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基于结构方程模型的终末期糖尿病肾病病人生命意义感影响路径分析

2025-06-14 53 上传者：管理员

摘要：目的：基于结构方程模型分析终末期糖尿病肾病（ESDN）病人生命意义感影响路径。方法：选取2021年1月—2024年4月医院收治的210例ESDN病人为研究对象，采用一般资料调查表、觉知压力量表（CPSS）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、社会支持评定量表（SSRS）及中文版生命意义感量表（C-MLQ）对病人进行问卷调查。采用单因素分析及多元线性回归分析影响生命意义感的因素。采用Pearson相关分析分析觉知压力、负性情绪、社会支持及生命意义感的相关性。采用结构方程模型分析生命意义感的影响路径。结果：ESDN病人的CPSS得分为（25.26±6.37）分、HADS得分为（15.24±4.58）分、SSRS得分为（46.29±9.15）分、C-MLQ得分为（32.51±9.23）分。单因素分析显示，不同透析类型、家庭人均月收入、文化程度的ESDN病人生命意义感比较差异有统计学意义（均P<0.05）。相关性分析显示，觉知压力与负性情绪呈正相关，与社会支持、生命意义感呈负相关；社会支持与生命意义感呈正相关（均P<0.01）。多元线性回归方程显示，透析类型、家庭人均月收入、文化程度、觉知压力、负性情绪及社会支持均为ESDN病人生命意义感的影响因素（均P<0.05）。结构方程模型分析显示，ESDN病人负性情绪对生命意义感有直接负向作用（效应值为0.237），觉知压力和社会支持可直接或通过负性情绪间接影响生命意义感（直接效应值分别为0.871,0.312，间接效应值分别为0.094,0.086）（均P<0.05）。结论：ESDN病人的生命意义感偏低，临床护理工作中应关注血液透析、家庭人均月收入低、文化程度低的病人，通过相应的护理措施改善病人社会支持，降低病人觉知压力，以减轻负性情绪，提高生命意义感。

关键词：
社会支持
终末期糖尿病肾病
结构方程模型
觉知压力
负性情绪
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糖尿病肾病是糖尿病病人代谢紊乱导致肾脏受损所产生的一类并发症，若不及时干预会进展为终末期糖尿病肾病（ESDN），ESDN病人肾脏严重受损，需进行持续性的肾脏替代治疗，长期治疗会极大程度地影响病人的正常工作以及生活，给病人带来较大的医疗和经济负担，严重影响病人的心理状态和生活质量［1⁃2］。生命意义感是个体心理健康的重要来源，是指个体对自我价值、意义及重要性的感知，是对生命内涵的自我理解［3］。研究认为，个体一旦获得生存的意义或目标，心理状态及应对方式均会逐步转变为积极，提升病人生命意义感可以有助于缓解病人的负性情绪，进而改善病人的生活质量及社会功能［4］。既往研究表明，ESDN病人的生命意义感普遍偏低，因此探讨影响ESDN病人的生命意义感的影响因素对针对性临床护理措施的制订具有重要意义［5］。既往国内研究多聚焦于单一的人口学资料进行因素分析，较少通过结构方程模型进行路径分析。基于此，本研究拟构建ESDN病人生命意义感的结构方程模型分析影响路径，以期为临床护理措施的制订、实施与修订提供理论依据，现报道如下。

1、资料与方法

1.1　一般资料

根据结构方程模型样本量计算方法［6］：样本量与观察变量的比例为10∶1至15∶1，本研究估计最多可纳入19个变量，另考虑10%的样本缺失率，即样本量应为209～314例，最终结合实际情况采用便利抽样法选取2021年1月—2024年4月医院收治的210例ESDN病人为研究对象。纳入标准：1）符合《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》［7］中糖尿病肾病的诊断标准，且临床分期处于肾衰竭期；2）年龄≥18岁；3）知情同意本研究。排除标准：1）合并恶性肿瘤；2）合并其他重要器官严重功能受损或其他严重慢性疾病；3）合并严重精神、认知障碍。本研究已通过我院医学伦理委员会批准。

1.2　研究工具

1.2.1　一般资料

调查表由研究小组查阅相关文献、咨询专家、小组讨论及结合前期预试验结果制订而成，包括病人的年龄、性别、婚姻状态、职业状态、医疗费用支付方式、居住地、家庭人均月收入、文化程度、透析类型、是否有家人照护共10个内容。

1.2.2　觉知压力量表（CPSS）

该量表2003年由杨廷忠等［8］汉化，用于评估个体的压力程度，包括有紧张感和失控感2个维度，共14个条目，各条目得分为0～4分，总分为0～56分，得分越高提示病人心理压力越大。

1.2.3　医院焦虑抑郁量表（HADS）

该量表1993年由叶维菲等［9］汉化，用于评估病人负性情绪，包括焦虑和抑郁2个维度，共14个条目，各条目得分为0～4分，抑郁维度得分>7分提示病人存在抑郁，焦虑维度得分>7分提示病人存在焦虑，总分为0～42分，得分越高提示病人负性情绪越严重。

1.2.4　社会支持评定量表（SSRS）

该量表1994年由肖水源［10］编制，用于评估病人社会支持度，包括客观支持、主观支持及对支持的利用度3个维度，共10个条目，总分为12～66分，得分越高提示社会支持度越好。

1.2.5　中文版生命意义感量表（C⁃MLQ）

该量表2010年由刘思斯等［11］汉化，用于评估病人的生命意义感，包括存在生命意义感和寻找生命意义感2个维度，共9个条目，各条目得分为1～7分，总分为9～63分，得分越高提示病人生命意义感越强。

1.3　收集资料方法

由经过统一培训的研究者采用相同的术语对研究及问卷进行解释，取得病人同意后，对纳入研究的ESDN病人行问卷调查，问卷形式采用纸质版问卷，由病人自行完成问卷内容，填写过程中病人如对问卷内容不理解或有疑问及时解答，病人无法自行填写则由研究人员口述问题由病人选择，现场填写完后立即回收，由研究者查阅是否有缺项漏项，核实无误后由2名研究人员同时将数据录入电脑中。

1.4　统计学方法

采用SPSS25.0软件处理数据，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，多组数据行方差分析。定性资料用例数、百分率（%）表示，变量间相关性行Pearson相关性分析。行多元线性回归分析生命意义感的影响因素。使用SPSSAMOS28.0软件构建结构方程模型，分析各观测变量之间的关系，并以Bootstrap进一步检验（样本量5000）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1　影响生命意义感得分的单因素分析

ESDN病人的C⁃MLQ得分为（32.51±9.23）分，存在生命意义感维度得分为（17.27±5.22）分，寻找生命意义感维度得分为（15.23±4.83）分。单因素分析显示，不同透析类型、家庭人均月收入、文化程度的ESDN病人生命意义感比较，差异存在统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1ESDN病人生命意义感得分的单因素分析

2.2　社会支持、觉知压力、负性情绪与生命意义感的相关性分析

ESDN病人的CPSS得分为（25.26±6.37）分、HADS得分为（15.24±4.58）分、SSRS得分为（46.29±9.15）分，相关性分析显示，觉知压力、负性情绪与生命意义感呈负相关，社会支持与生命意义感呈正相关（均P<0.01）。见表2。

表2ESDN病人社会支持、觉知压力、负性情绪与生命意义感的相关性分析

2.3　多元线性回归分析

以ESDN病人的生命意义感为因变量，将单因素分析中有意义的变量透析类型（腹膜透析=0，血液透析=1）、家庭人均月收入（<3000元=1，3000元～6000元=2，>6000=3）、文化程度（小学及以下=1，初中及高中=2，专科及以上=3）及社会支持、觉知压力、负性情绪为自变量，纳入多元线性回归方程进行分析。结果显示，透析类型、家庭人均月收入、文化程度、觉知压力、负性情绪及社会支持均为ESDN病人生命意义感的影响因素（均P<0.05），共解释总变异的79.8%。见表3。

表3ESDN病人生命意义感影响因素的多元线性回归分析

2.4　结构方程模型

参照既往研究及多元线性方程结果，并结合修正指数，采用最大似然法对模型进行反复的调整和修正，最终构建结构方程模型（见图1），模型拟合度显示卡方与自由度比值（χ2/ν）=1.896（<3）；拟合优度指数（GFI）=0.942，调整拟合优度指数（AGFI）=0.902，比较拟合指数（CFI）=0.940，Tucker⁃Lewis指数（TLI）=0.912（均>0.9）；近似误差均方根（RMSEA）=0.044（<0.05），表明模型拟合度较好。进一步采用Bootstrap检验，样本量选择5000，结果95%置信区间均不包含0，提示负性情绪的中介效应有统计学意义。详见表4。

图1觉知压力、社会支持、负性情绪与生命意义感间的路径分析图

表4　觉知压力、社会支持及负性情绪对生命意义感的路径分析

3、讨论

3.1ESDN病人生命意义感的影响因素

本研究中，ESDN病人C⁃MLQ得分为（32.51±9.23）分，提示ESDN病人生命意义感处于中等偏下水平，同既往研究［5，12］一致。此外，本研究结果显示，透析类型为血液透析、家庭人均月收入低及文化程度低是影响ESDN病人生命意义感的影响因素（均P<0.05），同马丽霞等［13］的研究结果相似。血液透析的病人需置入相应的透析管道，异于常人的身体变化加剧了病人的病耻感，同时血液透析的操作必须于医院中进行且时间较长，进一步增加了病人的心理负担，降低了生命意义感。低家庭人均月收入的病人相对高收入家庭而言，更难以承担长期治疗的医疗费用，导致了生命意义感降低。个人的生命意义感可能取决于对其生活压力源或挑战的适应性，低文化程度的病人对自身疾病认知更低，且获取疾病知识的途径较少，知识缺乏故难以积极面对疾病，导致其生命意义感降低［14］。提示临床护理工作中，应加大对血液透析、低家庭人均月收入及低文化程度病人的关注，通过简单易懂的健康宣教形式，增强病人面对疾病的信心，并通过心理护理减轻病人负性情绪。

3.2ESDN病人社会支持对生命意义感起正向作用

社会支持是指来自家庭及朋友等的帮助以及个体对支持的利用度，较高的社会支持水平可以有效改善病人的生活质量［15］。本研究结构方程模型显示，ESDN病人的社会支持对生命意义感起正向作用（P<0.05），同黄佳洁等［16］的研究结果相似，提示改善社会支持水平可促进病人生命意义感水平的提升。可能是良好的社会支持可以有效缓解病人的孤独感，满足对爱与归属感的追求，且病人对社会支持利用度的提高，可以拓展认知范围，形成积极的应对方式，进而产生一定的心理资源，有助于病人感知生活的意义，进而提升生命意义感水平［17］。提示临床护理工作中，应鼓励病人的家人及朋友多来探望病人，给予足够的支持，同时社会和医院应为ESDN病人提供支持性环境，如医疗、信息和同伴支持，鼓励病人间成立病友交流会，互相分享经验及心得，以提高病人社会支持，进而改善生命意义感［18］。

3.3ESDN病人觉知压力对生命意义感起负向作用

觉知压力是个体在某一时期或特定时间点对周围压力的感知，能反映客观存在的压力事件对病人的影响［19］。本研究结构方程模型显示ESDN病人觉知压力对生命意义感起负向作用（P<0.05），同Gemmell等［20］研究结果相似，提示降低ESDN病人觉知压力可改善生命意义感水平。分析原因，ESDN的长期反复的治疗给病人的心理和经济造成了较大的负担，进而觉知压力水平升高，较高的觉知压力水平可能会导致病人产生无力感和增加对疾病的恐惧，治疗依从性降低，且觉知压力水平升高可放大病人的心理痛苦，导致生命意义感降低［21］。提示临床护理工作中，应增加与ESDN病人的沟通，关注病人的压力源并及时进行疏导，予以心理宽慰，让病人保持良好的情绪，同时保障病房环境舒适及安全，确保病人可以保持充足的睡眠以缓解压力，进而提升生命意义感。

3.4ESDN病人负性情绪对生命意义感起负向作用

本研究结构方程模型显示，ESDN病人负性情绪对生命意义感起负向作用（P<0.05），同刘娇等［22］研究结果相似，提示可通过降低病人负性情绪提升生命意义感。较高的负性情绪可能导致病人对生活失去意义，采用不成熟的应对方式，降低生活质量，严重者可能发生自伤、自杀的现象，对病人的生命意义感有较大影响［23］。提示临床医护人员应密切关注病人的心理状况，护理人员可从生理和心理状态以及社会维度识别ESDN病人的心理状态，并将人文关怀融入整个护理过程，并通过正念训练等方式提升病人自我认知，促进病人积极应对疾病，减轻负性情绪。

3.5ESDN病人负性情绪在社会支持、觉知压力与生命意义感间存在部分中介效应

本研究结构方程模型显示，ESDN病人负性情绪在社会支持、觉知压力与生命意义感间存在部分中介效应（均P<0.05），提示ESDN病人的社会支持和觉知压力水平除了可以直接影响生命意义感以外，还可通过负性情绪间接影响生命意义感。分析原因，低社会支持水平会导致ESDN病人无法有效平复压力性事件引起的负性情绪，高觉知压力降低了机体的心理承受能力阈值，进而增加了负性情绪的产生［24］。提示临床工作中，可通过针对性的护理措施改善社会支持及降低觉知压力，进而降低病人负性情绪的发生，提升生命意义感。

综上所述，ESDN病人的生命意义感偏低，临床护理工作中应关注血液透析、低家庭人均月收入、低文化程度的病人，通过相应的护理措施改善病人社会支持，降低病人觉知压力，以减轻负性情绪，提高生命意义感。但本研究仍存在单中心、小样本的局限，后续研究可开展大样本的多中心联合调查以完善，并可采取对应的护理措施进行前瞻性实验验证效果。

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