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儿童难治性肺炎支原体肺炎危险因素分析

2021-03-06 179 上传者：管理员

摘要：目的探讨儿童难治性肺炎支原体肺炎的危险因素及诊断价值，为疾病的早期诊断提供参考依据。方法回顾性分析该院2015年3月-2019年6月收治的普通肺炎支原体肺炎（MPP）和难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）患儿临床资料，并对相关资料数据进行单因素分析，并对具有统计学差异的因素进行Logistic回归分析，以识别危险因素。同时以Logistic回归分析构建的新变量与其他因素进行ROC曲线评价，以评价新变量的诊断价值。结果两组患儿一般资料和淋巴结肿大率差异无统计学意义（P>0.05），但RMPP组胸腔积液率及实变范围≥2/3肺叶率均显著性高于MPP组，差异有统计学意义（P<0.05）。单因素分析结果显示RMPP组C-反应蛋白（CRP）、肌酸肌酶（CK）、乳酸脱氧酶（LDH）及白细胞介素-6（IL-6）检测结果显著性高于MPP组（P<0.05）。Logistic回归分析结果显示:CRP、IL-6及LDH为RMPP危险因素。ROC曲线评价显示LDH、CRP及IL-6联合检测诊断RMPP效能较高。结论影像学检查联合LDH、CRP及IL-6检测对早期判断与识别RMPP可能具有一定临床价值。

关键词：
危险因素
呼吸道感染病原体
肺炎支原体肺炎
诊断价值
难治性肺炎支原体肺炎
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肺炎支原体(MP)为儿童常见呼吸道感染病原体[1]。肺炎支原体肺炎(MPP)目前已成为儿童社区获得性肺炎(CAP)常见病与多发病，其发病率有逐年上升趋势。目前治疗儿童MPP首选抗菌药物为大环内酯类药物[2,3]，一般来说多数患儿在大环内酯类药物治疗后，病情可得到显著好转及痊愈，但有少数患儿在大环内酯类药物治疗7d后，病情仍未得到好转，甚至加重，此时可考虑其为难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)[4,5,6,7]。RMPP病情迁延，易合并相关肺内外并发症，若治疗不及时可能引起坏死性肺炎，甚至导致多器功能障碍。因此对于RMPP需早诊断、早治疗。目前对于RMPP尚无明确统一定义，通常定义为经大环内酯类抗生素治疗效果不佳(单用大环内酯类抗生素治疗1周左右病情未见好转)的MPP[8]，但根据该定义，诊断或识别是否为RMPP也得用药一周后，因此如何早期诊断或识别RMPP为临床急需解决的一大难题。本研究旨在为RMPP的早期诊断与识别提供参考依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2015年3月-2019年6月本院收治的MPP患儿143例，均经临床诊断、影像学检查及相关指标检查，确诊为MPP，全部病例符合《儿童社区获得性肺炎管理指南》[9]中关于MPP的诊断标准:(1)血清MP-IgM≥1比80和(或)同时伴随MP-DNA阳性或恢复期血清MP-IgM4倍升高或下降:(2)确诊肺炎。排除合并其他心、肺及肝等严重疾病患儿;其他疾病导致支原体肺炎患儿;有反复呼吸道感染史患儿及病例资料不全患儿。根据后期是否确诊为RMPP，将MPP患儿分为RMPP组及MPP组，其中RMPP组患儿45例，男24例，女21例，年龄2～14周岁，平均(8.1±0.7)周岁，符合如下一条即可确诊为RMPP:(1)单用大环内酯类抗生素治疗效果不佳，持续治疗7d仍未退烧(≥38.5℃)，甚至有加重趋势;(2)病程较长，超过3～4周;(3)有脱水表现。MPP组患儿98例，其中男51例，女47例，年龄2～13周岁，平均(8.0±0.8)周岁。两组患儿在年龄、家庭背景及病情方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2方法

收集两组患儿的相关资料，包括患儿年龄、性别、临床表现、实验室检测(包括血常规，血生化等)数据及影像学检测资料等，并对相关资料进行分析。

1.3统计学分析

应用SPSS20.0版统计学软件进行数据统计与分析，计量资料采用t检验进行比较，计数资料及单因素分析采用χ2检验，同时对有统计学意义数据进行Logistic回归分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿一般资料比较

两组患儿一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患儿一般资料比较

2.2两组患儿影像学检查结果比较

结果显示MPP组胸腔积液率5.1%，实变范围≥2/3肺叶率6.1%，肺门淋巴结肿大率21.4%;RMPP组胸腔积液率35.6%，实变范围≥2/3肺叶率46.7%，肺门淋巴结肿大率17.8%。其中两组患儿肺门淋巴结肿大率差异无统计学意义(P>0.05)，但RMPP组胸腔积液率及实变范围≥2/3肺叶率均高于MPP组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患儿计量资料单因素分析结果

单因素分析结果显示，两组患儿白细胞、降钙素原(PCT)、血清淀粉样蛋白A(SAA)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌素酶(UREA)、尿酸(UA)、肌酶(CRE)、白细胞介素-2(IL-2)、IL-4、IL-10、免疫球蛋白A(IgA)、IgM、IgG、补体4(C4)及C3等检测结果差异无统计学意义(P>0.05)。RMPP组CRP、CK、LDH及IL-6检测结果高于MPP组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2两组患儿影像学检查结果比较

表3两组患儿计量资料单因素分析结果

2.4Logistic回归模型的建立

以是否为RMPP作为应变量(Y=0,1)，以单因素分析获得差异具有统计学意义的4个指标(CRP、IL-6、CK及LDH)作为自变量，采用逐步回归法进行二项分类Logistic回归分析。回归分析结果显示:构建的Logistic回归模型为Logit(P)=0.654CRP+0.776IL-6+0.676LDH+5.433，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4Logistic回归分析结果

2.5应用ROC曲线评价模型的诊断效能

分别以新变量Logit(P)和单因素分析具有统计学意义的4个变量(CRP、IL-6、CK及LDH)为检验变量进行多变量ROC曲线分析。结果显示Logistic(P)下面积(AUC)明显大于任何单一参数的AUC。见表5。

表5AUC比较

3、讨论

MPP目前已成为儿童社区获得性肺炎常见病与多发病，其发病率有逐年上升趋势。一般来说经大环内酯类抗生素治疗后，MPP病情可得到显著改善，但仍有部分MPP病情未得到改善，继而转变后RM-PP。研究表明RMPP病因主要由以下三点:(1)对大环内酯类抗生素产生耐药;(2)患儿免疫功能异常;(3)合并其他病原体感染[10]。

自2001年世界上首次报道分离对大环内酯抗生素耐药的MP后，美国、中国等相继报道了分离出对大环内酯类抗生素抗药MP，而且MP耐药率有逐年上升趋势。目前认为MP对大环内酯类抗生素耐药主要机理为核糖体大亚基蛋白L22、L4编码的基因发生突变和核糖体大亚基23S的rRNA编码的极影发生突变，而且23SrRNA结构域V区2064和2063点突变占主导[11]。这就导致抗生素无法阻断MP生理代谢活性，从而产生耐药性。

一般来说MP感染可引起机体细胞免疫及体液免疫，使机体产生血清抗体，同时血清抗体及补体共同作用MP，从而抑制MP生长。若患儿免疫功能低下，则可能导致RMPP[12,13]。

目前对于RMPP尚无明确统一定义，通常定义为经大环内酯类抗生素治疗效果不佳(单用大环内酯类抗生素治疗1周左右病情未见好转)的MPP，但根据该定义，诊断或识别是否为RMPP也得用药1周后，这样可能导致患儿错过最佳治疗时机，因此如何早期诊断或识别RMPP为临床急需解决的一大难题。

本研究回顾性分析了MPP及RMPP患儿临床资料，并对相关资料进行相关分析。影像学检测结果显示，RMPP患儿胸腔积液率及实变范围≥2/3肺叶率显著性高于MPP患儿，这与刘新锋等[14]研究结果相一致，这进一步说明肺部感染严重提示可能导致RM-PP。本研究又对相关检验学指标进行了分析，包括免疫功能指标，IgA、IgG、IgM、C3及C4;炎症相关指标IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、WBC、CRP、PCT及SAA;部分肝肾及心肌功能指标AST、ALT、CK、LDH、UREA、UA及CRE。结果发现RMPP和MPP的UREA、UA及CRE检测结果无统计学差异，这与陆妹等[15]研究结果相一致。免疫功能指标相关指标检测结果显示两组患儿无统计学差异，与陈欣等[16]研究结果并不一致，可能原因为本研究中入组患儿免疫功能相差无几，具体原因有待进一步研究。炎症相关指标检测结果显示RMPP患儿CRP、IL-6显著性高于MPP患儿，这与施弦等[17]，熊维等[18]研究结果相一致，这进一步提示炎症指标检测结果升高与RMPP存在较强相关性。

本研究同时对单因素分析结果显示在两组患儿具有显著性差异的4个指标(CK、LDH、CRP及IL-6)进行了Logistic回归分析，结果显示LDH、CRP及IL-6均为RMPP危险因素。同时利用Logistic回归方程构建了新变量Logit(P)(主要由LDH、CRP及IL-6组成)并应用ROC曲线比较了新变量与CK、LDH、CRP及IL-6的诊断效能，结果发现LDH、CRP及IL-6联合检测比单一项目检测预测RMPP的价值更大。

综上所述，影像学检查联合LDH、CRP及IL-6检测对早期判断与识别RMPP可能具有一定临床价值。

参考文献：

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[12]王红连,徐进.儿童难治性肺炎支原体肺炎危险因素及支原体耐药性的相关性分析[J].临床肺科杂志,2016,21(4):678-681.