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早期个体化健康管理对高风险人群妊娠期糖尿病发病的影响

2024-06-28 60 上传者：管理员

摘要：目的探讨早期个体化健康管理对存在高危因素人群预防妊娠期糖尿病(GDM)的干预效果。方法选取2021年12月至2022年9月在西安市中心医院产检的有妊娠期糖尿病高危因素的368例孕妇为研究对象。个体化健康管理措施从孕早期开始，直至妊娠24周至28周口服葡萄糖耐量试验(OGTT)结束。根据个体化健康管理措施不同分为干预组(个体化健康管理组)201例和对照组(常规管理组)167例。观察并比较两组孕妇体质量增长情况、75g OGTT结果、GDM发病率情况。结果干预组OGTT检测空腹血糖低于对照组，差异有统计学意义(t=2.894,P<0.05);服糖后1h血糖、服糖后2h血糖对照组和干预组差异无统计学意义(P>0.05);干预组GDM发病率低于对照组，差异有统计学意义(11.94%vs. 19.76%,χ2=4.261,P<0.05);根据风险因素不同分层评估，在高遗传风险人群中，干预组GDM发病率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.340,P<0.05);在非高遗传风险人群中，干预组和对照组差异无统计学意义(P>0.05);干预组孕妇分娩时体质量、孕期体质量增长均低于对照组，差异有统计学意义(t值分别为3.517、3.098,P<0.05);根据年龄不同分层评估，干预组和对照组不同年龄间GDM发生率差异均有统计学意义，其中35～<40岁组GDM发病率较高(χ2值分别为8.450、10.389,P<0.05);另外，30～<35岁组中，干预组的GDM发病率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.187,P<0.05)。结论从孕早期开始进行个体化健康管理，可以更好地控制孕期体质量增长，对存在GDM高危因素者预防效果明显增强，降低GDM发病率；高遗传风险人群接受个体化健康管理，对降低GDM发病率有积极的临床意义。

关键词：
个体化
健康管理
妊娠期糖尿病
糖耐量
预防
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妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，在妊娠期才首次被确诊的糖尿病[1]。我国GDM的发病率已达14.8%～23.2%[2,3],且呈现年轻化趋势，严重影响母婴健康。GDM的发生发展受环境因素和遗传因素的共同影响。应用GDM易感基因构建遗传风险评估模型，可以为GDM的发生提供更客观的遗传指标。个体化健康管理是根据孕妇的孕前体质量指数(body mass index, BMI)、饮食习惯、生理、遗传等，制定个体化管理方案。及早发现GDM的潜在风险，并在孕早期及时进行干预，相对于孕中期和晚期而言可以更加有效地预防GDM发生或降低GDM的危害，改善不良妊娠结局，减少母儿近期并发症的发生[4,5,6]。本研究旨在探讨早期个体化健康管理对存在遗传高危因素和非遗传高危因素人群GDM发病的影响，为开展GDM的个体化防控工作提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取2021年12月至2022年9月在西安市中心医院产科建卡、定期到医院产检的孕妇为研究对象。纳入标准：首次产前检查(妊娠6～13周+6)并有至少一个高危因素，包括①年龄≥35岁；②5.10≤空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)<6.09mmol/L;③BMI≥24kg/m2;④有GDM史或巨大儿分娩史；⑤一级亲属患2型糖尿病；⑥高遗传风险。排除标准：①多胎妊娠；②人工受孕；③曾进行早孕期保胎者；④孕前糖尿病；⑤合并其他脏器类损伤；⑥妊娠期高血压疾病；⑦合并恶性肿瘤疾病；⑧存在精神疾病、智力及言语障碍者。本研究获西安市中心医院伦理委员会审批(批准文号为LSS-K-2021-017-01),所有研究对象均知情同意。

1.2一般资料收集

临床资料采集：通过自行设计的调查问卷对研究对象进行一般资料的采集，包括年龄、民族、教育程度、身高、孕前体质量、BMI;利用医院电子病历系统采集血糖、分娩前体质量等情况。孕期体质量增长=分娩前体质量-孕前体质量。

妊娠基本信息：孕周、孕产次、舒张压、收缩压、糖尿病家族病史、巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、自然流产史、死产史、GDM病史、其他妇科疾病。

血糖检测：在建卡登记时采集孕妇空腹静脉血，检测空腹血糖；并在孕24～28周对孕妇进行75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT),检测空腹及服糖后1h、2h血糖水平。

遗传风险评估：收集入组孕妇口腔黏膜细胞，检测可能与GDM发病相关的3个单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism, SNP)[7,8,9],分别是rs2241766、rs1800796、rs1800629(基因检测试验由上海解码医学检验所完成)。根据每个遗传位点的效应比值比(odds ratio, OR)值，参照Colditz等于2000年发表的哈佛癌症风险指数模型风险分数转换表的评级标准，确定每个风险等级相应的风险分值，将各位点相关风险分值进行相加，即可获得个体的遗传风险分数，人群平均遗传风险分数=Σ(基因型频率×各风险因素的风险分数),个体的遗传风险分数与人群平均遗传风险分数的比值为个体的相对遗传风险值(relative genetic risk, RGR),当被检测个体的RGR值高于一般人群的预测值(1.34)时，该个体被认为有GDM高遗传风险。

1.3个体化健康管理

孕妇按照干预措施进行分组，接受个体化健康管理为干预组，未接受个体化健康管理为对照组。随访至24～28周，收集OGTT筛查结果。

对照组管理方法：临床常规管理由医护人员行常规管理，每次产检时发放宣传资料，通过孕妇学校进行健康宣教，告知控制血糖的重要性，要求适当运动，每次产检时监测孕妇的体质量及血糖水平。

干预组管理方法：在对照组基础上给予个体化健康管理，通过“互联网+健康管理”模式，主要围绕生活方式干预(医学营养干预+运动干预)开展系统化的健康教育，具体如下：

(1)健康教育：营养科、产科医护人员通过微信群每个工作日1小时集中解答孕妇的健康问题，并推送营养、体质量管理等健康知识，指导孕期运动。

(2)饮食指导：通过问卷调查了解孕妇日常饮食情况，营养师根据孕前BMI和孕期增重情况，每周制定个性化食谱，推荐应用食物交换份。结合血糖检测结果，及时纠正饮食误区，鼓励均衡饮食。

(3)体质量管理：孕期体质量增长范围参考中华人民共和国卫生行业标准WS/T601-2018《妊娠期糖尿病患者膳食指导》。每周对增重过快或过慢的孕妇进行提醒。

(4)运动指导：建议无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5d每天进行30min中等强度的运动。运动形式包括散步、快走、慢跑、爬楼梯、游泳、孕妇操、瑜伽等全身耐力锻炼。相对禁忌症的女性可以适量做上肢运动。每天定时运动提醒。

(5)个体化健康管理从孕早期(6～13周+6)开始实施，直至24～28周75g口服葡萄糖耐量试验结束。

1.4统计学方法

采用Epi Data软件进行数据录入、整理，采用SPSS 24.0软件进行数据分析。计数资料用例数(n)和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组孕妇一般资料对比

符合入选标准的孕妇共计450例，其中干预组纳入250例，对照组纳入200例。因孕期流产、转院分娩、参与度低等原因，失访82例，失访率为18.2%,最终完成本研究者共计368例，其中干预组201例，对照组167例。对照组与干预组的年龄、入组孕周、OGTT检测时孕周、孕早期空腹血糖、GDM史/巨大儿分娩史/多囊卵巢综合征史、糖尿病家族史、高遗传风险人群占比差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组一般资料对比

2.2两组孕妇血糖情况比较

孕妇在24～28周产检时，收集OGTT筛查结果。干预组OGTT检测空腹血糖低于对照组，差异有统计学意义(t=2.894,P<0.05);服糖后1h血糖、服糖后2h血糖对照组和干预组差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2两组血糖指标结果比较

2.3个体化健康管理对不同遗传风险人群GDM发病的影响

干预组GDM发病率低于对照组，差异有统计学意义(11.94% vs. 19.76%,χ2=4.261,P<0.05)。根据风险因素不同分层评估，在高遗传风险人群中，干预组GDM发病率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.340,P<0.05);在非高遗传风险人群中，干预组和对照组差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3不同遗传风险分层评估结果比较[n(%)]

2.4两组孕妇体质量增长比较

两组人群孕前BMI和孕前体质量差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性；干预组孕妇分娩时体质量、孕期体质量增长均低于对照组，差异有统计学意义(t值分别为3.517、3.098,P<0.05),见表4。

表4两组体质量增长结果比较

2.5年龄对GDM发病的影响

年龄按四组分层，干预组和对照组不同年龄间GDM发生率差异均有统计学意义，其中35～<40岁组GDM发病率较高(χ2值分别为8.450、10.389,P<0.05);另外，30～<35岁组中，干预组的GDM发病率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.187,P<0.05),见表5。

表5按照年龄分层评估GDM发病率[n(%)]

3、讨论

3.1早期干预对GDM预防的必要性

GDM患者妊娠期间高血糖可导致胎儿巨大、羊水过多及胎膜早破等危害，难产的概率增加。有GDM史的孕妇未来发生2型糖尿病的风险是健康女性的7～10倍[10,11]。我国GDM患病率在近几年的上升趋势十分明显，GDM已发展成为重要公共卫生问题之一[12,13]。在孕早期及时进行干预从而预防GDM的发生，已成为当前临床医师研究的重点课题之一。

国内外多项随机对照研究和综述都指出，从孕早期开始，进行GDM风险的早期筛查、早期干预有助于预防GDM,减少母儿并发症的发生[14,15]。Song等[14]的荟萃分析纳入了29篇随机对照研究，分析显示，在妊娠第15周之前接受过饮食或体力活动干预的女性中，饮食或体力活动均可使GDM风险降低，并且干预越早效果越好。Wang等[15]对孕前肥胖孕妇进行孕期运动干预，结果显示，孕期合理运动有助于降低GDM风险。孕早期甚至孕前即开始运动干预与孕中期开始运动干预相比，可能获益更大。

3.2个体化健康管理干预对高风险人群GDM发病的影响

以往的健康管理主要针对有非遗传高危因素的孕妇，对基因易感风险较高人群未做筛选。近年来，随着全基因组关联研究和候选基因研究策略识别了若干妊娠期糖尿病的遗传危险因素，越来越多的与GDM发病相关的风险等位基因被揭示。通过易感基因遗传风险预测，可以更好地筛选出高危人群。Wu等[16]基于一项病例对照研究，在浙江大学医学院附属妇产科医院选取475例GDM患者和487例非GDM患者作为对照，纳入四个风险基因位点和六个临床特征建立早孕期GDM预测模型，预测模型的曲线下面积为0.727(95%CI为0.690～0.765),敏感性和特异性分别为69.9%和64.0%。

本研究显示，针对有风险因素的孕妇实际情况给予个体化健康管理干预措施，可显著降低GDM发病率，显著降低OGTT检测空腹血糖水平。其原因可能为一方面，合理饮食、科学运动指导及定期推送的孕期血糖控制知识宣教，满足了有风险因素的孕妇对健康知识的需求；另一方面，通过从强度与频率上强化个性化健康管理，有助于提高孕妇的依从性，可以使有风险因素的孕妇主动参与到血糖监测及控制中，避免孕期血糖负荷加重，降低GDM发病率。

干预组有遗传风险人群的GDM发病率显著低于对照组，说明高遗传风险人群在个体化健康管理干预中会获得更多的健康收益。其原因可能为在个体化健康管理宣教中，充分说明了遗传对GDM发生的影响，高遗传风险孕妇可充分认识到自身发生GDM的风险较高，提高了健康管理的依从性，更有效地避免了高血糖风险。

年龄是公认的GDM风险因素。本研究发现，在对照组中，35岁以上人群发病率呈明显上升趋势，与其他研究结果相似[17,18]。年龄在30～35岁之间人群发病率干预组显著低于对照组，可能与这个年龄段人群的依从性较高有关，因样本量较小，还需进一步验证。

3.3本研究的不足之处

研究不足之处：①由于样本量相对较小，同时存在接近20%的失访，因此，得出的结论尚需多中心、大样本量的研究做进一步验证；②本研究中虽然OGTT服糖后1h、服糖后2h血糖差异无统计学意义，但干预组相对血糖值较低，下一步将继续扩大样本量，以进一步明确具体原因；③目前已发表较多与GDM发生相关的基因位点研究，遗传易感风险在后续可以纳入更多相关位点，综合分析GDM的风险性，筛选出遗传高危人群；④生活方式干预手段较多，很难区分到底是哪个干预方法发挥了更大作用，后续研究中可以进一步优化实验方案。

综上所述，考虑到目前妊娠期糖尿病筛查的时间在24～28周之间，在分娩之前干预治疗的时间相对较短，对改善妊娠结局存在困难。因此针对存在GMD高危因素的人群在妊娠早期进行个体化健康管理有助于控制孕期血糖水平，预防妊娠期糖尿病，具有一定的临床推广价值。

参考文献:

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[11]中华医学会妇产科学分会产科学组,中华医学会围产医学分会,中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会.妊娠期高血糖诊治指南(2022)[第二部分][J].中华妇产科杂志,2022,57(2):81-90.

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[17]王彦林,吕淑平.高龄孕妇再生育子代出生缺陷健康风险[J].中国临床医生杂志,2017,45(6):5-8.

基金资助:陕西省自然科学基础研究计划(2023-YBSF-649);西安市创新能力强基计划-医学研究项目(21XYJ0021);西安市中心医院科学技术项目(2022YB03);西安市中心医院科学技术项目(2023QN02);西安市中心医院科学技术项目(2023HG04);

文章来源:王聪,高婉,赵静妮,等.早期个体化健康管理对高风险人群妊娠期糖尿病发病的影响[J].中国妇幼健康研究,2024,35(06):51-56.