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分析互助养老视域下基层医疗卫生服务机构的定位及发展策略

2021-09-13 174 上传者：管理员

摘要：对互助养老提出的背景及对初级卫生服务提出的要求进行了阐释,分析了基层医疗卫生机构在服务定位和功能、服务评价、服务内容、服务人员和服务设施方面存在的问题,提出解决的对策:加强基层医疗卫生机构服务能力建设:建立以生活方式干预为重点的服务模式,将服务评价目标确定为持续有效满足群众需求的胜任力,要根据居民需要做好健康干预,充实非专业的社会服务人员,配备合适的检测和康复设备,更好地满足老年人居家养老医疗服务需求。

关键词：
互助养老
健康干预
初级卫生服务
基层医疗卫生机构
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一、互助养老提出的背景及对初级卫生服务提出的要求

随着老龄化的加速发展，我国提出了9064和9073的养老模式，即6～7%的老人社区养老，3～4%的老人机构养老，90%的老人居家养老。由于城镇化、独生子女政策及4-2-1家庭结构等因素的影响，在农村存在大批留守老人、在城镇存在很多空巢家庭，居家养老受到越来越多的挑战。因此，如何使居家养老可持续，需要一定的社会支持。传统孝文化强调老人养老既要“养身”也要“养心”，这就需要以家庭为场所，满足老年人的物质保障（资金和实物）、服务保障（生活照料）和情感保障（精神慰藉）。在情感保障这一点上，最佳选择永远是富有血脉亲情的家庭；在服务保障方面，由于家庭结构变化，仅仅由家庭提供服务保障越来越困难。因此，在建设现代社会养老保障体系的过程中，除了继续强调家庭和子女的道德责任，也要强调国家、社会的义务，通过社会化方式为居家养老提供必要帮助。

互助养老主要强调普通居民间的相互帮扶与慰藉，是解决居家养老人力不足困境的一个新思路，是一种全新的养老模式，在具体的功能上可以提供服务保障和部分的物质保障，为居家养老提供有益的补充[1]。互助养老目前较好的运作模式通过互助养老时间银行，使低龄老人为高龄老人提供服务的同时为自己储蓄服务时间，等自己需要照料时由其他志愿者提供相同时间的服务。目前居家老人的服务需求主要是养老、医疗和护理服务，在目前医疗护理服务的主要提供主体应该且只能是基层医疗卫生服务机构[2]。

二、互助养老视域下基层医疗卫生机构服务存在的问题

（一）服务定位和功能不明确

在医疗卫生服务体系的构建上，虽然设置了公共卫生、医院和基层医疗卫生服务机构三重体系，公共卫生体系主管疫情防控；医院主管疾病的诊治，为现已患病的人群，尤其是中重度患者服务；基层医疗卫生机构主要是面向本机构服务辐射区域的居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，基本公共卫生服务包括：社区卫生诊断（对一定时期内社区的主要健康问题及其影响因素进行评价、干预）、建立居民健康档案、健康教育、预防接种、重点人群健康管理、重点疾病健康管理等；基本医疗服务主要是一般性疾病的诊治、重大疾病的转送、康复等[3]。而在实践中，基层医疗机构主要承担了一般性疾病诊治、重大疾病的转送，忽略了社区卫生诊断、重点人群健康管理、重点疾病健康管理。

（二）服务评价有误区

目前，对于基层医疗卫生机构的评价主要分为两方面，即对机构的评价和对服务人员的评价。对机构服务能力评价主要有两类指标，一是资源配置类指标，如每千人口床位数、医师数和注册护士数、医护人员的学历与职称结构、医护比、设备仪器标准化配备率等；二是服务绩效类指标，如基层门诊量占总门诊量的比重、基层首诊率、床位使用率等指标[2]。这种评价存在的问题是评价指标与评价目标不一致，2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》强调的基层医疗卫生机构以“主动服务、上门服务”为主，而考核中设定了床位使用率指标，要求床位使用率达到80%以上[4]，这与所期望的上门服务之间是有矛盾的。

对服务人员的评价，主要是按照三级医院医务人员的评价标准，评价其会不会诊断心脑血管疾病，能否识别各种不同癌症的特征，这种评价是错位的。基层医疗卫生机构服务人员需要懂得一般常见病识别和治疗的基本知识和技能，但其任务不是依靠专业知识提升对某种疾病的识别和治疗，而是通过掌握的医疗知识和技能更好地进行健康宣传、健康教育、健康干预、健康保健，其根本是促进健康生活方式的普及[5]。

（三）服务内容有偏差

基层医疗卫生机构服务内容主要是简单廉价的体检项目、基本公共卫生服务如妇幼保健、疫苗接种，而对于全民健康管理的重要内容，如健康教育，其目标是让人人养成健康的生活习惯和科学的饮食、运动习惯，要定期举办健康讲座，而目前健康教育主要是通过媒体的宣传来进行；如健康监督和健康促进，需要逐户开展减盐、减油、减糖、控烟、控酒等活动，这需要真正的上门服务，但目前只是与居民签订了服务协议，真正上门提供服务的几乎没有；如疾病预防、慢性病管理，要收集居民健康信息、建立健康档案、进行健康干预，而目前只是建立了健康档案，对居民健康信息进行定期分析、报送和开展健康干预则开展的较少，目前只是一些健康管理公司在做，但其主要对象是高收入人群，较少涉及老年人、残疾人、贫困居民等需要重点关注的群体。

对于基层医疗卫生机构而言，进行慢性病管理，通过有效的健康教育、健康促进、健康干预，提高居民慢性病自我管理能力，降低慢性病病人医疗费用和过早死亡率，是基层医疗卫生机构的重要业务之一，而目前基层在慢性病管理方面仅仅是进行了建档，后续风险评估、行为干预等关键环节还有很多工作没有开展[1]。

（四）服务人员不能满足需求

服务人员方面，目前基层医疗卫生机构人员主要为内科、儿科、全科医生等亚专科人员，服务侧重于医疗服务，且服务费用高。基层医疗卫生机构除了基本医疗服务外，还承担着全民健康管理的重要职责，需要非技术方面的、非专业方面的社会人员进行健康宣传、健康教育、组织活动等，而世界卫生组织曾将初级卫生保健服务人员的责任定义为“利用非专业的、有更好文化附加值的社区卫生工作者去迅速扩大卫生保健可及性”[3]。

三、互助养老视域下基层医疗卫生机构的发展策略

（一）厘清基层医疗卫生机构的功能及定位

国家应强化基层医疗卫生机构在老年人群乃至全民健康管理方面的核心作用，要从这一角度明确基层医疗卫生机构的服务对象、服务方式和服务手段，将其服务重点对象确定为本机构服务辐射区域的老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等；建立以生活方式干预为重点的服务模式；要强化主动服务、上门服务。另外，基层医疗卫生机构与医院是并列的，二者在实现全民健康的目标中是协同合作，相互支持，互补互助的，因此，在医联体的建设、医改方案设定中要重视基层医疗卫生机构的核心功能和独立地位。

（二）建立合理完善的评价指标体系

要转变以疾病为中心的评价和管理模式，建立以生活方式干预为重点的服务模式，以此为导向设定评价目标，将其确定为基层医疗卫生服务机构持续有效满足群众需求的胜任力。评价指标要关注服务模式与群众服务需求的匹配性，注重过程性服务能力、服务态度、居民的满意度等，具体如是否与群众建立了长期紧密的契约服务关系、是否积极主动回应和及时满足群众的服务需求、对慢性病人群是否制定了管理方案，是否采取了有效的干预措施。长期方面关注慢性病病人年住院次数、慢性病过早死亡率、居民平均医疗费用是否降低等方面[2]。

对服务人员的评价要围绕是否具备从事健康管理的能力，是否扩大了卫生保健的可及性，是否提高了居民的健康素养和自我健康管理能力，关注上门服务次数、服务满意度等指标。通过科学有效的评价引导基层医疗卫生机构全民健康管理服务能力的提高，更好地做好居民健康的守门人。

（三）根据居民需要，切实做好健康干预

在健康干预方面，德国主要是进行营养干预和建立电子保健卡；美国根据不同群体制定不同健康管理指标，针对重点健康危险因素进行干预，如青少年的性健康问题、中青年人肥胖问题、老年人的心理健康问题；芬兰重点针对慢性病患者进行健康干预，如针对心血管疾病患者进行动态心电监测，识别近期需要利用卫生服务的高危人群，对其采取强有力的干预措施，降低其疾病的发病率，从而达到最低水平健康消费的目的，其著名的慢病项目“北卡”项目成为最有影响力的慢病干预成功案例[5]。

（四）充实社会服务人员

除全科医生、护士（注册护士）外，需要加快培养社会照护服务人员，主要包括社会工作者、健康管理师、康复训练指导师、营养师、心理咨询师等人员，完善对基层医疗卫生机构服务人员的评价方式，使其真正致力于健康评估、健康干预。

参考文献：

[1]任素娟，张奇．中美互助养老"时间银行"模式对比研究[J]．医学与哲学，2020,41(1):50-53.

[2]何子英，郁建兴．全民健康覆盖与基层医疗卫生服务能力提升---一个新的理论分析框架[J]．探索与争鸣，2017(2):77-81,103.

[3]杜治政．论医疗卫生保健服务体系的合理结构--兼评医疗联合体[J]．医学与哲学，2018,39(9A):1-6.

[4]国家卫生计生委基层卫生司中国社区卫生协会，社区卫生服务质量评价指南（2016年版)[EB/OL].(2017-03-24)[2018-12-20]

[5]解月娇，卢建华.借"他山之石"发展中国健康管理事业[J]．医学与哲学，2015,36(9A):71-73,77.

文章来源:任素娟,张奇.互助养老视域下基层医疗卫生服务机构的定位及发展策略[J].中国卫生法制,2021,29(05):108-110.