由于本系统评价所纳入研究的质量一般、样本量较小，故需要通过更多大样本、设计严谨的多中心随机对照试验进一步验证该循证依据的可靠性。

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基金资助:福建省自然科学基金(2023J01874);

文章来源:林颖欣,李壮苗,黄惠香,等.聚焦解决模式对脑卒中患者负性情绪及康复效果的Meta分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2024,45(15):1490-1496.