我国是糖尿病(DM)第一人口大国，成人糖尿病患病率高达12.8%[1],在儿童和青少年中，1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)的患病率也在不断增加，需要降糖治疗来维持正常的血糖水平和预防糖尿病并发症。但糖尿病控制率、血糖监测率均不理想[1]。血糖监测是糖尿病管理的重要内容[2,3],规范的血糖监测结果可以反映糖尿病病人糖代谢紊乱的程度，用于制定合理的降糖方案，评价降糖治疗效果，指导调整治疗方案。不断更新的糖尿病诊疗指南/共识均有强调血糖监测非常重要，但目前尚缺乏规范、系统的血糖监测教育方案，护士对糖尿病病人的血糖监测教育知识不全面且多来源于经验而非科学证据。由于医护工作繁忙、病人个体差异等，导致教育详细程度、规范性、依从性、适用性等均存在差异。因此，本研究的重点在于总结糖尿病病人血糖监测教育方法/方式/模式/管理的最佳证据，并应用于糖尿病专科护理工作中，促进护士基于循证证据开展血糖监测教育实践，提高糖尿病病人血糖监测的依从性，促进血糖控制达标。

1、对象与方法

1.1 研究对象

本次证据应用的临床场景为福建省某三级甲等医院内分泌科，共有护士25名，床位45张，研究对象为科室全体护士和该科室2023年2月—10月住院及门诊糖尿病病人。护士纳入标准：全体在职护士。排除标准：进修护士。病人纳入标准：1)符合糖尿病相关诊断标准；2)年龄≥18岁，糖尿病病史≥6个月；3)病人及家属知情同意。排除标准：1)有严重糖尿病并发症，如肝、肾、心功能衰竭等；2)有认知功能障碍等精神疾病。本研究为复旦大学循证护理中心项目，注册号为ES20233440。

1.2 研究方法

以“基于证据的持续质量改进模式图”为指导[4,5],包括4个阶段，共12个步骤，具体如下。

1.2.1 证据获取

1.2.1.1 确定问题

基于“糖尿病病人血糖监测是否规范、自我管理的实际现状以及护士应当如何规范开展血糖监测教育”临床问题，按照PIPOST模式进行循证转化[5]:1)研究对象(population, P):T2DM、老年糖尿病、T1DM、妊娠糖尿病病人；2)干预措施(intervention, I):血糖监测、动态/连续血糖监测、高血糖、低血糖等糖尿病血糖监测教育/自我管理教育；3)证据实施的人群(professional, P):临床医护人员、糖尿病病人；4)结局指标(outcome, O):糖尿病血糖监测能力指标及糖尿病血糖达标相关指标；5)证据应用场所(setting, S):为内分泌科住院及门诊病人、居家病人；6)证据类型(type of evidence, T):为中英文公开发表的指南、共识、证据、标准、建议、推荐、规范、声明、系统评价、Meta分析、临床决策等。

1.2.1.2 证据检索

采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，检索时限为建库至2023年2月。系统检索BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循征卫生保健中心数据库、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、医脉通、中国知网、维普数据库和万方数据库。中文检索词为：“糖尿病/2型糖尿病/1型糖尿病/妊娠糖尿病”“血糖监测/自我血糖监测/高血糖/低血糖/动态/扫描式葡萄糖”“个体化教育/糖尿病自我管理教育/糖尿病健康教育”“指南/共识/证据/标准/推荐/规范/系统评价/Meta/临床决策”等。英文检索词为：“diabetes mellitus/diabetes mellitus, type 2/diabetes mellitus, type 1/diabetes, gestational/adolescent diabetes”“blood glucose self-monitoring/dynamic blood glucose monitoring/continuous blood glucose”“education”等，追踪检索至2023年10月。根据纳入与排除标准，进行文献质量评价，最终纳入12篇文献，其中指南6篇[1,2,6,7,8,9],系统评价2篇[10,11],临床决策3篇[12,13,14],最佳证据总结1篇[15],其基本特征见表1。将提取出的证据按JBI循证中心证据分级系统进行分级。其中，指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREE Ⅱ)进行评价，5篇推荐级别为A级，1篇B级。指南总体质量较好，可作为本次循证临床实践的依据；采用随机或非随机防治性研究系统评价质量评价工具(AMSTAR2)清单进行系统评价，Dicembrini等[11]的研究除条目4为“部分是”,其余均为“是”,质量评价结果为高质量；Zou等[10]的研究除条目5为“否”外，其余均为“是”,质量评价结果为中等质量。2篇系统评价质量较高，予以纳入。

表1 纳入研究的基本特征

1.2.1.3 制订指标

3名临床护理专家和2名循证专家应用证据评价的FAME策略[16]对证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评估，并说明各条目临床开展的情况，不作诱导性提示。最终从目标和原则、监测方法、设备类型和选择、血糖控制目标、自我管理教育/支持、其他等6个方面，共汇总了59条证据。见表2。

表2 血糖监测教育最佳证据总结

1.2.2 现状审查

1.2.2.1 构建团队

包括循证护理人员团队和临床医护人员团队，循证护理人员团队共9名。其中，7名护士包括科护士长2名、高年资主管护师3名(均经过循证理论和实践培训)、护师2名，以上7名护士均为糖尿病专科护士/糖尿病教育者。副主任医师1名、主治医师1名担任医学顾问及医学数据统计顾问。循证实践由本科室临床医护人员共同参与，分工合作。

1.2.2.2 收集资料

证据应用前进行基线审查，于2023年4月—5月依据获取的证据从监测意义、监测方案、监测技术、质量控制、教育指导/随访管理等5个方面制定护士对血糖监测知晓率调查问卷及糖尿病病人血糖监测状况调查问卷，并对科室25名护士和符合纳入标准的216例糖尿病病人进行问卷调查。

1.2.2.3 分析比较

分析基线审查获取到的资料(见表3),明确临床实践与最佳证据的差距。护士临床现状的调查结果：1)护士缺乏系统化的血糖监测教育知识；2)护士工作实践主要来源于经验性的知识，较少来自科研证据；3)缺乏时间、临床工作烦琐是循证实践普遍存在的障碍；4)护士血糖监测教育循证实践知识、态度、行为偏低，知识能力水平有待进一步提高，重点提高临床科室护士评价、应用指南的能力。糖尿病病人临床现状的调查结果：1)病人缺乏血糖监测相关知识；2)病人未进行居家监测血糖原因：怕疼、不会测、没血糖仪、没有不舒服就不测、每月门诊取药时找主任测；3)病人血糖监测频次低、监测结果记录不规范；4)不注重随访复查，不知道血糖控制目标/糖化控制目标。

表3 依据证据构建的审查标准及审查方法

1.2.3 证据引入

于2023年6月—9月构建策略，采取行动。

1.2.3.1 分析障碍

采用渥太华研究应用模式中评估阶段对障碍因素分析的理论[17],从证据本身、证据采纳者(护士、病人)和证据实践环境3个方面评估证据实施过程中可能遇到的障碍因素[4]。证据本身存在的障碍因素：1)血糖监测频率高，病人居家难以完成；2)血糖监测影响因素多，各指标内涵不同，病人血糖监测及结果记录不完整。证据采纳护士存在的障碍因素：1)护士对最佳证据了解不全面、缺乏系统化的血糖监测教育学习及实践；2)不够重视设定病人血糖控制目标、设置目标不灵活/缺乏个体化。证据采纳病人存在的障碍因素：1)缺乏血糖监测相关知识；2)病人血糖监测频率低；3)血糖监测结果记录不规范；4)不注重随访复查，不知道血糖控制目标/糖化控制目标。

1.2.3.2 构建策略与采取行动

针对基线审查内容制定行动策略并实施。1)制定护士血糖监测教育循证实践方案，包括护士培训、临床实践及效果评价3个部分，通过2次面对面全员线下业务学习、钉钉视频会议线上培训、思维导图等形式开展护士培训；通过现场观察对护士开展健康宣教、考核、问卷等形式的护士临床实践，及时反馈存在问题，标准化健康教育材料。2)制定科室血糖监测教育实施流程及血糖监测教育整体方案；基于证据优化血糖监测方案，制作相应教育材料；针对监测频率不足及记录不规范的问题，利用信息化教育APP,制作并下发糖尿病管理处方(控制目标、饮食、运动、血糖监测、学习计划),明确血糖监测频率，指导病人将血糖结果记录到病人APP中，特殊病人按需提供纸质版血糖监测记录表；做好血糖监测结果的解读，让病人明确地看到血糖控制的获益，增强自信心的同时促进病人自我血糖检测的意识；标准化健康教育材料，包括血糖测量方法、减轻疼痛技巧、低血糖监测教育、低血糖食物选择等。3)住院及门诊放置血糖监测及随访管理提示牌，全科室糖尿病病人统一规范管理。

1.2.4 效果评价

于2023年9月—10月对证据应用后的269例病人及25名护士进行再审查。1)系统改变：全科室糖尿病病人统一规范教育管理，灵活应用信息化技术规范记录病人血糖监测行为，为临床医生治疗提供参考。2)实践者改变：正确运用血糖监测教育整体方案开展护士培训和实践教育，下发血糖监测等处方等。3)病人改变：主动学习微信公众号上的血糖监测教育视频、图文材料，积极进行SMBG和门诊随访。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差

表示，行t检验；定性资料采用例数、百分比(%)表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 证据应用前后糖尿病病人基本情况

证据应用前，病人216例，男102例，女114例，年龄<60岁136例，≥60岁80例，病程1～10(5.32±1.21)年；证据应用后269例，男94例，女175例，年龄<60岁167例，≥60岁102例，病程1～13(6.23±1.52)年。证据应用前后病人基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 证据应用前后护士开展病人教育的执行率比较(见表4)

表4 证据应用前后护士基于证据开展病人教育的执行率比较

表5 证据应用前后护士血糖监测知识知晓情况比较

2.4 病人基于证据的行为依从性(见表6)

表6 证据应用前后病人基于证据的行为依从性比较

3、讨论

3.1 循证护理实践使病人血糖控制更理想

将循证护理实践运用于临床，能在院内系统客观地看到病人血糖控制的变化，不仅体现在记录的完整性，也在实践过程中加强了病人的血糖监测教育，促进医患沟通，提高病人的满意度，降低平均住院日。老年糖尿病病人更易发生无症状性低血糖，低血糖可导致病人器官损害，1次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件，可能抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处[18]。所以，本研究在循证护理实践过程中，重点制定了标准化低血糖监测教育[15],在指标55和指标57中，也明确提出低血糖风险识别与预防处理，在明显位置配备低血糖急救箱等措施的改进。但是，通过临床观察发现，指标53在证据应用后执行率仍然不高，病人在出现低血糖的第一时间仍不会选择首选的15～20 g葡萄糖，这就需要护士在健康教育过程中加强相关指导。血糖监测干预可以降低病人的HbA1c水平[19,20],提升糖尿病病人的血糖管理水平[1,21],HbA1c联合SMBG和CGM是优化血糖管理的基础[2],教会病人设定血糖控制目标及基于HbA1c监测频率每3个月的随访方案，居家能够坚持按照方案进行自我血糖监测和记录，能与家属一同学习，也是改善病人血糖控制情况的助力。实践过程中，也会碰到新的问题，比如为出院病人设置的不同的血糖监测方案，相较于病人以往的监测频率增加，针对此问题，基于循证证据设定了每周最佳次数为8～11次[12]的糖尿病治疗观察表，涵盖治疗方案口服药、预混胰岛素、基础胰岛素的监测需求，适用于出院病人、门诊随访病人。

3.2 循证护理实践能提高护士临床工作能力

随着医疗技术和护理学的快速发展，循证护理作为一种严谨的护理实践方法，以严谨的科学研究方法为基础，通过系统的研究和分析来获得可靠的护理信息，为护理实践提供实证支持，已经逐渐成为临床护理实践的重要组成部分[22]。在初期收集资料过程中可以发现护士工作实践主要来源于经验性的知识，较少来自科研证据，基于证据制定护士的实施方案，促进证据向实践转化是目前的重要任务。将循证护理实践运用于临床，护士通过标准化、智慧化教育材料及管理下发管理处方，提升自我学习能力的同时，能够为病人提供准确的指导。临床上，加强护士的血糖监测相关知识的理论和操作能力，能增加护士的自信心，提升工作满意度。而护士循证实践知识、态度、行为水平偏低，知识能力水平有待进一步提高，应重点提高临床科室护士评价、应用指南的能力。

3.3 循证护理助力构建科学、系统的血糖护理管理体系

血糖监测教育是糖尿病综合管理中重要的一环，以护士为主导多学科团队应综合考虑病人的饮食、运动、睡眠、情绪、糖尿病病程、并发症、合并症等多方面开展血糖监测教育，监测方法涵盖SMBG、CGM、HbA1c, 并定期门诊糖尿病并发症检查随访等[1]。糖尿病病人日益增多，分布于住院的各个科室，近年来持续血糖监测信息化、智能化系统和胰岛素泵的全院应用，构建科学、系统的血糖监测教育护理培训体系是很有必要的。本研究较为全面地归纳了糖尿病病人血糖监测教育证据，为构建初级的血糖监测教育护理体系提供一定的参考。

4、小结

综上所述，应用循证护理学方法，将检索到的最佳证据转化为多样化的教育应用于病人，使最前沿、最科学的证据落地于临床，让糖尿病病人真正获益。本研究只在单一科室开展临床实践，且尚未追踪病人远期血糖控制结局，其证据内容的可行性、有效性还有待进一步验证。

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文章来源:李丽群,罗江,王燕,等.糖尿病病人血糖监测教育的循证护理实践[J].循证护理,2024,10(11):1932-1939.