妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间首次发生或首次发现的任何程度的糖代谢异常，不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者，若孕前已诊断患有糖尿病者称糖尿病合并妊娠[1]。与正常糖耐量(NGT)孕妇相比，GDM对母婴的近远期不良事件明显增加：近期风险会导致新生儿不良生育结局，例如肩难产、巨婴症、新生儿低血糖和死胎[2],妊娠期糖尿病对母儿两代人的影响并未随着妊娠的终止而结束[3],远期风险会增加产妇患糖代谢异常，2型糖尿病和心血管系统疾病的风险[4,5]。相关研究显示GDM孕妇产后发展为2型糖尿病的概率是非GDM孕妇的7.43倍[6],发展为代谢综合征的风险是非GDM的3.96倍[7],即使GDM孕妇产后血糖转归正常，但它发生冠脉钙化的风险也较非GDM产妇增加了1.34倍[8]。鉴于其对产妇长期不良健康后果的风险，有GDM病史妇女的长期健康结果已成为一个备受关注的话题[9]。产后随访干预对GDM产妇产后血糖控制和提高产妇对疾病知识的认知有积极作用[10,11,12],国际妇产科联盟(FIGO)及2017版《中国2型糖尿病防治指南》也提出了对GDM产妇产后随访的关注[3,13]。但是，关于妊娠期糖尿病产后随访率情况国内外均普遍处于较低水平，随访率远低于理想随访程度[14],本研究对妊娠期糖尿病产后随访的主要随访形式及失访原因进行阐述，以期为相关临床工作人员提供参考。

1、产后随访的主要形式

1.1基于电话随访的形式

电话随访是对产妇进行健康指导和提高产妇自我管理意识的主要方式，有学者对短信、E-mail和电话3种提醒方式的效果进行研究对比后发现直接打电话加强了对女性的提醒[15]。其主要因素在于电话随访具有低成本、方便、快捷的优势，借助电话随访可以了解患者治疗的康复情况和依从性，并可根据患者的具体情况提供针对性的康复指导和复诊提醒[16,17]。对于GDM产妇的电话随访，主要是通过电话为产妇提供健康宣教、运动、饮食、胰岛素注射等指导并提醒复诊时间，以此提高GDM产妇产后复诊率和减低血糖异常[18,19]。虽然这种电话指导和提醒在一定程度上提高了复诊率和降低血糖异常情况，但这种方式主要依赖于医务人员的电话干预，未能很好地提高产妇对血糖的自我管理意识。基于此，张志佳[20]对电话随访进行优化改良，通过先提醒后追踪的形式进行电话随访，具体方式是在产后5～6周先通过电话提醒产妇复查口服葡萄糖耐量实验(OGTT),后于产后6～12周再对OGTT结果追踪记录，并根据结果给予相关健康指导，这使得健康指导更具客观性和个体化，不但提高了产后复诊率而且也提高了GDM产后血管自我管理的意识。护士主导的电话随访及进行个体化健康指导，能够有效地提高患者的复查率，满足患者的信息支持，确保延续性护理经济有效地展开[21],同时还能发挥产妇的主观能动性提高血糖自我管理意识。

1.2基于“互联网+护理服务”的随访形式

基于“互联网+护理服务”的随访形式主要依托于手机APP软件，为产妇及医务人员建立便捷、高效的沟通平台。随着信息化社会的发展，互联网方便、快捷、高效等优点已广泛运用于各领域，国家也在号召护理行业利用互联网技术改进护理服务，“互联网+护理服务”是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为主，为出院患者或罹患疾病且行动不便的特色人群提供的护理服务[22]。而基于家庭的医护平台延续性模式能有效地融合“互联网+护理服务”的理念，将规范化和专业化的医疗照护从院内延续至家庭[23]。目前，对于妊娠期糖尿病移动居家平台的探究多为针对孕期的随访管理，人员分别由糖尿病专科护士、营养师、产科医生组成，患者和医务人员分别从患者端和医护端登陆，通过平台进行线上的信息反馈和血糖控制、饮食、运动等指导[24,25,26],郭红梅[27]和方羽翠[28]的研究从孕期延续至产后，不但在孕期给予指导，产后也提供关于母乳喂养的指导，不但改善了产妇血糖水平而且还提高了产妇的血糖自我管理能力和母乳喂养率。国外学者探究了一款专门为妊娠期糖尿病患者开发的Health-e Mums运用程序，该APP与国内的APP区别在于人工智能化，它设置了“虚拟健康教练”指导关于糖尿病预防的知识，提供了体重、饮食、运动、血糖筛查的自我监测追踪器及糖尿病风险评估和筛查提醒，有利于患者更好地进行自我管理。另外，患者还可借助平台资源找到和自己相同经历的人进行组队锻炼，驱动患者自我管理的积极性[29]。

1.3妊娠期糖尿病的社区随访管理

社区医院对于GDM产妇产后随访管理仍然处在发展阶段，虽然有文献报道社区管理对GDM随访有积极作用，但文献量却不充分。在2015年时已有社区针对GDM产妇产后加强管理和产后随访的文献报道，具体管理内容分别是根据产妇不同时期和不同的危险因素进行指导和随访，在产后早期由产科医生上门指导产妇饮食、母乳喂养、预防感染及糖尿病相关知识并监测血糖，产后中晚期继续监测血糖、尿糖、尿酮和血压，筛查75 g OTGG和体质量指数，再根据75 g OGTT指标和产妇合并的高危因素进行电话随访[30],但对于随访效果却未进一步追踪评价。在一项探究产前综合干预对GDM的妊娠结局和血糖控制影响的研究中，研究者对GDM产妇进行了1年的产后随访，并在随访中加入社区医务人员对其进行上门治疗和健康宣教，使得产妇的复查率和血糖变化的重视程度得到提升，说明了社区随访可以促进GDM产妇产后血糖指标的控制[31]。另一项通过社区的随访门诊对产妇进行随访的研究结果也显示社区随访可以提高产妇的依从性和满意度，减低了并发症的发生[32]。虽然有研究显示社区随访对GDM产妇的产后随访管理有促进的作用，但社区医院承担起对GDM随访管理的却报道不多，其原因在于除了患者分娩所在的医院有其GDM病史记录以外，其他医疗机构无法获取相关信息，使得社区医院想要开展随访工作存在一定难度[33]。针对这一问题已有医院联合社区医院建立“妊娠期糖尿病产后健康数据社区管理平台”,对本区域的GDM产妇实施统一化、规范化、长期化的分级管理，具体方法为：以GDM人群为一级目标管理，进行健康宣教；对肥胖或有二胎生育要求者实施二级目标管理，进行风险干预；对糖尿病持续者纳入三级目标管理，重点关注延缓病程的发展。结果显示其可以有效地预防妊娠期糖尿病持续状态，有利于改善患者的预后[34]。

2、妊娠期糖尿病产后随访的失访因素

2.1医护人员业务素质因素

妊娠期糖尿病产后失访率较高的因素与医务人员自身的业务素质有关[35]。国外另一项对产妇的叙述调查中发现，产妇在对疾病的远期风险意识是被医生阻挡的，因为医生告诉她：“她的疾病会在生产后变好”,所以，她们没有远期风险的概念[36]。而另一项质性研究中产妇的描述除了更多的关注婴儿的健康外，出院后也未曾得到随访时间、地点等安排[37]。国内的研究也有发现有的医生告诉患者不需要监测血糖[35]。新加坡的一项探究卫生保健提供者对降低妊娠期糖尿病产后2型糖尿病风险的责任和资源的看法的质性研究中，卫生保健提供者承认负有共同责任，他们觉得他们对长期维持生活方式改变的依从性了解较少，换言之，他们较少关注GDM产妇出院后的依从性[38]。对另一项对于妊娠期糖尿病产后随访中发现，如果随访人员为产科医生或内分泌科医生随访率会增高[39],有专科门诊经历的医生是GDM随访的保护因素[40],这也间接地反映出部分医生在对或普通门诊医生为产妇进行健康宣教时存在相关知识的局限。国外的一项研究提出医生的提醒是提高产后筛查的有效途径[41],因此如何提高相关医务人员知识的局限和业务素质、强化健康教育职能、向GDM产妇传递正确的保健知识有待进一步探究。

2.2患者自身因素

由患者自身因素导致随访率低的因素分为主观因素和客观因素，客观因素主要为新生儿因素：产后需要花费大量的时间和精力照顾婴儿，以至于未采取正确的饮食运动及复诊[42];另外，经济收入偏低，无医疗保险，居住地较远，产后回到工作岗位等因素也导致患者随访受到限制[35]。主观因素主要为心理因素：有的失访者认识检查过于繁琐而回避[43],也有研究发现经历剖宫产手术的创伤性体验会导致产妇对医疗行为有回避心态，而孕产过程比较顺利者容易产生侥幸心理而回避随访[35]。另一项质性研究中产妇描述的障碍因素除了更多关注婴儿外，还有对监测结果的恐惧和担忧，OGTT带来的不愉快的体验感和对医生建议接受障碍[44],而要让患者主动参与到随访中，需要从患者行为改变的动机切入，在一项针对妊娠期糖尿病孕妇血糖管理行为动机改变的质性研究中指出，妊娠期糖尿病孕妇血糖管理行为改变动机的3个主要因素分别是：感知到疾病严重性、感知到血糖管理不良行为的风险和感知到血糖管理健康行为的益处，因此医务人员可以从这三个方面为切入点，提高产妇的认识和依从性[45]。除此之外，医务人员在提供健康指导时需要根据产妇的文化程度或认知水平给以通俗易懂的健康宣教和建议。

2.3医院因素

由于医院因素导致产妇随访率低的原因主要在于医疗资源和医院的管理制度两方面。有研究表明，医疗资源的不充分或医疗设备的不足，导致产妇复诊时等待时间过长及就诊过程拥挤从而影响产妇产后复诊的依从性[46],也有产妇因检测地点不方便而未进行检测[44]。另一项失访因素调查发现，医院专科化管理不到位导致患者依从性差[35]。可以在普通门诊的基础上联合多学科组建专科化门诊，GDM产妇一旦确诊即可接受专科化门诊管理，产妇无需额外预约可在专科门诊接受定期的产检和专科指导。因此，医院相关部门需要在医疗资源的利用和优化相关管理制度及流程方面进行优化。

3、小结及展望

GDM产妇产后存在糖代谢异常，患2型糖尿病和心血管疾病的风险，随访干预可较好的预防或延缓其发展为2型糖尿病或其他并发症，然而，GDM产后随访率却普遍较低[47]。目前，主要的随访形式分别是通过电话随访、互联网+护理服务和社区医院进行，而失访的因素则受到医务人员、患者自身和医院等因素的影响。

3.1对于随访形式方面

电话随访的形式虽然具备了方便、快捷和低成本的优势，且也被广泛运用于产后随访中，但也存在一定的不足之处，摩洛哥的一项针对GDM电话随访的前瞻性研究中仍有26%的产妇失访，其失访因素为更换电话号码，留了假号码和通过电话无法联系到产妇[48],因此，可建立医院-社区-家庭一体化随访服务管理系统，必要时由社区随访人员提供上门随访，但对于上门随访的安全制度、行为规范、工作职责等具体措施需进一步探究。“互联网护理服务”主要通过APP主要由医务人员线上为产妇提供相关指导，尽管相关研究已证明它能减少就诊次数和直接费用，具有一定的成本效益，但却给医务人员繁重的工作增加了另一项负担[49]。目前，对于医务人员线上咨询的时间和费用尚无明确规定，医务人员利用休息和工作空余时间和产妇进行沟通，鉴于此，除了完善相关制度之外，可以借鉴国外APP开发人工智能，对于一些基础性、常识性问题可由人工智能完成，对于特殊情况则可通过线上专家进行解答，以便缓解医务人员的工作压力。其次，由于社区医院的建设是新时期满足群众基本医疗卫生服务需求的重要举措，是推动构建优质高效医疗卫生服务体系的关键环节[50],且社区医院具有人群相对固定，地理位置便利等优势，具有承担起产后随访工作的潜力和优势。但目前这一优势并没有充分发挥，主要原因在于社区医院无法获取到GDM产妇的相关信息资料，虽然已有研究通过医院联合社区建立“妊娠期糖尿病产后健康数据社区管理平台”,但这一举措尚未在社区医院中广泛推广运用，对于其利用度的提高需要相关部门和政策的支持。除此之外，也有学者质疑社区卫生服务中心医生是否具备包括了妇科、产科、内分泌科、儿科甚至是营养科等一系列相关知识为产妇提供预防保健服务[33],针对这一问题需要进一步探究。

3.2对于失访因素方面

失访率高的因素是多层面和多方面共同导致的，从上文对失访因素的概述中得知，失访因素包括医务人员因素、患者自身因素和医院方面因素，而医务人员因素包括了医务人员自身业务能力、沟通等，患者因素又包括了客观因素和心理因素等，医院因素包括了医疗资源和医院制度等，对于多因素问题似乎不能通过单一方式解决[51]。降低失访率还有很多障碍要克服。首先，要提高医务人员的业务能力；其次，对于产妇自身因素导致的失访需要从多方面入手，主观因素方面不仅要提高产妇的风险认知也要提高家庭成员的风险认知，医务人员在健康宣教时可以扩大宣教人群面包括产妇的伴侣、父母或照顾者，取得他们的支持和帮助，或可促进产妇进行随访筛查；对于各种因素导致患者不能到医院进行OGTT筛查的年轻且文化程度高的人群，或可进行毛细血管OGTT,患者在家自行口服葡萄糖后进行毛细血管OGTT的监测，毛细血管OGTT的值已被证实和静脉葡萄糖OGTT的值的敏感性是一致的[52];最后，医院方面除优化相关制度外还可加强与社区医院的连接，建立GDM产后资料转诊方案和制度，由社区医院跟进GDM的产后筛查和预防保健工作，这样即可方便患者也可缓解医院医疗资源紧张的问题。

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文章来源:刘知怡,董柏青,覃清华等.妊娠期糖尿病产后随访形式及失访因素的研究现状[J].中国妇幼保健,2024,39(06):1157-1161.