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小耳畸形-颌面发育不全儿童的阻塞性睡眠呼吸暂停

2021-04-02 192 上传者：管理员

关键词：
儿童
小耳畸形
睡眠呼吸暂停
阻塞性
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先天性小耳畸形(microtia)是耳廓的发育不全畸形，常常伴有听力缺陷，同时由于耳廓、颌面骨和相关神经肌肉结构起源于第一、二鳃弓，小耳畸形患儿常合并颌面部发育不全，如TreacherCollins综合征(TreacherCollinssyndrome,TCS,OMIM154500)、Goldenhar综合征(Goldenharsyndrome,GS,OMIM164210)和Nager综合征(Nagersyndrome,NS,OMIM154400)等[1]。这些患儿存在不同程度的上气道结构异常，是阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructivesleepapnea,OSA)的高危人群[2]。OSA是指睡眠时上气道反复发生部分或完全阻塞而导致的呼吸气流中断，会增加罹患高血压、冠心病、肺动脉高压和脑卒中等疾病的风险[3],儿童OSA还与发育迟缓、认知障碍、行为异常和反复呼吸道感染等有关[4,5]。合并颌面畸形的小耳畸形儿童本身因为听力功能缺陷和外貌畸形出现认知、学习等问题的风险较高，伴发OSA则生长发育可能受到更严重的阻碍[6]。因此，为了尽早发现并及时缓解OSA对小耳畸形-颌面发育不全患儿的不良影响，本文以TCS、GS和NS为代表从此类患儿发生OSA的机制、主要诊断和评估手段以及常见的治疗方法几个方面进行综述，供临床参考。

1、概述

TCS是最常见的下颌面骨发育不全综合征，发病率约1/5000,主要为第一、二鳃弓发育异常所致，多数为常染色体显性遗传，由TCOF1、POLR1C或POLR1D基因突变引起，常见临床表现包括颧骨及下颌骨发育畸形、外耳畸形和下眼睑畸形等[7,8,9]。GS又称眼-耳-脊柱综合征(oculo-auriculo-vertebralspectrum)或半侧颜面短小症(hemifacialmicrosomia),同样由第一、二鳃弓的发育异常所致，病因尚不明确，新生儿发病率为1/26550～1/3500,临床表现有耳廓畸形、下颌骨发育畸形、眼睑缺损、眼球表皮样囊肿以及脊柱畸形等[10]。NS是一种罕见的病因尚不明确的头面部发育不全疾病(acrofacialdysostoses),多为散发病例，但也有常染色体隐性遗传和显性遗传的报道，约61%的病例存在SF3B4基因突变，其临床表现除了与TCS相似的颌面部畸形外，还存在桡侧肢端的发育不全或缺损[11]。

在正常儿童人群中，OSA的发生率为1.2%～5.7%[5]。TCS、NS和GS均为罕见的先天性畸形，受限于较少的临床样本量，此类患儿中OSA的发生率报道差异较大，波动于16.7%～77.5%[12,13,14,15,16],但均明显高于正常儿童人群。

2、OSA的发病机制

2.1口咽、鼻咽等多平面的骨性结构狭窄

颌面畸形尤其是下颌骨畸形对上气道影响较大。下颌骨畸形在TCS和NS中多为双侧，而在GS中以单侧居多，约10%的GS为双侧下颌骨畸形[17]。一侧或双侧下颌骨畸形会造成舌后间隙容积不同程度的缩小，引起口咽层面狭窄，双侧受累的GS患儿发生OSA的比例高于单侧畸形者[18]。在合并颌面畸形的小耳畸形患儿中，口咽的容积和舌后的气道截面积均较正常人群减小[15,19]。睡眠时，舌根部肌肉松弛而后坠，易在舌后区形成气道阻塞。

对TCS患儿鼻部气道的三维影像结果分析[20]表明，由于上颌骨畸形，TCS患儿鼻部气道的容积与正常儿童相比明显减少。部分患儿还存在后鼻孔狭窄、闭锁，造成鼻部气道容积减少，引起呼吸气流紊乱[21,22]。同正常儿童相似，此类综合征同样可存在鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、腺样体肥大等常见致病因素。

2.2咽部肌肉发育不良和神经系统功能紊乱

Shprintzen等[23]发现，此类患儿咽部的狭窄广泛分布于颅底到喉的所有层面，并以咽侧壁之间为著，该狭窄相比于舌后部位可能更严重地阻塞气道。此类患儿中可能存在的咽部发育不良也会参与形成气道阻塞。除去舌后坠的因素，50%的患儿主要是因咽部的环形缩窄而出现上气道阻塞[24]。

小耳畸形患儿还可能存在神经发育问题。GS有较高的神经发育迟缓和肌肉功能异常的风险[25],提示此类患儿潜在的中枢神经系统功能紊乱可能是OSA的危险因素。Cohen等[26]认为，除去上气道形态和结构因素外，颌面畸形患儿还存在神经和肌肉发育异常，造成软腭、舌、咽部肌肉张力下降，使咽部软组织易于塌陷。D’Antonio等[27]还发现部分GS患儿存在不同程度的患侧软腭麻痹。

3、OSA的筛查、诊断和评估

3.1症状筛查量表

儿童OSA的主要症状包括睡眠时响亮的鼾声和周期性呼吸暂停，在非睡眠状态则可表现为困倦，行为和认知异常等。Brouillette等[28]设计了一种基于呼吸困难、打鼾和呼吸暂停三个条目的评分量表，敏感性在正常儿童人群中可达89%[29]。在颌面发育不全继发OSA的儿童中，该量表的敏感性(50%)、特异性(71%)、阳性预测率(60%)和阴性预测率(63%)则相对较低[30]。儿童睡眠问卷(pediatricsleepquestionnaire,PSQ)由Chervin等[31]设计，包含基于睡眠相关的呼吸障碍、打鼾、困倦程度和行为四个方面的22个条目，有7个以上症状的儿童存在OSA的可能性较大，敏感性和特异性分别为81%和87%。PSQ在国内也有所应用，敏感性和特异性均较高[32]。PSQ已应用于TCS、GS和NS患儿群体，但相关敏感性和特异性尚无报道。

3.2诊断标准

儿童OSA的诊断标准[33]包含阳性症状和多导睡眠监测(polysomnography,PSG)结果两个方面：①打鼾，呼吸费力/阻塞，或白天的症状(困倦，记忆力下降，过度活跃/行为异常等)。②PSG显示睡眠中每小时出现一次或以上的阻塞事件(阻塞性或混合性呼吸暂停，或阻塞性低通气);或PSG显示阻塞性肺换气不足，表现为在至少25%的睡眠时间中PaCO2>50mmHg,并伴打鼾、胸腹矛盾运动或鼻气道压力波形变平。对于颌面畸形伴发OSA的儿童，目前并无特殊制定的诊断标准。

3.3上气道评估

头颅侧位像及三维CT/MRI等影像学技术可以判断颌面畸形的严重程度，还可评估骨性气道狭窄，并同时观察气道的三维结构，计算气道容积和截面积。头颅侧位像中对颌面高度、上颌骨和下颌骨等特定结构的测量可帮助评估OSA的临床严重程度[34],三维重建技术可计算气道容积并明确气道中最狭窄部位及其截面积[35,36],对指导治疗很有意义。基于影像学的检查结果，可对一些患儿进行颌面畸形分类以指导治疗，例如，经Kaban等[37]改良的Pruzansky分类方法就被广泛运用于评估GS下颌骨畸形的严重程度。

内镜检查可直观地评估上气道狭窄程度。药物诱导睡眠内镜是指在药物诱导睡眠时通过内镜检查上气道，可观察结构并明确软组织塌陷程度及塌陷方式，结果更接近患儿睡眠中的真实情况[38,39]。

4、治疗

儿童OSA会引起生长发育迟缓、认知障碍、行为异常等问题，临床上应尽早选择针对性的治疗方法。

4.1保守治疗

持续正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是常用的机械通气治疗方法，通过鼻面罩向呼吸道正压传输空气，防止气道塌陷。在儿童人群中，CPAP被认为是接受其他治疗后仍反复出现OSA的最有效治疗方法[5],近50%的TCS和GS儿童需接受CPAP来缓解上气道阻塞[40],约54%的GS患儿在接受CPAP作为初始治疗后不需进一步干预[18]。CPAP减少了下颌骨畸形所致OSA患儿进一步手术治疗的可能[41]。由于颌面部结构的异常，鼻面罩可能无法维持满意的密封状态，治疗效果受限，因此需要密切观察并定期调整面罩大小[42]。鼻咽支架为一种柔软的导管，经鼻腔穿过鼻咽和口咽到达会厌上方舌根后方，鼻咽插管则是经鼻腔插入导管进入气管内，二者作为上呼吸道支架，可以有效阻止舌后区和鼻咽部的气道阻塞[43]。

4.2颌面畸形矫正

James等[44]采取下颌骨下颌支切开移植自体软骨的方式进行下颌骨牵张术(mandibulardistractionosteogenesis,MDO),分别使75%和60%依赖气管切开生存的TCS和NS患儿成功拔管。目前，各类MDO使83.9%的患儿呼吸困难得到缓解，可避免95%的气管切开，并且在依赖气管切开生存者中，脱管率达到80.3%[45]。在此类患儿中，MDO治疗OSA的疗效比较满意。近年来，上下颌骨牵张术(maxillomandibulardistraction)也开始运用于小耳畸形-颌面发育不全儿童OSA的治疗[46]。与单独MDO相比，上颌骨和下颌骨同时前移可使咽腔容积提升更多[36]。但是，部分患儿在MDO后仍需行颏牵张成形术+舌骨前移术(genioplastydistractionandhyoidadvancement)等治疗才可完全缓解上气道梗阻[47],单一的畸形矫正手术有时并不能完全解除梗阻。

4.3气管切开及其他手术

在接受其他治疗手段前，约41%的小耳畸形-颌面发育不全患儿需行气管切开术以维持稳定通常的气道[48]。由于此类患儿多层面的上气道阻塞和临床症状的异质性，气管切开术仍然是应对急性上气道梗阻和儿童顽固性OSA的应急和备用手段。症状严重的新生儿可行唇舌固定，即将舌向前与下唇缝合，以缓解由舌后坠造成的气道梗阻。为保证乳牙萌出，患儿1岁左右需再次手术以解除粘连[49]。尽管腺样体/扁桃体切除术是正常儿童OSA的一线治疗方案[35],但在颌面结构异常的患儿中主要是作为其综合治疗的一部分。

4.4治疗时机和方案选择

对于仅有轻度颌面部畸形的患儿，OSA的处理原则可参照正常儿童人群，进行腺样体切除术/扁桃体切除术；对于颌面畸形为OSA主要原因的患儿，治疗手段应旨在纠正或减少颌面畸形对上呼吸道的影响，尽可能解除梗阻，运用MDO可以较好地重建下颌，扩大舌后间隙。CPAP和留置鼻咽支架可以作为针对OSA的非手术治疗方法，前者需要随着患儿年龄增长和颌面形态而选择合适的面罩以维持密闭性，后者在此类患儿中的应用较少仍需验证长期安全性和有效性。对于严重的OSA,当其他治疗方法无效时，气管切开术可以确切地绕开阻塞部位恢复通气，适用于各个年龄段。与此同时，气管切开术也可以使患儿在接受其他手术治疗前维持一个稳定通畅的气道。

5、总结

作为一类罕见的先天性疾病，合并颌面发育不全的小耳畸形患儿临床表现有很大异质性，包括听力缺陷、颌面畸形、软组织发育异常等。OSA在此类患儿中有较高的发病率，上气道各个平面均可出现阻塞，颌面部骨性畸形是主要病因。对于此类患儿OSA的诊断依赖于症状筛查和PSG,上气道评估对指导后续治疗十分重要。

对于颌面发育不全所致的多平面多因素的上气道阻塞，单一的治疗手段往往不能完全缓解OSA。非手术治疗如CPAP、鼻咽支架/鼻插管等可使部分患儿受益。手术治疗旨在纠正此类患儿的颌面畸形来增加上气道容积，合适的手术方案可使此类患儿避免气管切开或确保拔除气切套管。合并颌面发育不全的小耳畸形儿童发生OSA的病因复杂，应采取个性化的评估及治疗方法，并需要多学科多步骤的临床管理和长期随访。

参考文献：

[3]王金凤,方金瑞,谢宇平,等.持续气道正压通气治疗对OSA合并冠心病的长期预后影响的研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,33(11):1031-1035,1039.

[7]刘爽,范欣淼,朱莹莹,等.TreacherCollins综合征的精准诊断与治疗(临床篇)[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,32(16):1213-1217.

[9]刘湘宁,范欣淼,陈晓巍.TreacherCollins综合征的精准诊断与治疗(基础篇)[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,32(16):1207-1212.

顾伟,樊悦,霍红,陈晓巍.小耳畸形-颌面发育不全儿童的阻塞性睡眠呼吸暂停[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,35(04):371-374+379.