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儿童迁延性肺炎采用支气管肺泡灌洗术治疗的临床效果

2020-05-11 246 上传者：管理员

摘要：目的：观察分析儿童迁延性肺炎(PP)采用支气管肺泡灌洗术(BAL)治疗的临床效果。方法：采用随机数字表法，将100例PP患儿分为对照组和观察组，每组各50例。对照组给予吸氧、化痰、营养支持、抗炎抗感染等常规治疗；观察组在对照组基础上采用BAL处理。比较两组患儿症状体征缓解效果、住院时间，及血清白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-a(TNF-a)水平，并评估临床疗效和安全性。结果：观察组纤维支气管镜检查均明确支气管内膜感染，，其中单纯支气管内膜炎占40.00%，气管支气管软化占28.00%，支气管狭窄占16.00%，支气管开口异常占10.00%，其他占6.00%。观察组患儿咳嗽、低热、肺部啰音消失时间及住院时间均少于对照组(P<0.05)；观察组治疗后血清IL6、CRP、TNF-a水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组临床总有效率(98.00%)高于对照组(84.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组BAL处理未出现明显不良反应，安全性评估满意。结论：儿童迁延性肺炎(PP)采用纤维支气管镜和BAL治疗，而已快速诊断出发病原因，及时对患儿进行治疗，明显改善患儿的临床症状，提高安全性，减少患儿的住院时间，降低不良反应的发生率，在临床上具有较高的价值。

关键词：
临床效果
呼吸
支气管肺泡灌洗术
纤维支气管镜
诊断
迁延性肺炎
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肺炎是儿童最为高发的疾病之一，位居儿童常见四大疾病之首。普通肺炎经抗感染、雾化等常规治疗可获得良好的临床疗效，但部分儿童肺炎难以控制，甚至病情加重，病程>1个月而发展为迁延性肺炎。临床对PP患儿病因诊断相对困难，治疗难度较大，常规治疗效果欠佳，病程迁延不愈严重影响患儿的身心健康，甚至导致死亡[1-2]。支气管肺泡灌洗术是近年来在临床兴起的新型肺局部诊疗手段，为儿童迁延性肺炎的诊疗带来了新的选择[3]，但其具体效果尚需大量临床研究论证。本研究拟通过对照研究，探讨BAL在儿童迁延性肺炎诊治中的应用效果。现报告如下。

1、资料和方法

1.1临床资料

收集华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院2017年6月至2018年6月收治的100例PP患儿。采用随机数表法将纳入的100例PP患儿分为对照组和观察组，每组各50例。对照组患儿中，男性28例，女性22例；年龄6~13岁，平均(8.77±2.01)岁；病程34~82d，平均(57.41±16.30)d。观察组患儿均无BAL禁忌症，其中男性30例，女性20例；年龄6~14岁，平均(8.79+2.05)岁；病程33~80d，平均(56.83±16.47)d。两组患儿上述临床资料比较，差异均无统计学意义(P>O.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)年龄6~14岁；(2)综合病史、症状体征和影像学检查等结果，明确诊断为儿童迁延性肺炎，病程1~3个月；(3)患儿家属对本研究知情同意。排除标准：患儿入组前1个月接受过任何相关治疗或合并严重肝肾功能障碍、认知功能障碍、严重精神疾病者。

1.2方法

1.2.1对照组根据患儿个体情况给予吸氧、化痰、营养支持、抗炎等治疗，依据痰培养及药敏指导抗菌药物使用。

1.2.2观察组对照组的基础上，给予纤维支气管镜检查和BAL。患儿术前禁水禁食≥6h，肌注0.01~0.02mg/kg阿托品，采用咪达唑仑注射液静推局部麻醉，鼻导管吸氧(流量1~3L/min)。呼吸内科医师选择合适型号的纤维支气管镜检查，经鼻、咽喉、声门进入气道，镜下观察患儿的气管、支气管病变情况，检查过程中注意密切观察患儿面色、唇色和呼吸循环情况，若有发绀症状应立即停止操作。采用37°C灭菌生理盐水进行分段灌洗，对分泌物较多、炎症严重部位重点灌洗，灌洗液总量控制在3~5mL/kg。灌洗过程中若发现黏膜出血可给予1/万肾上腺素1mL局部注入止血；若发现患儿呼吸道内有较多黄色脓性分泌物可局部给予乙酰半胱氨酸溶液或布地奈德混悬液等药物。操作结束后，退出纤支镜，术后禁食禁水2h以避免误吸，雾化吸入布地奈德以防喉头性水肿，两组患儿均持续观察两周。

1.3观察指标

统计观察组纤维支气管镜检查后结果；统计两组患儿主要症状体征(包括咳嗽、低热、肺部哕音等)缓解时间及住院时间；分别于治疗前、治疗两周后检测血清白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C-反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)、肿瘤坏死因子-a(tumornecrosisfactor-a，TNF-x)水平，治疗两周后评定疗效。疗效标准：(1)显效：患儿症状体征消失或基本消失，X线胸片或胸部CT提示肺部炎症阴影面积消失或基本消失；(2)显效：患儿症状体征有明显改善，X线胸片或胸部CT肺部炎症阴影面积有明显缩小；(3)无效：患儿症状体征无明显改善，或维持稳定或持续加重，X线胸片或胸部CT肺部炎症阴影面积无可见减小或有所增大。临床总有效率=(显效+有效)/总例数x100%。评估观察组纤维支气管镜检查和BAL处理的安全性。

1.4统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n(%)]表示，符合正态分布的计量资料用(`x±s)表示，组间相较行x2、独立t检验，同组不同时点计量资料比较行重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1观察组纤维支气管镜检查结果

观察组50例PP患儿纤维支气管镜检查均明确支气管内膜感染，主要表现为黏膜充血水肿、分泌物多。疾病类型包括：单纯气管支气管内膜炎占40.00%(20/50)，气管支气管软化占28.00%(14/50)，气管支气管狭窄占16.00%(8/50)，支气管开口异常占10.00%(5/50)，其他占6.00%(3/50)。

2.2两组患儿症状体征缓解及住院时间比较

观察组PP患儿咳嗽、低热、肺部啰音消失时间及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<.0.05或<0.001)。见表1。

表1两组患儿症状体征缓解效果和住院时间比较(`x±s)

2.3两组患儿血清炎症因子水平比较

治疗后，两组血清IL-6、CRP、TNF-a水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组IL-6.CRP、TNF-x水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组患儿治疗前后血清IL-6、CRP、TNF-a水平比较(`x±s)

2.4两组患儿临床疗效比较观察组临床总有效率为98.00%，其中显效26例，有效23例；对照组临床总有效率为84.00%，其中显效19例，有效22例。观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组PP患儿临床疗效比较[n(%)]

2.5BAL处理的安全性评估

观察组有4.00%(2/50)PP患儿纤维支气管镜检查和BAL中出现少量出血，经积极局部止血处理后无继续出血，术后有6.00%(3/50)患儿出现发热，对症处理后逐渐恢复正常水平，有4.00%(2/50)患儿术后出现低氧血症，给予鼻导管吸氧后好转。所有患儿未出现喉头水肿等并发症，BAL处理的整体安全性较好。

3、讨论

普通肺炎发展为迁延性肺炎的因素较多，具体可分为：(1)免疫因素：儿童的免疫功能尚处于发育和不断完善的阶段，容易受到病原微生物的侵害；(2)抗菌药物的不合理使用：抗菌药物的临床应用在治愈感染性疾病中发挥了巨大作用，但不规范的滥用抗菌药物使得耐药菌株层出不穷，这为肺内感染源的清除带来了极大困难[4]；(3)常规治疗的局限性：肺、支气管内分泌物引流不畅，常规抗感染治疗并不一定能够在肺局部形成足够的抗菌疗效[5-6]。因此，常规的全身性应用抗菌药物、雾化吸入等疗法可能无法达到治愈迁延性肺炎的治疗效力。

纤维支气管镜可直接观察气道内是否存在急、慢性黏膜病变，气道分泌物性状，气道是否存在形态和结构的异常，以及气道通畅等情况，为临床诊疗提供客观证据[7-9]。本研究中观察组的50例PP患儿纤维支气管镜检查均发现支气管内膜感染，能明确诊断疾病具体病因，也体现出显著诊断作用。BAL作为一-项在纤维支气管镜检查基础上发展起来的新技术，不仅可通过支气管镜直接观察支气管、肺内情况，还可通过注入生理盐水、药物等方式冲洗、稀释局部病灶，并实现肺部病灶局部充分引流[10]。而且痰纤维支气管镜下清除呼吸道分泌物具有更精准、更彻底等优势；同时清除的炎性介质致病菌可直接减少病原微生物对肺实质的损伤[11-12]。本研究显示观察组PP患儿咳嗽、低热、肺部啰音消失时间及住院时间均少于对照组，治疗后血清炎症因子IL-6、CRP、TNF-a水平也较对照组明显下降，这与文献[13]报道相吻合，体现出BAL治疗PP患儿的显著优势。同时，BAL处理过程中仅出现少量出血、发热、低氧血症等轻微不适，简单处理后好转，不影响临床治疗，安全性较好。

值得强调的是，部分迁延性肺炎患儿可能存在肺内解剖结构的异常[14]。通过BAL技术可采集到肺、支气管内分泌物，进而对细胞成分、感染源及可溶性细胞因子/介质等进行深入分析[15]。近几年，随着高通量二代测序技术的飞速发展，给很多疾病病原学的快速识别和诊断带来了契机，通过对肺泡灌洗液进行高通量二代测序，可快速识别找到致病菌，给迁延性肺炎患儿带来了福音。通过纤维支气管镜可采集到污染率更低的呼吸道分泌物标本，有利于更为准确获取病原学诊断，以及在此基础上的敏感药物筛查[16]。本研究受准备时间仓促技术资源条件限制等影响，未开展相关深人研究，在后续研究中会进一步探讨。

总之，BAL具备的稀释并引流肺、支气管感染灶和分泌物等治疗优势契合了儿童迁延性肺炎的治疗需求，有助于缩短PP患儿症状体征的消失时间和减轻炎性反应，为优化临床诊疗提供了便利，值得推广运用。

参考文献：

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[9]肖政辉.床旁纤维支气管镜术在PICU中的应用[C].中华医学会急诊医学分会第17次全国急诊医学学术年会,2014.

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