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不同分娩方式对剖宫产后再次妊娠产妇的影响

2021-07-05 108 上传者：管理员

摘要：目的：探讨不同分娩方式对剖宫产后再次妊娠产妇妊娠结局的影响。方法：选择2018年1月-2019年5月该院的153例剖宫产后再次妊娠产妇的临床资料进行回顾性分析。根据分娩方式不同,将所有产妇分为观察组72例和对照组81例。观察组采用阴道分娩,对照组采用剖宫产分娩。比较两组产妇的出血量、次母乳喂养时间、住院时间、住院费用、产妇结局、产妇羊水污染情况、新生儿Apgar评分及新生儿结局。结果：观察组产妇术中出血量、首次母乳喂养时间、住院时间及住院费用均明显少于对照组产妇[（88.29±13.64）ml、（1.22±0.25）d、（3.21±1.04）d、（4235.28±341.46）元vs.（172.58±20.74）ml、（2.14±0.70）d、（8.66±2.53）d、（5317.15±682.37）元],差异有统计学意义（P<0.05）。观察组产妇产褥感染、产后发热、恶露过长、产后出血及子宫下段切口愈合不良的发生率均明显低于对照组产妇（P<0.05）;两组产妇子宫切除发生率相比（1.39%vs.4.94%）,差异无统计学意义（P>0.05）。观察组产妇产后羊水污染发生率均明显低于对照组（P<0.05）。观察组新生儿1minApgar评分、5minApgar评分与对照组比较,差异无统计学意义[（8.91±0.43）分、（9.23±0.27）分、（8.87±0.46）分、（9.20±0.31）分,P>0.05]。观察组新生儿感染、湿肺及肺不张发生率明显低于对照组新生儿（P<0.05）;两组新生儿窒息、肺炎及颅内出血相比,差异无统计学意义（P>0.05）。结论：剖宫产再次妊娠产妇在符合阴道试产指征情况下建议选择阴道分娩,既能降低剖宫产率,减少手术所致损伤,又有利于减少产妇和新生儿并发症,获得良好的妊娠结局。

关键词：
再次妊娠
分娩方式
剖宫产
瘢痕子宫
阴道分娩
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近年来，我国剖宫产技术日益成熟，手术安全性大幅提高，越来越多的孕妇选择剖宫产分娩。据相关数据[1]显示，我国剖宫产率呈逐年递增趋势。随着我国二胎政策的开放，每年再生育人数增加，其中有剖宫产史的产妇约占50%[2]。剖宫后再次妊娠孕妇选择何种分娩方式再次成为广大产科医师的关注焦点。剖宫产后再次妊娠的孕妇考虑到分娩安全性、分娩疼痛、产后并发症等多选择再次剖宫产[3]。但近年研究[4]提出，剖宫产后再次妊娠孕妇在符合自然分娩指征条件下选择阴道分娩具有较好的安全性。本研究旨在探讨不同分娩方式对剖宫产后再次妊娠产妇妊娠结局的影响。

1、资料与方法

1.1资料来源

选择2018年1月-2019年5月本院产科接收的153例剖宫产后再次妊娠孕妇的临床资料进行回顾性分析。纳入标准:(1)前次妊娠选择剖宫产分娩;(2)前次剖宫产史术式是子宫下段剖宫产;(3)临床资料保存完整;(4)本研究经医院伦理委员会批准，并征得患者同意。153例产妇中，选择阴道试产产妇共93例，其中21例转剖宫产，阴道试产成功率为77.42%。阴道分娩72例(47.06%)，再次剖宫产81例(52.94%)。根据分娩方式，将所有产妇分为观察组和对照组。观察组产妇年龄为23～36岁，平均年龄(26.47±5.17)岁;孕周36～42周，平均孕周(39.25±0.79)周;体质量46～68kg，平均体质量(57.21±3.42)kg;距离前次妊娠时间1～7年，平均(3.94±1.15)年。对照组产妇年龄为22～35岁，平均年龄(26.18±5.34)岁;孕周36～41周，平均孕周(39.08±0.81)周;体质量45～69kg，平均体质量(56.49±3.87)kg;距离前次妊娠时间1～6年，平均(3.21±1.13)年。两组患者年龄、孕周、体质量，距离前次妊娠时间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

孕妇入院后对其妊娠情况进行评估，包括血尿常规、肝肾功能、凝血系列、电解质、孕期合并症及胎儿状况等，告知产妇和家属阴道分娩和再次剖宫产的利弊，由产妇和家属自主选择分娩方式。阴道试产指征包括[5]:(1)前次分娩选择剖宫产原因为非产道原因;(2)前次分娩无严重产科合并症和并发症;(3)前次分娩为子宫下段横切口剖宫产，手术期间切口未出现延长或撕裂，术后未出现出血、产褥感染并发症;(4)此次妊娠子宫下段瘢痕厚度不小于35mm;(5)距离前次分娩时间不少于2年;(6)产妇骨盆内外和胎儿胎位正常，无严重产科合并症、并发症，具备阴道分娩条件;(7)医院具备抢救条件，孕妇了解阴道试产和再次剖宫产利弊，自愿选择阴道试产。观察组产妇为阴道分娩，具体为:综合评估产妇情况符合阴道试产条件。根据孕妇宫缩判断生产时机，进入产房后分护理人员密切观察产妇、胎儿的生命体征变化，及时给予鼓励、镇痛，必要时可采用产钳助产。对照组产妇为再次剖宫产，具体为:硬要联合麻醉后开始手术，待婴儿出生后剥离胎盘，清点所用手术器械，关闭腹腔，缝合切口。观察指标为:(1)两组产妇的出血量、次母乳喂养时间、住院时间及住院费用。(2)比较两组产妇的妊娠结局，包括产褥感染、产后发热、恶露过长、产后出血、子宫切除及子宫下段切口愈合不良。(3)观察两组产妇羊水污染情况。羊水污染分为3个等级:Ⅰ级为新生儿脐带受压或出现慢性缺氧，但对各项代谢机制无影响;Ⅱ级为新生儿发生急性缺氧，虽为影响各项代谢机制，但无法自主完成粪便等杂物清理;Ⅲ级新生儿发生严重缺氧，丧失各项代谢机制[6]。(4)观察两组新生入的1min、5minApgar评分，包括新生儿出生后的皮肤颜色、呼吸、心理、肌张力、运动反射5项体征，8～10分代表正常，4～7分代表轻度窒息，0～3分代表重度窒息[7]。(5)比较两组新生儿的妊娠结局，包括窒息、感染、肺炎、湿肺、肺不张及颅内出血。

1.3统计学分析

用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料采用表示，比较采用t检验;计数资料采用[例(%)]表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组产妇术中出血量、首次母乳喂养时间、住院时间及住院费用比较

观察组产妇术中出血量、首次母乳喂养时间、住院时间及住院费用均少于对照组产妇(P<0.05)。见表1。

表1两组产妇术中出血量、首次母乳喂养时间、住院时间及住院费用比较

2.2两组产妇分娩结局比较

观察组产妇产褥感染、产后发热、恶露过长、产后出血及子宫下段切口愈合不良发生率均明显低于对照组产妇(P<0.05);两组产妇子宫切除发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组产妇分娩结局比较[例(%)]

2.3两组产妇产后羊水污染情况比较

观察组产妇产后羊水污染发生率明显低于对照组产妇(χ2=6.760,P=0.009)。见表3。

表3两组产妇产后羊水污染情况比较[例(%)]

2.4两组新生儿Apgar评分比较

观察组新生儿1minApgar评分、5minApgar评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4两组新生儿Apgar评分比较

2.5两组新生儿结局比较

观察组新生儿感染、湿肺及肺不张发生率均明显低于对照组新生儿，差异有统计学意义(P<0.05);两组新生儿窒息、肺炎及颅内出血比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5两组新生儿结局比较[例(%)]

3、讨论

随着剖宫产手术和麻醉技术的日益成熟，剖宫产手术的安全性得到大幅提升，我国妇女选择剖宫产分娩的比例大幅提升。据统计，我国剖宫产率居于世界首位，部分地区高达80%[8]。不可否认，剖宫产在减少分娩疼痛、防止产道损伤方面具有明显优势，但其也会给产妇和胎儿带来一定的近、远期并发症，尤其是二次妊娠的问题[9,10]。由于剖宫产后子宫会遗留瘢痕，若再次妊娠时瘢痕强度不够，加上子宫瘢痕厚度和子宫内压无法准确测定，自然分娩会面临子宫破裂的风险，危及母婴生命安全，因此多数产科医师认为剖宫产后瘢痕子宫不宜选择阴道分娩。但随着研究的深入，国内外剖宫产后阴道试产成功率相关的报道越来越多，“一次剖宫产，永远剖宫产”的论断被打破[11,12]。

剖宫产后再次妊娠孕妇分娩方式的选择受到多方面的影响，包括医患双方对风险的承受能力、家庭经济基础及产科医师对再次剖宫产的倾向等[13]。由于过去对子宫破裂问题的过度强调，导致大多数医师现仍将瘢痕子宫作为剖宫产指征之一。有研究[13,14,15]显示，过度害怕子宫破裂是没有必要的。本次研究中，阴道试产成功率为77.42%，与孙东霞等[16]研究报道基本一致。剖宫产后再次妊娠最为严重的并发症为子宫破裂，但其发生概率较小，且能通过及时手术挽救不良结局[17]。然而，剖宫产手术本身也会给孕妇带来较大的应激反应，且容易出现感染、出血等并发症，产妇产后恢复速度较慢。而选择阴道分娩则具有以下优势:(1)可避免重复剖宫产所致的脏器粘连等问题;(2)减少母婴并发症;(3)产妇术后恢复快，可减少经济压力;(4)对降低剖宫产率起到重要作用。总体而言，剖宫产后再次妊娠选择阴道分娩利大于弊，可达到剖宫产分娩效果，母婴安全性高。本研究中，采用自然分娩的产妇术中出血量、产后首次哺乳时间、住院时间及住院费用均少于再次剖宫产的产妇，体现了自然分娩在减少产妇创伤，促进产妇术后康复方面的优势，也有利于减轻家庭的经济负担。

从剖宫产后再次妊娠产妇选择不同分娩方式的妊娠结局比较可知:采用阴道分娩的产妇产褥感染、产后发热、恶露过长、产后出血及子宫下段切口愈合不良的发生率低于再次剖宫产的产妇，且采用自然分娩的产妇羊水污染发生率低于再次剖宫产的产妇。由此提示，剖宫产后再次妊娠选择剖宫产并非绝对安全的分娩方式，产后出血、感染等并发症风险反而更高。相比而言，阴道自然分娩更具优势。采用阴道分娩和剖宫产分娩的新生儿1minApgar评分、5minApgar评分差异无统计学意义，但采用阴道分娩的新生儿感染、湿肺及肺不张的发生率低于采用剖宫产分娩的新生儿，因为阴道分娩过程中，胎儿经过阴道挤压，可减少呼吸、肺部功能等并发症的发生。而且在试产期间，由专人对产程进行严密观察，对出现的难产情况及时进行处理，保证了阴道分娩的安全性。因此，剖宫产后再次妊娠选择阴道自然分娩可减少产妇并发症，且在改善新生儿感染、呼吸系统并发症方面效果显著。此外，对于剖宫产后再次妊娠既不能盲目追求剖宫产，在选择阴道分娩时又要严格把握阴道试产指征，包括前次剖宫产指征已消失、此次妊娠未出现新的剖宫产指征、距离前次剖宫产时间已超2年、医院具备良好的监护和抢救条件等[18]，以确保获得良好的妊娠结局。

综上所述，剖宫产再次妊娠产妇在符合阴道试产指征情况下建议选择阴道分娩，既能降低剖宫产率，减少手术所致损伤，又有利于减少产妇和新生儿并发症，获得良好的妊娠结局。

参考文献：

[1]吴兆晴,徐金霞.剖宫产后瘢痕子官再次妊娠阴道分娩孕妇的妊娠结局分析[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(3);247-248.

[2]魏丽坤,余丽敏,穆荣梅,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠再妊娠临床结局分析[J].中华医学杂志,2018,98(27);2194-2197.

[5]傅才英,吴佩煜,翁霞云.妇产科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2003:320.

[6]邵肖梅.实用新生儿学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2011:386.

[7]曹泽毅.中华妇产科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1999:926.

[10]林敏秀."二胎全面放开"背景下瘢痕子官再次妊娠产妇分娩方式的选择及对母婴结局的影响[J].中国妇幼保健,2019,34(10);2227-2229.

[11]郭娜,白瑞苗,屈鹏飞,等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的产前评估及影响因素分析[J],中华妇产科杂志,2019,54(6):369-374.

文章来源：梁爱芳,何银芳.不同分娩方式对剖宫产后再次妊娠产妇妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健,2021,36(13):2951-2953.