一、问题的提出

传染病防控一直是世界卫生治理的重点，在公共卫生问题领域全球社会存在相互依赖关系，但由于发达国家和发展中国家两者巨大公共卫生能力的鸿沟，导致国际法在全球公共卫生治理中的作用受到了极大的制约[1]。卫生援助便以缩小卫生能力差距进而达到全球卫生治理的最终目标而兴起。它作为传染病防控中的重要环节，在近些年发展中国家的突发性传染病防控中扮演着越来越重要的地位。随着传染病全球化防控的需要，国际卫生援助合作乃大势所趋，但卫生援助主体的多样性和援助的频繁性暴露出诸多问题，如援助资源的流向不合理、援助主体间的竞争冲突、援助人员的健康安全问题等，这些问题在一步步掣肘着卫生援助的顺利施行。究其原因，是缺乏较为统一明确的卫生援助规则。因此，迫切需要明晰卫生援助规则的内容，以优化卫生援助的合理性和有效性。

二、现行国际上卫生援助规则的主要内容

（一）一般国际法上之规定

由于世界各国经济发展的差异，卫生援助是全球卫生治理不可或少的环节，而全球公共卫生治理的目标就是确保全球公共卫生安全[2]，其本质是保障人类的生命健康，使人们都能够有尊严地生活。因此有学者把它视为人权问题的内容，称为“人道主义援助”。这也是联合国成立的初衷之一。在《联合国宪章》序言中就鲜明地重申保障“基本人权、人格尊严与价值”，以“促成大自由中之社会进步及较善之民生”。为了实现这一目的，《联合国宪章》将人权确立为四大宗旨之一，并强调通过国际合作来实现。在《宪章》第55条的（丑）项中载明促进国际间社会、卫生及有关问题之解决，国际间文化及教育合作。卫生合作问题在《联合国宪章》中作为实现人权的一部分内容被首次提出，这也是卫生援助在现行国际法上的最初渊源。但《联合国宪章》对卫生合作的内容只作为建议性的意见被提出，这仍然需要“各会员国担允采取共同及个别行动”，来切实推进各国之间的卫生合作。

经过长期的国际实践，我们更加清晰地肯定国际组织在衡平国家利益和协调国际行动中的巨大作用，有学者据此认为国际组织通过确定共同的国际任务、界定新的行为体、为行为体确立新的利益等方式已经成为一支独特的自主力量[3]。这种发展趋势在二战结束以后显得尤为明显。二战以后，64个国家的代表于1946年7月在纽约举行的国际卫生会议上，签署了《世界卫生组织组织法》，它宣告世界卫生组织（WHO）的成立。但该法的主要内容是规定世界卫生组织的设立目的、组织机构和职能，并没有对卫生援助做出专门性的规定。只在该法的第2条第4款中简略地规定“根据各国政府申请，或愿予接受的情况下，提供适当的技术援助，并在紧急情况下给予必要的救济”。该条虽然没有对国际卫生援助做出更细节的规定，但它具有承上启下的作用。它一方面秉承了《联合国宪章》中有关卫生合作以促进人权的精神，另一方面它粗略地概括了卫生援助的主体是各国政府，援助的方式是“技术援助”或“必要的救济”，这为日后的卫生援助立法提供些许指引。如1978年国际初级卫生保健会议上通过的《阿拉木图宣言》，它被誉为国际卫生发展史的里程碑式的文件[4]。文件中要求各国政府采取迅速有效的国家和国际行动，在全世界范围内，特别是发展中国家，以技术合作和符合国际经济新秩序的精神开展和贯彻执行初级卫生保健，这奠定了发达国家援助发展中国家卫生建设的基础。此外，《儿童生存、保护和发展世界宣言》《国际人口与发展行动纲领》等都有类似关于援助发展中国家医疗卫生的倡言。

（二）专门公约：《国际卫生条例（2005)》

《国际卫生条例（2005）》（以下简称《条例》）作为一部具有普遍约束力的国际卫生法，较其他条约或宣言对卫生援助方面的规定更为详细，这一点主要体现在第44条对缔约国和世界卫生组织的权利义务的规定上。

1．缔约国的权利义务

《条例》在第3条第2款即言明此条例应在《联合国宪章》和《世界卫生组织法》的指导之下执行。换而言之，它是《联合国宪章》和《世界卫生组织法》的“下位法”，是对国际卫生合作的具体化规定。第44条第1款进一步明确了缔约国的相关权利义务，以应尽可能保证在以下4个方面相互合作。（1）检测和评估的权利。《条例》规定缔约国可对所涉的事件进行监测和评估并采取应对措施，而有关监测和评估的具体内容和标准由缔约国自主决定，但条例在第18、20、21条等对人员、货物、机场、港口、陆地过境点等的监测和评估做出了建议，而监测疫情和评估疫情危急等级是卫生援助启动的前提。（2）提供技术合作和方便的义务。《条例》要求各缔约国提供技术合作和后勤支持或给予方便，特别在发展、加强和维持条例所要求的公共卫生能力方面。通俗而言，即在必要时，提供卫生技术援助和医疗资源保障，以提高相关国家公共卫生能力。（3）动员财政资源的义务。《条例》规定为促进各缔约国执行根据条例应承担的义务，有必要动员财政资源。它不仅包括各缔约国政府依据条例设立相关卫生机构，利用本国财政积极进行卫生基础设施建设和开展传染病防控，而且一旦有缔约国申请卫生援助或世界卫生组织呼吁援助捐款时，各缔约国也应动员财政资源予以支援，确保“抵御和控制疾病的国际传播”。（4）制订国内法律法规的权利。条例对于卫生合作的立法或建议，缔约国可根据本国的情况制定符合各国国情的法律法规和卫生管理结构，如《条例》对各缔约国卫生主管当局的规定中，则是建议“每个缔约国应当指定或建立在各自管辖行政范围内负责实施卫生措施的当局”，至于该主管当局名称、职能等由各缔约国自主决定。此外，还可对条例的保留项提出保留。

2．世界卫生组织的权利义务

世界卫生组织无论是在发展中国家的基础卫生建设，还是在传染病防控的全球化卫生援助中占据着不可替代的桥梁作用。鉴于其在近些年突发传染病事件中话语权的不断提高和全球卫生治理的需要，有学者认为世界卫生组织已经离世界卫生部这一全球公共卫生治理领域至高无上的角色越来越近[5]。《条例》是《世界卫生组织法》的衍生物，因此对世界卫生组织的权利义务也有明确涉及。条例第44条第2款中规定：（1）评价和评估的权利。世界卫生组织可定期评价各缔约国依据条例承担的义务履行情况，如基础卫生建设、有关传染病疫情防控、对通报的疫情信息进行核实评估等，如第5条第2款中规定在附件1A部分第2款所述的评估之后，缔约国可根据正当需要和实施计划向世界卫生组织报告，从而获得两年的延长期以履行本条第1款规定的义务。（2）提供技术合作和方便以及动员财政资源的义务。这和缔约国的义务规定几乎一致，实质则构成卫生援助的核心内容。《条例》第5条第3款、第10条第3款、第11条第2款等都有关于涉及世界卫生组织根据条例的规定进行核实、评估以后，对特定国家进行援助的规定。援助的方式包括技术、财政（主要是会费或捐款）或给予方便。

此外，条例第44条第3款还对卫生合作的渠道进行特别规定，既包括通过区域网络，也可通过世界卫生组织办事处，还可通过政府间国际组织和国际机构。

三、现行国际法上对卫生援助规定的不足及完善

《国际卫生条例（2005）》的生效为各国的卫生援助立法提供了法律基础和指引，但《条例》本身仍有待完善，主要包括：

（一）扩大卫生援助主体的范围

《条例》第44条对缔约国政府和世界卫生组织规范了一定的权利义务，言外之意是《条例》仅对国家政府和世界卫生组织作为这两种卫生援助行为体的权益进行保护。但其在第3款作了补充，强调可通过“多渠道”进行卫生合作，这些渠道除以上两者之外，还包括区域网络、政府间组织和国际机构。显然，这一点补充说明尤为重要。事实上，全球卫生治理就是国际公共卫生领域由多种行为体共同参与治理的过程，它得益于网络的普及和人类命运共同体意识的提高。任何民间团体甚至个人，都可能有机会参与国际性的卫生援助，因此它呈现出卫生援助主体的多样化。故国家政府和世界卫生组织仅是作为主要的卫生援助主体而出现，不再是唯一。而赋予非政府行为主体在传染病控制领域中的权力，从而终结了各国政府和国际组织主宰传染病行动的历史[6]。如非政府组织国际红十字会（InternationalCommitteeoftheRedCross,ICRC）在本次新冠肺炎疫情中，他们积极派遣人员和物资支援疫情严重的国家或地区，向全球发出募捐呼吁。虽然非政府间组织对外开展的卫生援助力量可能不及国家政府或政府间的国际组织，但其在突发传染病中的积极作用有目共睹，而且全球卫生治理往往与问题背后的政治、政策因素相关[7]，非政府间国际组织因其相对独立性和灵活性成为弥补卫生援助合作的润滑剂。因此对条例规定的“政府间组织和国际机构”应作扩张解释，它不仅包括政府间成立的区域组织（机构）、国际组织（机构），还应包含非政府组织（机构），这也是现实卫生援助实践的真实反映。

除此之外，新兴的援助主体如私人基金会、企业、个人等，《条例》并未将其纳入卫生援助主体范畴。而在COVID-19疫情防控期间，“比尔及梅琳达·盖茨基金会”曾多次向世界卫生组织捐款以支持其开展卫生援助工作。笔者登录卫生组织官网，官网首页的右上方有“捐款”的字样，点进去后会弹出“COVID-19团结应对基金”的捐款链接。也就是说，企业或个人也可通过对相关组织或国家捐款成为隐藏的“援助主体”。虽然从传统的国家和准国家理论上看，企业或个人很难被证实具有国际法律人格，但近代国际法的发展使传统私法主体可能被承认为国际人格者[8]，它们的地位在各种国际条约中逐渐被确立。如《公民及政治权利国际公约任择议定书》赋予了个人在用尽当地救济的情况下，向人权事宜委员会提交来文以寻求救济的权利；《联合国海洋法公约》中明确了法人参与开发活动的权利和义务，包括参与诉讼的权利等。可见，企业或个人越来越多地参与到国际法律关系中。虽然在卫生援助的国际法律关系中，企业或个人可能很少与受援对象进行直接交流，大多是通过国际组织或机构来沟通完成，但并不排除这种可能性。不过有一点可以肯定，无论是直接援助卫生物资，还是间接捐款，作为援助者理应享有相对应的权利，如知情权、监督权，但这些权利的行使和保护显然与国际法挂钩，但《条例》对此没有做出任何规定。而在当今多元化的卫生援助实践中，只有明确援助主体的范围，才能进一步对主体的权利义务做出规范，进而促进卫生援助的合理性和有效性。

（二）明确援助主体和受援对象的权利义务

《条例》第10条第3款规定当世界卫生组织收到缔约国突发公共卫生事件的信息后，应采取相应活动对国家当局开展和协调现场评估，这种活动包括建议动员国际援助，或者第13条第3款经缔约国要求，世界卫生组织应当提供技术指导和援助。条例亦是从缔约国和世界卫生组织两个角度，分别拟定了具有请求卫生援助的权利和进行卫生援助的义务，但却都是原则性的规定。第44条虽然细化了缔约国和世界卫生组织的少许权利义务，也规定了援助的方式，但遗憾的是，《条例》并没有明确提供卫生援助方面的具体的、量化的义务[9]，因此并没有多少实践规范意义。

而且从类型化的规范来看，《条例》缺乏对援助主体和受援对象的清晰分类，所以很难区分二者权利义务归属界限。以国家政府为例，既可以作为援助主体也可以作为受援对象，以不同身份进入卫生援助的法律关系中。而凡是法律关系的主体，都应具备能够依法享有权利、履行义务的法律资格[10]，这是卫生援助进程带来的必然结果，也是促进卫生援助健康发展的保障。由于《条例》没有明确区分援助主体和受援对象，进而规范各自权利义务，因此造成权利义务的重叠冲突或无人认领的混乱状态。根据学者调查，在埃博拉卫生援助期间，中方援塞人员在塞拉利昂的工作和生活上遇到了不同程度的困难及问题，如感染疾病就医，很多时候援塞人员无法及时获得治疗，一方面是受援地区落后的医疗条件，另一方面则是卫生援助权利义务的不具体，因而缺乏更加连贯和积极的合作。所以，《条例》有必要在划分援助主体和受援对象的前提下，进一步细化他们各自的权利义务。

（三）建立系统的卫生援助机制

《条例》第11条第2款规定“世界卫生组织应根据本条例的规定进行核实、评估和援助”，但核实和评估的内容则是第6、8条以及第9条第2款有关“可能引起国际传播的传染病”信息，对于卫生援助的核实和评估则没有涉及，更不用说完整的援助流程。而于2007年成立的国际卫生伙伴关系（TheInternationalHealthePartnershipandRelatedInitiatives,IHP+），则是以促进卫生援助的有效性为宗旨，相对具体地建构了卫生援助的评估和优化体系。例如，它两年一次对卫生发展援助的有效性进行评价，发展伙伴便可根据IHP+的评估结果改善其援助流向，使之更契合受援国的国家卫生战略[11]。但成立之初鲜有国家参与评估，因此有学者一度认为IHP+作用有限[12]。而且它的部分衡量指标标准模糊，可能导致结果不准确[13]，加之IHP+只是对卫生援助后进行评估，对卫生援助的发起评估并没有规定，故局限性较大。此外，联合国发展援助框架（UnitedNationsDevel-opmentAssistanceFramework,UNDAF）、联合国艾滋病规划署（JointUnitedNationsPro-grammeonHIV/AIDS,UNAIDS）等都有类似的缺陷。

在全球卫生治理的过程中，由于国际法相关制度的缺位，导致全球卫生治理体系难以有效运行，不足以应对全球范围内频频发生的公共卫生危机[14]。从本次防控COVID-19全球化传播的卫生援助来看，多元化的卫生援助主体和援助方式暴露出援助规则的不统一，造成卫生援助流向的不合理和无效援助。因此，建立由申请、核实、启动、监管、评估等环节构成的完整的卫生援助体制具有开创性的意义。卫生援助的发起可由相关国家申请，或可由世界卫生组织决定发起，但需要进行卫生援助的必要性核实，然后才能决定援助力度，正式启动卫生援助程序。在卫生援助过程中，无论是技术援助、医疗人员援助还是物资援助，都需要有相关部门或机构进行监管，以督促卫生援助资源的科学化利用，也为是否进行后续援助和援助的具体内容提供参考，从而优化卫生援助的资源配置。在卫生援助后期要进行评估，分析该次卫生援助的效果和有待改进之处，为以后开展更合理的卫生援助积累经验。

四、建立以WHO为核心的卫生援助协调机制的建议

为贯彻《条例》中有关国际卫生合作的规定，各国都设立了不同的主管机构，卫生援助的专门机构也逐渐被确立。如巴西1960年成立的发展援助署（BrazilianAgencyforCooperation,ABC）、美国1964成立的疾控中心（TheU.S.CentersforDiseaseControl,USCDC）、南非1968年成立的发展援助署（SouthAfricanDevelopmentPartnershipA-gency,SADPA）等。相应地，每个国家的卫生援助政策也都不一样，除非国家间订立双边或多边卫生援助协议，不然很难在援助行动上协调一致。新世纪不断爆发的新疾病推动着全球公共卫生治理机制从割裂走向真正的合作，治理机制容纳的“全球合力”日趋增多[15]。在2019年的COVID-19全球疫情防控中，人们愈发意识到卫生援助的重要地位和越来越多的行为体参与其中，卫生援助的地区范围和内容亦空前扩大，单靠订立双边援助协议或本国内的卫生援助法，已不能适应全球范围内卫生援助的紧迫性和复杂性需求。以中国为例，中国在2018年与非洲等国订立《中非合作论坛—北京行动计划（2019-2021年）》，承诺“为非洲国家实施《国际卫生条例（2005）》卫生相关能力建设提供技术支持”，但在本次疫情援助中，中国除了向非洲等国提供卫生援助外，还向韩国、瑞士、日本等发达国家提供援助，而中国与这些国家之间也没有援助协议。

《条例》第4条第1款规定缔约国应当建立“国家归口单位”作为联络点，以确保履行第2款中与世界卫生组织保持联系的义务。很明显，《条例》明确地将世界卫生组织作为各缔约国卫生合作信息交流的枢纽，促进各国信息共享的同时，协调各国的卫生援助活动，实现“保护世界上所有人民不受疾病国际传播之害的目标”。但现实却是，各国大都各行其是，越过世界卫生组织这个协调机构直接与受助对象进行沟通，虽然一定程度上节约了时间成本，但却暴露出更大的问题。由于缺乏统一协调，可能出现卫生援助资源的流向不合理，造成医疗资源“贫富差距化”，一国因外交关系可能获得剩余的援助资源，而另一国获得的却是杯水车薪。据中国媒体3月19日披露，由于捷克国内疫情升级导致医疗物资短缺，捷克Usti州地方政府征用中国援助欧洲侨胞防护物资[16]，这直接导致两国关系紧张，这与卫生援助的初衷背道而驰。特别在突发国际公共卫生事件中，由于传染病传播快、范围广，国际卫生援助的情形更加复杂，需要有一个统一的协调机构统筹规划，合理分配援助资源。卫生援助应由传统的追求数量和金额，转向追求质量，提高卫生援助的有效性应是其题中应有之义。而就一国对外卫生援助体系而言，由于缺乏国际统一性的指导，各国规定参差不齐，加大了各国卫生合作的难度。甚至有的国家卫生援助体系的内容缺乏整体性的、系统性的思考和规划布局，特别像卫生人力资源等更是缺少较为系统的规章制度管理和规划[17]，这无疑也加剧了卫生援助的混乱性。

而援助协调可以有效改善受援方政策制定、制度流程和人力资源状况[18]，使卫生援助体系有条不紊地高效运行。但在面对国际性的传染病的卫生合作时，有学者一针见血地指出“当前传染病的协调机制仍然是割裂的”[19]。虽然世界卫生组织在近些年的传染病防控中“出镜率”增多，但并未达到预期的效果，其在很多方面被诟病，卫生援助问题亦是在频繁的国际卫生合作中被凸显出来。就目前来看，卫生援助的协调机制是多层次、多轨制的。就国家层面，有各自卫生部下属的援助协调小组；区域地区有区域援助机构，如欧盟由发展援助办公室（AIDCO）、人道主义援助办公室（ECHO）等多机构分工合作；国际性的有发展合作有效性的全球伙伴关系、国际卫生伙伴关系及相关行动（IHP+）、卫生体系基金平台、联合国艾滋病规划署（UNAIDS）等。但如此庞大的卫生援助体系却缺乏一个有效协调的“中枢神经”。世界卫生组织作为国际传染病监测、防控和援助的“交通站”，如果不能进行成功的动员，不能通过组织网络联合分散的规范信仰者，这些卫生援助活动将事倍功半，规范无法付诸实践[20]。因此，世界卫生组织必须在完善相关援助规则的同时，强化在全球卫生援助体系中的协调作用，最终建立一个以世界卫生组织为核心的卫生援助体系。

文章来源：鲍方平.国际法上的卫生援助规则研究——兼论建立以WHO为核心的世界卫生援助体系[J].中国卫生法制,2021,29(05):77-82.