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郑仲华基于保肾降浊法论治糖尿病肾脏疾病

2024-08-07 127 上传者：管理员

摘要：郑仲华主任医师治疗糖尿病肾脏疾病临床经验丰富，认为此病发病机制以气阴两虚为主，病及脾肾，痰湿热瘀内生，终致阴阳两虚、浊毒损肾。在临床中，郑仲华主任医师重视内外治法联用，提出“补脾肾、清浊毒”,联合中药直肠滴入治疗糖尿病肾脏疾病的理论体系。内治法强调扶正祛邪，扶正以益气养阴为主，重视顾护阳气；祛邪以化浊解毒为要，活血通络贯穿治疗全程；外治法以中药直肠滴入通腑泄浊解毒，临床实践中疗效满意。总结郑仲华主任医师对糖尿病肾脏疾病的治疗经验，以供参考。

关键词：
保肾降浊法
内外同治法
微血管并发症
糖尿病肾脏疾病
糖脂代谢
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糖尿病肾脏疾病(Diabetes kidney disease, DKD)是糖尿病的主要微血管并发症之一，是导致终末期肾病的首要病因，目前认为其发病机制与糖脂代谢异常、氧化应激、免疫炎症、肾脏血流动力学改变等有关。DKD早期经积极治疗尚可逆转，一旦进入临床蛋白尿期则难以阻止其病情进展，最终将发展为尿毒症，目前现代医学尚无针对此期的突破性治疗方案。临床实践表明，基于现代医学治疗，运用中医药治疗，可有效改善临床症状、减少尿蛋白漏出、延缓肾功能恶化等，具有独特优势。

郑仲华主任医师系郑州市名中医，先后师承名医冯明清教授、仝小林院士，从事中医临床、教学、科研工作30余年，治疗糖尿病肾脏疾病经验独到，提出了“保肾降浊”治疗糖尿病肾脏疾病的理念，运用中医内外治法联合治疗糖尿病肾脏疾病具有丰富的诊治经验。现将郑仲华主任医师治疗糖尿病肾脏疾病的学术思想、临床经验介绍如下，以飨同道。

1、病因病机

糖尿病肾脏疾病以泡沫尿、夜尿频多、水肿为主要临床表现，常见病因为禀赋不足、饮食劳倦、情志失调、劳欲过度等，中医古籍从“尿浊”“水肿”“肾消”等论治，现代医学家将其命名为“消渴肾病”[1]。该病由消渴病迁延日久、控制不力、浊邪内停、久病损肾所致，基本病机为本虚标实、虚实夹杂，郑仲华主任医师认为消渴肾病本虚在脾肾，标实在浊毒内蕴。

1.1脾肾两虚是消渴肾病发病的根本

消渴肾病早期病机源于消渴病燥热阴伤、壮火食气，久则阴伤气耗而致气阴两虚，至晚期则阴损及阳，阴阳两虚；从脏腑论治，消渴肾病与脾肾关系密切，以脾为后天之本，纳运水谷以资先天，虚则化气散精功能失常，致使脏腑失于濡养，且因湿浊内生阻碍气机运行，气滞血瘀、痰浊内生更加影响脏腑功能，进而引起肾元渐疲，藏精失司，固涩失常，肾络受损，而见蛋白尿，如《证治要诀》云：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣。”

1.2浊毒是消渴肾病进展的关键

郑仲华主任医师认为，长期的糖脂代谢紊乱状态即属于浊毒范畴，符合《素问·五常政大论篇》(王冰注)所言：“谓邪之蓄积蕴久为毒”,通常认为“浊”囊括了痰、湿、瘀、膏脂、溺浊等多种物质，由代谢废物或病理产物堆积而发，为一种致病邪气。浊毒代表了邪气壅盛、顽固难愈的病理状态，表现为脏腑功能紊乱，气血运行失常，体内代谢产物不能及时排出而蓄积于体内。浊毒作为标实之邪，因阶段不同、兼夹证不等，病变程度各异，早期(微量白蛋白尿期)以热、湿、痰为主，消渴病多起于过食肥美，中满内热，中焦气机不能上通下达，导致水湿谷浊血气停聚，内生痰湿、湿热、食积、血瘀等；中期(临床蛋白尿期)水饮、浊毒显现，以邪气蕴久、积而不散、日久胶结成毒，进一步影响肾脏气化，水液不能正常代谢为水肿，代谢废物不能及时排出体外为溺毒；晚期(终末期肾病)正衰邪痼达峰，五脏受损，肾元衰惫，浊毒留滞，变生他证。

2、治法经验

2.1扶正解毒，健脾补肾治其本

消渴肾病因虚致浊，浊更伤正，二者互为因果。“邪之所凑、其气必虚”,脏腑功能的虚损是浊毒内生的根本原因，亦是浊毒稽留的重要因素。其发生与先天肾气不足及后天失于养护关系密切，常用益气健脾、滋补肾阴药物，如黄芪、太子参、山茱萸、熟地黄、生白术、茯苓、金樱子、芡实等。郑仲华主任医师认为，大剂量使用黄芪效佳，用量在30～90 g,以生用居多，可补益肺脾之气，是减少尿蛋白漏出的重要药物，并具有利尿消肿的作用。现代药理学研究显示，黄芪有效成分可介导机体抗炎、抗氧化功能的激活，降低炎症因子和活性氧水平[2],体现了黄芪扶正解毒治疗糖尿病肾脏疾病的功效；与太子参同用为一药对，气阴双补力度明显增强，有效改善糖尿病肾脏疾病患者乏力症状。

在扶正药物使用上，郑仲华主任医师注重早期顾护肾阳，认为一味使用益气养阴药物不利于肾阳升发，根据患者的症状及舌脉，若患者无热象，可小剂量加用肉桂、淫羊藿等，以调阴阳之偏；若患者有畏寒、水肿、舌质偏淡，常使用四逆汤、理中汤、巴戟天、鹿角胶等温补脾肾。

2.2调畅气机，理气化浊解毒

《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有”,说明气血津液在五脏六腑进行新陈代谢维持机体正常运行，气机运行失常则百病丛生。调畅气机从三处入手，首先，脾胃是气机升降的枢纽，处于中焦，有升清降浊之职，补脾益气时需注意应用健运脾胃、升降相因的药物，常用枳实、白术，枳实、柴胡等药对；其次，肝主疏泄，主条达气机，糖尿病多合并情志疾病，二者互为影响，如叶天士所言：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”,故需疏肝理气、调畅情志、心理疏导，常用药物为郁金、香附等，《本草汇言》云：“郁金，清气化痰，散瘀血之药也。其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃气血火痰郁遏不行者最验”,郁金行气祛实，用量在15～30 g为宜；再次，三焦是气血运行通道，《难经》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”,《灵枢·本藏》载：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”,元气通过三焦输布于全身脏腑经络，肾病时浊邪壅滞，三焦气化不利，治疗应重视疏通三焦，《中藏经》言：“三焦通，则左右、内外、上下皆通也”,明代李梴提出：“肾病宜调和三焦”,郑仲华主任医师常用芳香类药物宣散气化、通利三焦，以此类药物可疏散气机、行气活血、透达经络，如苍术、厚朴、乳香、没药等。

2.3活血通络，多层次散浊毒之聚

微循环障碍是糖尿病肾脏疾病发生的重要病理基础之一，交错复杂的毛细血管网结构与中医的络脉结构类似，因久病入络、瘀阻其中，瘀血作为病理产物及致病因素在糖尿病肾脏疾病的形成及进展中起着重要作用，络瘀伴随糖尿病肾脏疾病始终，在活血化瘀用药方面，分阶段分层次施用。早期络脉滞涩，循环不畅尚未淤堵，舌下络脉主干微粗或迂曲，舌质稍有瘀点，可使用行气活血药物，如川芎、桃仁、丹参、红花、赤芍等。中期络脉瘀阻，舌下络脉迂曲粗大，可见络脉细小分支，舌质暗红，有瘀斑瘀点，微循环壅滞凝结，络脉闭塞，癥瘕内生，与痰浊湿热蕴结成毒，需运用祛瘀破瘀联合软坚散结法治疗，如三棱、莪术、浙贝母、夏枯草、昆布等，常用量均在10～15 g,三棱、莪术为血中气药，可破血行气、消积止痛，《本草经疏》言三棱：“苦能泄而辛能散，甘能和而入脾，血属阴而有形，此所以能治一切凝结停滞有形之坚积也”,《开宝本草》言：“(三棱)主老癖症瘕结块”,具有化瘀散结功效，与莪术联用，在运用此类药物时需注意顾护正气，张锡纯言：“(三棱)若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血。”后期络脉痼结尤甚，常伴舌下脉络粗短闭阻，舌质紫暗，需以虫类药搜剔逐邪，通达经络，如水蛭、全蝎、蜈蚣等，常以抵当汤加减治疗，其中水蛭功效破血逐瘀，《本草汇言》曰：“水蛭，逐恶血、瘀血之药也”,《本草经百种录》曰：“借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”,在降低尿蛋白方面具有显著效果[3],打粉或装胶囊口服。

2.4通腑泄浊，给浊毒以出路

清代医家周学海所著《读医随笔》言：“凡治病，总宜使邪有出路”,因势利导、引邪外出是治疗疾病的重要原则，肾居于下焦，依据“在下者，引而竭之”,可以二便为祛邪之载体，引浊毒排出体外，“泄浊毒即所以保肾元”。现代医学“肠肾综合征”及“慢性肾脏病-结肠轴”[4]等理论亦证明了肠、肾之间在病理、生理上存在着密切联系，可经肠道途径治疗肾脏疾病，与中医理论吻合。糖尿病肾脏疾病合并肾功能不全期，肾主水及排泄含氮废物功能受损，保持大便通畅有助于排出毒素，常以大黄组方荡涤胃肠浊毒，偏热者以承气汤加减通腑导浊，偏寒者以大黄附子泻心汤加减温肾泄浊，保持大便每日2～3次，常用量在6～20 g。根据病情可加用肉苁蓉、生当归、生白术、火麻仁等通便药物。

2.5内外兼治，增效益彰

糖尿病肾脏疾病出现慢性肾功能不全后，体内含氮废物蓄积在体内造成二次伤害，郑仲华主任医师提倡运用中药直肠滴入疗法治疗糖尿病肾脏疾病患者，多年临床实践证实，中药直肠滴入疗法可有效改善肾功能，延缓肾功能恶化，疗效可观[5-6]。灌肠方常用药物有生黄芪、煅牡蛎、白及、生大黄、槐米、蒲公英、附子等，从肠治肾，起到散郁热、泻湿浊、通肠腑、解浊毒的功效，其中黄芪益气升清阳以助药力；煅牡蛎收敛固涩，可使药物成分附着肠黏膜，利于药物吸收[7];白及保护肠道黏膜；生大黄泻下通便，可减少肠道对氮质废物的重吸收；蒲公英、槐米清热解毒，改善毒素引起的炎性反应；附子温通力强，调和气血，有助于气机的疏导。此外，对于经济受限的患者，提倡一方两用，将中药熬成3袋，早晚各1袋温服，将剩余的1袋直肠滴入，内服治本，直肠滴入侧重治标，亦可取得确定的临床效果。

3、验案举例

患者李某，男，58岁，2022年7月23日就诊，主诉：间断烦渴多饮、多食、多年14年，小便泡沫增多1周。14年前无明显诱因出现烦渴多饮、多尿、多食，伴消瘦，查空腹血糖13.8 mmol/L,给予口服药治疗，平素血糖控制可，目前使用“司美格鲁肽、二甲双胍、达格列净(已用1年余)”治疗。5年前诊断为糖尿病肾脏疾病、慢性肾功能不全，平素服用“百令胶囊、复方α酮酸片”,监测肌酐水平维持在180～210μmol/L,1周前无明显诱因出现小便泡沫增多，查肌酐水平达280μmol/L,症见：乏力，口干渴，多食易饥，时有头晕，肢体麻木，偶感双下肢刺痛，纳眠可，大便秘结，小便有泡沫，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉，舌下脉络迂曲。查体：形体肥胖，BMI:30.86 kg/m2。辅助检查：糖化血红蛋白5.9%;肝功：白蛋白35.4 g/L;肾功能：尿素氮14.44 mmol/L,肌酐286μmol/L;尿常规：蛋白2+。中医诊断：消渴肾病(气阴两虚，痰瘀入络),西医诊断：2型糖尿病并肾脏疾病G4 A3期。治则治法：益气养阴、化痰通络。

口服处方：生黄芪60 g、太子参45 g、赤芍30 g、丹参30 g、柴胡24 g、生大黄15 g、麸炒枳实30 g、芒硝15 g、厚朴30 g、生姜5片、大枣5枚、麸炒芡实60 g、桂枝15 g、炙淫羊藿15 g、仙鹤草30 g、黄芩15 g、水蛭粉6 g(冲服),水煎服，每日1剂，早晚分服。

灌肠处方：生黄芪30 g、煅牡蛎30 g、蒲公英30 g、白及30 g、生大黄30 g、泽泻30 g、丹参30 g、槐米30 g、黑顺片(先煎)15 g、黄芩15 g。

二诊(2022年7月29日),服药后诸症减轻，诉夜尿稍频，2～3次/晚，复查肾功：尿素氮11.90 mmol/L,肌酐273μmol/L;肾功能较前好转，前方加巴戟天15 g温补肾阳，中药直肠滴入继续使用。

三诊(2022年8月4日),稍感乏力，较入院时明显减轻，口干渴缓解，无多食易饥，未发头晕，肢体麻木进一步减轻，未出现下肢刺痛感，小便泡沫明显减少，夜尿频消失，大便日1～2次，复查肾功：尿素氮10.54mmol/L，肌酐238μmol/L；肌酐水平较前明显下降。前方加灵芝30g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊（2022年8月14日），无明显不适症状，复查肾功：尿素氮11.67mmol/L，肌酐240μmol/L；肌酐水平稳定，定期随诊。

按：该患者形体肥胖，饮食不节，喜食肥甘厚味，初期郁热较重，久病气阴耗伤，并兼夹痰瘀浊毒内蕴，损伤肾络，发为该病，治以内外治法联合。口服中药重用生黄芪、太子参益气健脾，加用芡实补肾固精，可减少蛋白漏出；取三仙汤中淫羊藿、仙鹤草补虚强壮、培补虚损，因舌质暗红且舌下脉络迂曲，均为瘀血内阻之象，以赤芍、丹参、水蛭活血通络；患者乏力、口干明显，大便干结难解，形体肥胖，兼夹内热，以生大黄、枳实、厚朴、芒硝通腑泄浊；以柴胡疏肝理气，桂枝温通经络升发肾阳，生姜、大枣调和诸药。联用中药直肠滴入疗法，体现了中医辨证论治、标本兼治的特色，短时间治疗后肌酐水平下降明显，疗效满意。

4、结语

本研究总结了郑仲华主任医师临床治疗糖尿病肾脏疾病的经验，认为糖尿病肾脏疾病基本病机为本虚标实、虚实夹杂，总属“脾肾亏虚，浊毒伤络”，治疗以扶正为根本，从调畅气机、活血通络、通腑泄浊、内外治法联合等多方面综合化浊解毒，临床疗效满意，为临床治疗糖尿病肾脏疾病提供了新的治疗思路。

参考文献:

[1]中医药学名词审定委员会.中医药学名词:内科学妇科学儿科学(2010)[M].北京:科学出版社,2011.

[2]刘镇,熊义风,肖景,等.黄芪甲苷Ⅳ对尿毒症大鼠肾脏损伤的保护及相关机制研究[J].中药新药与临床药理,2022,33(9):1197-1204.

[5]张进进,郑仲华.补肾活血方口服和保留灌肠联合西药治疗糖尿病肾病30例[J].中医研究,2017,30(12):28-30.

[6]郑仲华,曾庆明,李寅超.复肾排毒汤治疗Ⅳ期2型糖尿病肾病的临床疗效观察[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(1):102-103.

[7]赵晨男,崔云竹.浅析中药灌肠方在糖尿病肾病中的临床应用[J].光明中医,2016,31(20):3052-3054.

基金资助:河南省中医药青苗人才培养项目(豫卫中医函[2021]16号);郑州市科技惠民计划项目(2021KJHM0029);

文章来源:吉红玉,郑仲华.郑仲华基于保肾降浊法论治糖尿病肾脏疾病[J].亚太传统医药,2024,20(08):148-151.