糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏疾病，其早期临床表现为口干、多饮、多尿、蛋白尿、水肿等，发展到中晚期患者会出现高血压、水肿、泡沫尿、大量蛋白尿等，严重影响患者的生活质量[1]。目前，临床对于糖尿病肾病多以控制血糖水平、蛋白质饮食、控制水肿、降压为主，若患者病情控制不佳，则需进行药物治疗[2]。坎地沙坦酯是选择性的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，能够增加肾血流量和肾小球的滤过率，促进尿钠尿酸的排出，显著的减少蛋白尿，具有一定的肾脏保护作用[3]。但长期用药观察下来，血管紧张素受体拮抗剂亦不能较好阻止糖尿病肾病进程，且部分患者因对该类降压药不耐受而被迫停药。中医学认为，糖尿病肾病属“消渴”“水肿”“虚劳”“关格”等范畴，多由消渴日久，阴虚火旺，阴损及阳，脾肾受损所导致，因此，治疗应以滋养肝肾、健脾养阴为主[4]。芪地肾康汤是由黄芪、山药、茯苓、熟地黄、山茱萸、肉桂、川芎、大黄等多种中草药组成的中药汤剂，具有滋养肝肾、健脾养阴之功效[5]。本研究分析芪地肾康汤联合坎地沙坦酯治疗老年糖尿病肾病的临床效果。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会审核。纳入2020年3月至2023年3月贵州中医药大学附属医院老年糖尿病肾病患者76例以随机数字表法分为对照组和观察组各38例。对照组中女16例，男22例；糖尿病病程5～11年，平均(7.81±2.14)年；体质量指数28.6～35.1 kg/m2,平均(31.37±1.13)kg/m2;年龄61～78岁，平均(68.58±3.36)岁；糖尿病肾病病程1～6年，平均(2.54±0.76)年；临床分期[6]:Ⅲ期21例，Ⅳ期17例。观察组中女14例，男24例；糖尿病病程6～11年，平均(7.85±2.21)年；体质量指数28.9～35.8 kg/m2,平均(31.16±1.36)kg/m2;年龄60～79岁，平均(68.79±3.30)岁；糖尿病肾病病程1～5年，平均(2.65±0.75)年；临床分期：Ⅲ期22例，Ⅳ期16例。两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(1)诊断标准：①西医诊断：符合《实用内科学(第15版)》[6]中糖尿病肾病的诊断标准；②中医辨证：符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中肾阴亏虚证的标准，舌脉：舌红无苔，脉细弦数；次症：口干唇燥，视物模糊，失眠心烦；主症：尿液浑如脂膏，头晕目眩，尿频量多，耳鸣。(2)纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②认知正常；③年龄≥60岁；④慢性肾脏病分期[8]为1～3期，肾小球滤过率≥60 ml/(min·1.73 m2);⑤患者及家属均签署知情研究同意书。(3)排除标准：①存在严重凝血功能异常；②合并恶性肿瘤；③存在其他肾脏疾病；④存在心、肝等重要器质性病变；⑤对试验药物有禁忌证及过敏史；⑥1型糖尿病。(4)剔除标准：因各种原因无法继续治疗、中途退出。

1.2 方法

所有患者给予常规治疗：(1)饮食治疗：工作人员指导患者选择低糖、低脂、低盐、高膳食纤维饮食，并限制每日蛋白质摄入，每日0.8 g/kg。限制饮酒。(2)常规运动：工作人员指导患者适当参加户外运动，如散步、做操、慢跑、爬楼、太极拳等，运动强度根据患者身体情况，循序渐进。(3)降糖：根据患者病情选择适合的降糖方案(避开钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂)。以上方案均持续治疗3个月。对照组在常规治疗基础上给予坎地沙坦酯治疗：口服坎地沙坦酯片(迪沙药业集团有限公司生产，国药准字：H20050343,规格：8 mg/片),1片/次，1次/d, 连续治疗3个月。观察组在对照组基础上给予芪地肾康汤治疗，组方：大黄4 g, 肉桂8 g, 山茱萸10 g, 川芎10 g, 茯苓15 g, 山药20 g, 熟地黄30 g, 黄芪30 g。随证加减：咽干者，加玄参15 g、麦冬15 g; 手足心热者，加地骨皮30 g, 黄柏12 g, 知母15 g; 伴瘀血症者，加桃仁12 g, 红花12 g, 水蛭6 g。上述中药材每日加水600 ml, 煎至150 ml, 1次/d, 持续治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

参照《中医病证诊断疗效标准》中疗效判定制定临床疗效标准，治愈：症状消失，实验室检查多次正常；好转：主要症状及有关实验室检查有改善；未愈：症状及实验室检查无变化。总有效率=治愈率+好转率。

1.3.2 血压、血钾水平

分别于治疗前和治疗3个月时，采用血压测量仪(继圣医疗器械有限公司生产，型号：YXY-61)测量两组收缩压和舒张压水平。采集患者空腹肘静脉血5 ml, 离心(3 000 r/min)处理10 min, 取血清，采用原子吸收分光光度计(江苏天瑞仪器股份有限公司生产，型号：AAS6000)检测两组血钾水平。

1.3.3 肾功能指标

分别于治疗前和治疗3个月时，采集患者空腹肘静脉血5 ml, 离心(3 000 r/min)处理10 min, 取血清，采用全自动生化分析仪(吉林省维尔医疗器械有限公司生产，型号：WD-480)测定血清血肌酐(Scr);采集患者24 h尿液，采用碱性苦酸味法检测尿清蛋白排泄率(UAER)、血尿素氮(BUN),采用散射比浊法检测24 h尿总蛋白(UP)水平。

1.3.4 纤维化指标

分别于治疗前和治疗3个月时，采用酶联免疫吸附试验检测血清结缔组织生长因子(CTGF)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-Col)水平、转化生长因子(TGF)-β1、Ⅲ型前胶原(PC Ⅲ)水平。

1.3.5 炎症因子水平

分别于治疗前和治疗3个月时，采用酶联免疫吸附试验检测血清肿瘤坏死因子(TNF)-α、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素(IL)-6水平。

1.3.6 不良反应

统计治疗期间肝肾功能异常、头晕、胃肠道反应、皮疹等发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS25.0软件进行χ2检验、配对样本t检验、独立样本t检验。

2、结果

2.1 临床疗效

对照组治疗总有效率(73.68%,其中治愈9例、好转19例、未愈10例)显著低于观察组(94.74%,其中治愈15例、好转21例、未愈2例；χ2=6.333,P=0.012)。

2.2 血压、血钾水平

治疗3个月时，两组血钾水平较治疗前及两组间差异无统计学意义(P>0.05);两组舒张压、收缩压水平均明显低于治疗前，且对照组明显高于观察组(P<0.05)。见表1。

2.3 肾功能指标

治疗3个月时，两组24 h UP、BUN、UAER、Scr水平均明显低于治疗前，且对照组明显高于观察组(P<0.05)。见表2。

表1 两组血压、血钾水平比较

表2 两组肾功能指标比较

2.4 纤维化指标

治疗3个月时，两组CTGF、TGF-β1、Ⅳ-Col、PC Ⅲ水平均明显低于治疗前，且对照组明显高于观察组(P<0.05)。见表3。

2.5 炎症因子水平

治疗3个月时，两组TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均明显低于治疗前，且对照组明显高于观察组(P<0.05)。见表4。

表3 两组纤维化指标比较

表4 两组炎症因子水平比较

2.6 不良反应

治疗期间，观察组不良反应总发生率(21.05%,其中胃肠道反应3例、头晕、皮疹各2例、肝肾功能异常1例)与对照组(13.16%,其中胃肠道反应2例、头晕、肝肾功能异常、皮疹各1例)差异无统计学意义(χ2=0.835,P=0.361)。

3、讨论

研究指出，糖尿病肾病与机体持续高血糖引起糖基化代谢产物增多，促进系膜细胞增生有关[9]。目前，中西医结合治疗糖尿病肾病的研究报道较多，且疗效可靠，但中医对该病的辨证分型较多，不同证型用药存在一定差异。中医学认为，“久病入络”,肾为络脉聚集之所，糖尿病肾病实质为糖尿病日久所致，中医消渴病久治不愈，伤阴耗气，痰热郁瘀互结，阻于络脉，形成微型症瘕，以肢体水肿表现为主，则认为是阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留泛滥肌肤，遂发为水肿，多表现为肾阴亏虚证[10]。因此，临床治疗应以滋养肝肾、健脾养阴为主。

本研究结果说明，芪地肾康汤联合坎地沙坦酯治疗老年糖尿病肾病的疗效显著，可降低患者血压水平，减少患者高血钾改善其肾功能和纤维化指标。分析原因是坎地沙坦酯为血管紧张素受体拮抗剂，能够与血管平滑肌上的受体结合，起到拮抗血管紧张素的作用，从而抑制血管的收缩，起到扩张血管的作用，使患者使收缩压、舒张压下降[11];且坎地沙坦酯可通过拮抗血管紧张素Ⅱ对肾脏动脉的收缩作用，减弱血管阻力，使肾小管受到的压力变小，提高肾小球滤过率及肾脏血流量，减少尿蛋白，起到保护肾脏的作用，从而改善患者肾功能；且坎地沙坦酯可通过提高肾小球滤过率，减少肾间质中活化的成纤维细胞、周细胞和肾小管上皮细胞等产生过量细胞外基质，使肾小管和管周毛细血管维持正常清除毒素和介导细胞转运功能，从而改善患者纤维化指标[12]。但单一使用坎地沙坦酯并不能完全阻止肾脏病变，需联合其他药物治疗。芪地肾康汤是由黄芪、山药、茯苓、熟地黄、山茱萸、肉桂、川芎、大黄等多种中草药组成的中药汤剂，其中黄芪具有利水消肿、益卫固表之功效；熟地黄具有益精填髓、滋阴补肾之功效，两者为君，起到补气补血、补肾益精、滋阴降火之功效。山茱萸味酸、性微温，具有补益肝肾、收涩固脱等功效；肉桂辛甘大热，入肾经，能补火助阳、益阳消阴[13];山药性甘、平，入脾、肺、肾经，具有补脾胃，益肺肾的作用，以上共为臣药，可强君药健脾益肾的功效。川芎味辛，性温，可行气活血，祛风止痛；大黄具有清热降火、利尿退黄、化瘀通络等功效，两者共为佐药，具有行气祛湿、清热利湿的功效。茯苓味甘淡，性平，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾、滋补脾脏等功效，为使药[14]。诸药合用共奏滋养肝肾、健脾养阴之功效。因此，芪地肾康汤联合坎地沙坦酯可产生协同作用，可在缓解糖尿病肾病患者临床症状的同时，进一步降低患者血压水平，改善患者肾功能和纤维化指标，提高患者临床疗效。

有研究显示，炎症反应与和糖尿病肾病的发生、发展密切相关，炎症因子可通过旁分泌来发挥作用，直接参与血管内膜的损害，使细胞外基质增多、肾小球的基底膜厚度增加及系膜范围增大，成为糖尿病肾病[15]。本研究结果说明，芪地肾康汤联合坎地沙坦酯治疗可降低糖尿病肾病患者炎症因子水平。分析原因，现代药理表明芪地肾康汤中黄芪含有的黄酮类和多糖类成分，具有明显的抗炎作用，可以抑制炎症反应的发生，减轻患者炎症症状[16];熟地黄含有的蒽醌，可减少自由基的产生，抑制炎症反应，减轻组织的炎症损伤；山茱萸中含有丰富的多酚类化合物，能够抑制炎症反应，减少炎症介质的释放；肉桂含有黄烷醇多酚类抗氧化物质，可通过抑制自由基的活性，减少炎症细胞的释放和炎症介质的合成，减轻患者炎症反应；山药中的山药多糖、糖蛋白、薯蓣皂苷能通过抑菌、抗氧化、降低炎症因子表达及激活调节炎症相关通路等方式达到抗炎的作用[17];川芎含有多种具有抗炎效果的活性成分，如川芎素、川芎苷等，这些成分能够抑制炎症介质的释放，减轻炎症反应，从而起到抗炎的作用；大黄含有的大黄素可通过抑制抑制核因子-κB信号通路、抑制细胞外调节蛋白激酶、P38蛋白激酶信号通路的活化，减少炎症因子的释放[18];茯苓含有茯苓酸、茯苓醇等活性成分，可通过调节炎症细胞的活性和数量，抑制体内炎症性介质的释放，从而减轻患者炎症因子水平。因此，芪地肾康汤治疗联合坎地沙坦酯可通过多种途径抑制患者机体炎症反应，从而降低患者炎症因子水平。此外，本研究结果提示，两种药物联合治疗不会明显增加不良反应。

综上，芪地肾康汤联合坎地沙坦酯治疗老年糖尿病肾病的疗效显著，可降低患者血压水平和炎症因子水平，改善患者肾功能和纤维化指标，且不会增加不良反应。

参考文献:

[1]张微,胡凤交,姚春秀,等.我国糖尿病肾病发病机制研究热点的可视化分析[J].中华预防医学杂志,2023;57(7):1075-81.

[2]田蓉,傅桂芬,李丽蓉.糖尿病肾病患者饮食管理的研究进展[J].护理实践与研究,2022;19(16):2445-9.

[3]侯文雁,宋玮,吴敬,等.金匮肾气丸联合坎地沙坦酯治疗老年糖尿病肾病的疗效及对微炎症状态的影响[J].中国老年学杂志,2023;43(16):3936-9.

[4]曹春阳,田苗,李富震,等.中医药治疗糖尿病肾病实验研究进展[J].世界中医药,2023;18(14):2092-7.

[5]梁美珍,林捷,徐日明.芪地肾康汤联合前列地尔在糖尿病肾病治疗中的应用及对血清sICAM-1､尿CTGF水平的影响研究[J].中华中医药学刊,2022;40(4):203-6.

[6]陈灏珠,林果为,王吉耀,等.实用内科学(第15版)[M].北京:人民卫生出版社,2017:2408-9.

[7]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,2014:41-2.

[9]王晨曦.糖尿病肾病足细胞损伤病理机制及信号通路的研究进展[J].海南医学,2023;34(1):130-5.

[10]闫淼,陈锐.糖尿病肾病中医病因病机的研究概述[J].吉林中医药,2021;41(6):837-40.

[11]黄丹,陈世金,陈倩.百令胶囊联合坎地沙坦酯治疗老年糖尿病肾病的临床研究[J].国际老年医学杂志,2022;43(6):720-4.

[12]杨冰,马国斌.健脾保肾通络汤联合坎地沙坦酯对糖尿病肾病肾功能和微炎症状态的影响[J].中华中医药学刊,2021;39(4):237-40.

[13]王文茹,李纪新,李艺含,等.近20年中药复方专利治疗糖尿病肾病用药规律及新方探索[J].国际中医中药杂志,2023;45(12):1569-75.

[14]朱清,王学艺,韩佳瑞,等.中药干预糖尿病肾病肾小管损伤的研究进展[J].中国医药,2023;18(5):787-92.

[15]赵悦,王俭勤.炎症在糖尿病肾病中的研究进展[J].新医学,2021;52(7):477-81.

[16]陈肖蓉,盛丹虹,孔祥栋,等.羟氯喹联合黄芪片治疗糖尿病肾病疗效观察及机制研究[J].中国中西医结合肾病杂志,2023;24(1):39-41.

[17]刘晴,解进,杜凯,等.糖尿病肾病的中医药实验研究进展[J].天津中医药大学学报,2022;41(5):675-80.

[18]王婉婷,何永茂,李婷婷,等.NF-κB信号通路在糖尿病肾病中的作用及中药干预研究述评[J].中国中医基础医学杂志,2023;29(7):1213-8.

基金资助:贵州省中医药管理局中医药､民族医药科学技术研究课题(QZYY-2023-132);

文章来源:谢恂,郭银雪,黄宁川,等.芪地肾康汤联合坎地沙坦酯治疗老年糖尿病肾病的疗效[J].中国老年学杂志,2024,44(13):3142-3146.