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家庭医生签约服务对医患信任的影响

2021-04-01 293 上传者：管理员

摘要：目的：探讨基于倾向得分匹配法的家庭医生签约服务对医患信任的影响。方法：2019年1月以多阶段随机抽样方法，在天津市4个市辖区8个社区卫生服务中心抽取394名居民作为受访者，采用问卷调查的方式对受访者的个人基本情况、家庭医生签约服务情况、医患信任等情况进行调查。以签约居民作为处理组，未签约居民作为控制组，利用倾向得分匹配方法估计平均处理效应。结果：倾向得分匹配结果表明，签约家庭医生可以使医患信任水平提高0.27分，差异有统计学意义（P<0.01）。异质性检验结果表明，享受家庭医生签约服务的普通人群医患信任水平比未签约居民高0.46分，差异有统计学意义（P<0.01），而重点人群的平均处理效应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：家庭医生签约居民的医患信任水平高于未签约居民。相比于重点人群，普通人群更容易由于享受家庭医生签约服务而提高医患信任水平。

关键词：
倾向得分匹配
医患信任
卫生政策
家庭医生
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自2017年6月起，天津市开始在全市范围内推广家庭医生签约服务。家庭医生团队面向居民开展基本医疗服务和基本公共卫生服务，对有特殊需求人群提供家庭病床、特需上门等个性化健康服务。经第三方调查，98%的居民知晓家庭医生签约服务，88%的居民对家庭医生签约服务满意，96%的签约居民认为家庭医生值得信任[1]。家庭医生签约服务嵌入于社会之中，必然带来医患关系的改变。本研究使用倾向得分匹配方法（PSM），探讨家庭医生签约服务对医患信任水平的影响，以此揭示卫生政策与社会间互动的规律。

1、资料与方法

1.1资料来源

2019年1月，以多阶段随机抽样方法，首先从天津市随机抽取4个市辖区，再从每个市辖区随机抽取2个社区卫生服务中心，最后从每个社区卫生服务中心随机抽取50名居民作为受访者。本研究剔除了存在缺失值的样本，最终样本量为394。

1.2问卷调查

采用自行设计的调查问卷，对居民进行问卷调查。调查问卷内容主要包括：(1)个人基本情况：性别、年龄、受教育水平、婚姻状况、高血压患病情况、糖尿病患病情况、基本医疗保险情况等；(2)家庭医生签约服务情况：分为签约居民和未签约居民2种类型；(3)医患信任：测量医患信任水平的题目为“总的来说，医务人员还是可信任的”，受访者采用1～5的5点计分，分数越高表示信任度越高。调查对象中符合以下任一条件者，视为重点人群，否则为普通人群：(1)年龄≥60岁；(2)确诊高血压；(3)确诊2型糖尿病。调查对象中，179名属于普通人群，215名属于重点人群。此外，还有一些其他类型居民（诸如残疾人、严重精神障碍居民）亦属于重点人群范围，但由于此部分居民数量较少，出于资料搜集与统计分析的可行性，本研究未对此部分居民进行精确区分。

1.3PSM

家庭医生签约服务优先覆盖重点人群，包括老年人、孕产妇、儿童和残疾人等，以及高血压、糖尿病等慢性病居民、结核病等传染病居民、严重精神障碍居民、农村贫困人口、计划生育特殊家庭。如果使用普通的回归估计模型，会存在选择性偏差和内生性问题，造成估计结果的偏误。PSM是一种基于“反事实分析”的非参数估计方法，也是解决选择性偏差和内生性问题的重要实证模型。将签约居民设定为处理组，未签约居民作为控制组，在控制组中匹配到与签约居民初始个人特征相同的个体，以签约居民与匹配者的就诊行为差别作为家庭医生签约服务对居民就诊行为的影响，即平均处理效应（ATT)[2,3]。倾向得分（PS）是指在给定个人特征后，1个人签约家庭医生的概率。根据PS结果，对处理组和控制组的个体进行匹配。本研究使用1∶1PSM。PS加权回归的权重计算方法：签约时，WEIGHT=1/PS；未签约时，WEIGHT=1/（1-PS）。

1.4统计学处理

采用SPSS24.0统计软件进行数据分析。对性别、受教育水平、婚姻状况、高血压患病情况、糖尿病患病情况、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医患信任水平等变量进行描述性统计，计量资料以均数±标准差表示，比较采用两独立样本t检验；分别使用PSM和PS加权回归方法，检验家庭医生签约服务对医患信任的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1调查对象基本情况

签约居民145名（36.80%），未签约居民249名（63.19%）。调查对象中男150名（38.07%），女244名（61.93%）；初中及以下113名（28.68%），高中及专科154名（39.09%），本科及以上127名（32.23%）；已婚358名（90.86%），未婚36名（9.13%）；高血压患者100例（25.38%）；糖尿病患者56例（14.21%）；享受城镇职工基本医疗保险220名（55.84%）；享受城乡居民基本医疗保险113名（28.68%）。调查对象医患信任平均（3.98±0.61）分，平均年龄（47.60±19.17）岁。

2.2家庭医生签约服务对医患信任的影响

2.2.1PSM

使用1∶1PSM法估计ATT，签约居民的医患信任水平比未签约居民高0.27分，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1医患信任水平的PSM结果

2.2.2PS加权回归方法

以医患信任水平为因变量，以家庭医生签约服务、性别、年龄、教育水平、婚姻状况、高血压患病情况、糖尿病患病情况、城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为自变量，PS加权回归结果表明，签约家庭医生可以使医患信任水平得分增加0.28分，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3异质性检验

将全样本按照普通人群和重点人群分别估计ATT。享受家庭医生签约服务的普通人群医患信任水平比未签约居民高0.46分，差异有统计学意义（P<0.01），而重点人群的ATT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4稳健性检验

首先，随机选择252个样本作为虚拟的处理组，其余样本作为控制组，然后重复上述PS匹配（此时，PSM估计结果主要是其他不可观测的遗漏变量所致），结果表明，处理组和控制组在其他方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。然后，从控制组中随机选择146个样本作为新的处理组，其余的控制组样本作为新的控制组，结果表明，处理组和控制组在其他方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2医患信任水平的PS加权回归结果

表3普通人群与重点人群医患信任水平比较

3、讨论

3.1家庭医生签约服务对全人群医患信任的影响

本研究结果表明，家庭医生签约服务有利于提高居民的医患信任水平。周娇娇等[4]研究表明，随着家庭医生签约服务的落实推进，家庭医生与居民已经发展为较稳固的基于信任的医患关系，这与本研究结果相似。家庭医生签约服务的逐步推广有利于推动医患交往的深入发展。在诊疗过程中，家庭医生对患者表现出的专业素养、关注度、尊重、履约和隐私保护等意识等均有利于医患信任关系的建立[5]。

3.2家庭医生签约服务对重点人群和普通人群的异质性影响

本研究结果还表明，普通人群更容易由于享受家庭医生签约服务而增进医患信任，重点人群的医患信任水平反而不容易受到政策影响。既往研究表明，重点人群因享受家庭医生签约服务而获得的边际效用较小，这可能是由于重点人群已享受到多项基本公共卫生服务，部分基层医疗机构仅将家庭医生签约服务作为健康管理的补充和升级[6]，而普通人群平时享受基本公共卫生服务的机会较少，家庭医生签约服务即使带来些许帮助，也会让其感觉到家庭医生的共情、关怀、关注度等，从而提高医患信任水平。

3.3家庭医生签约服务背景下医患信任的结构

在家庭医生签约服务背景下，居民对家庭医生的信任主要由情感信任和技术信任两方面构成。在实施家庭医生签约服务的过程中，家庭医生通过与社区居民频繁互动，形成了熟人关系。在这种情况下，虽然部分家庭医生的卫生技术水平有限，提供的安慰或许多于治疗，但其对居民跟踪随访的服务热情，已从事实上提高了社区居民对其的情感信任[7,8]。另一方面，医患信任也反映了患者对于诊疗效果的期望，只有不断提高家庭医生队伍素质、服务水平[9]，才能获得患者信任。目前，基层医疗机构通过建设标准化全科门诊，推进慢性病医防融合，与大医院形成联合体[10]，不断提高卫生技术水平，也在一定程度上增进了患者对家庭医生的技术信任。

3.4家庭医生签约服务影响医患信任的途径

在家庭医生政策实施前，基层医疗机构中医患冲突时有发生，但这并非都是医生自身原因所导致的，一些时候只是由于医生作为基层医疗机构、甚至是政府的代言人，居民只能将不满发泄在医生身上。例如，药品短缺等问题引起的投诉在基层医疗机构一度十分突出[11]。针对这种情况，天津市要求家庭医生q为签约居民制定用药计划，并将患者用药计划与药库备药联动，满足患者用药需求，使得居民对医生的不满意程度降低，增进医患信任水平。另一方面，天津市通过将签约服务费作为家庭医生团队绩效工资以外的工作报酬，由家庭医生团队成员内部分配，实现多劳多得、优绩优酬，给家庭医生以真实激励，使家庭医生更有动力去服务签约居民，进一步提高医患信任水平[12]。

3.5进一步做实家庭医生签约服务的对策建议

家庭医生签约服务是构建和谐医患关系的重要途径。对于进一步做实家庭医生签约服务，主要有以下建议：(1)针对家庭医生签约服务对重点人群和普通人群的异质性影响，应建立科学的价值甄选机制，在需求优先与效率优先的双重选择面前，优化家庭医生签约服务重点人群与普通人群的选定标准；(2)实施家庭医生签约服务，既要使家庭医生与签约居民密切联系，提高居民对家庭医生的情感信任，也要注重家庭医生卫生技术水平的培养，提高居民对家庭医生的技术信任；(3)实施家庭医生签约服务，既要让签约居民有切身的“获得感”，增强主动签约的意识和能力，又要建立适宜的激励机制，让家庭医生有服务居民的动力。在切实提升居民对家庭医生服务的认可度、利用率的同时，消除家庭医生服务的掣肘因素，提高家庭医生服务的积极性，巩固医患信任关系持续良性发展。

参考文献：

[1]孙华君,兰琨熠,郭宜鹏,等.家庭医生签约服务对居民就诊行为影响的实证研究[J].中国卫生政策研究,2020,13(3):44-48.

[2]孙华君,田慧,杜汋.家庭医生签约服务对居民就诊行为的影响:基于倾向得分匹配的实证研究[J].中国全科医学,2020,23(19):2396-2400.

[3]孙华君,李迪,魏可帅,等.家庭医生签约服务､居民就诊行为与自评健康:基于分位数回归的实证研究[J].中国农村卫生事业管理,2020,40(1):35-37,42.

[4]周娇娇,彭迎春,吕璐丹,等.居民视角下家庭医生签约服务医患信任对策探析[J].中华医院管理杂志,2018,34(7):540-543.

[5]周娇娇,彭迎春,吕璐丹.家庭医生视角下的签约服务信任困境及对策探析[J].中国医学伦理学,2019,32(7):887-892.

[6]孙华君,张玲玲,田慧,等.中国家庭医生签约服务政策效应评估研究的现状和潜在问题[J].中国全科医学,2019,22(34):4172-4178.

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[8]姜卓然.从传统社会“人格信任”到现代社会“制度信任”模式的转变[J].知与行,2016(9):94-97.

[9]胡晓江,杨莉.从一般人际信任到医患信任的理论辨析[J].中国心理卫生杂志,2016,30(9):641-645.

[10]严晶晶.整合医疗的联盟类型和组织机理——基于组织理论的联盟识别和治理重审[J].中国卫生政策研究,2019,12(6):15-21.

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