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超重肥胖儿童非酒精性脂肪性肝病发病风险的影响因素分析

2025-07-28 61 上传者：管理员

摘要：目的:探讨超重肥胖儿童非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的危险因素并构建列线图模型预测发病风险。方法:纳入河南科技大学第一附属医院儿科2020年6月至2022年6月收治的225例超重肥胖儿童，采用保留法将数据集随机划分为70%的训练集（158例）和30%的测试集（67例）,其中训练集患者根据NAFLD的诊断结果分为非NAFLD组（117例）和NAFLD组（41例）。比较训练集两组临床资料，采用多因素Logistics回归分析NAFLD的影响因素，构建超重肥胖儿童NAFLD发病风险的列线图预测模型，并通过验证集患儿进行模型效能评价。结果:训练集和验证集两组基线资料差异均无统计学意义（P>0.05）;训练集中非NAFLD组儿童的腰围、身体质量指数（BMI）、三酰甘油（TG）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）均低于NAFLD组，而泌乳素（PRL）高于NAFLD组（P<0.05）。Logistic回归分析显示，BMI≥24 kg/m2、腰围≥78 cm、ALT≥40 U/L、HOMA-IR≥2.8均是发生NAFLD的独立危险因素，而PRL≥10μg/L是保护因素，列线图模型预测超重肥胖儿童NAFLD发病的风险值为0.93。训练集和验证集的列线图模型ROC曲线AUC分别为0.805（95%CI:0.786～0.915）和0.761（95%CI:0.641～0.903）,校准曲线Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果差异无统计学意义（P>0.05）,临床决策曲线提示该模型实用性强。结论:随着超重肥胖儿童BMI升高、腰围尺寸升高、血清ALT水平升高、HOMA-IR水平升高、PRL水平降低，列线图模型对应评分增高，NAFLD发病的风险上升，以此构建的列线图预测模型工作效能较好，安全可靠，实用性强。

关键词：
NAFLD
儿童
肥胖
超重
非酒精性脂肪性肝病
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非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征,是一种非酒精性等其他损肝因素所致的临床病理综合征[1]｡NAFLD定义为肝脏中脂肪浸润超过肝脏重量的5%~10%,全世界约10亿儿童受到NAFLD的影响,已成为儿童中较常见的肝病之一[2]｡调查显示,NAFLD在全球普通儿科人群中的患病率为7%左右,而在儿科肥胖人群中的患病率高达35%,国内外指南一致公认肥胖儿童为NAFLD发病高风险人群[3]｡随着全球超重肥胖儿童比例逐年增长,NAFLD发病风险逐年增高且低龄化严重,NAFLD是肝炎和肝硬化的主要致病因素,甚至诱发肝细胞癌[4]｡但目前有关NAFLD儿童发病风险的报道较少,针对儿童NAFLD的发病机制尚未明确,研究推测NAFLD与中心性或全身性肥胖､胰岛素和血脂异常有关[5]｡因此,本研究旨在探讨儿童超重肥胖现状及其与NAFLD的关系,分析NAFLD发病风险的影响因素,为临床NAFLD早防治早干预提供理论参考,为降低超重肥胖儿童NAFLD发病风险提供重要的价值｡

1、资料与方法

1.1研究对象纳入自2020年6月至2022年6月河南科技大学第一附属医院儿科门诊收治的225例超重肥胖儿童,研究期间受试者均无脱落,男性114例,女性111例,患儿平均年龄(11.34±2.18)岁,采用保留法将数据集随机划分为70%的训练集(158例)和30%的测试集(67例)｡其中训练集研究对象根据儿童NAFLD的诊断结果分为非NAFLD组(117例)和NAFLD组(41例)｡研究内容已详细告知患儿监护人,纳入病例监护人均已书面签署知情同意书,本研究项目通过我院伦理审查委员会机构批准(批号:202006014)｡

1.2纳入及排除标准纳入标准:①患者均接受影像学检查;②患者2岁≤年龄<18岁;③依据身体质量指数(BMI)诊断是否超重肥胖,2~5岁儿童可参考“中国0~18岁儿童青少年体块指数的生长曲线”中制定的中国2~5岁儿童超重和肥胖的BMI参考界值点[6],6~18岁儿童可参考“学龄儿童青少年超重与肥胖筛查”中6~18岁学龄儿童筛查超重与肥胖的性别年龄别BMI参考界值点[7];④NAFLD患者年龄在18周岁以下,无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性<140g/周,女性<70g/周;⑤NAFLD患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高大于正常值上限的1.5倍(60U/L)并持续3个月以上;⑥NAFLD患者肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准或肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准｡排除标准:①病例临床资料不全;②曾接受过肝肾疾病治疗的患者;③一般或系统性原因､遗传代谢因素､药物化学因素等特定病因导致的脂肪肝;④伴随癌症､免疫系统疾病､遗传病､传染病等其他重大疾病的患者;⑤过敏体质患者｡

1.3观察指标通过电子病历收集纳入儿童的基本资料,包括姓名､年龄､性别､BMI､入院时血压(收缩压､舒张压)､入院时腰围(腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置处体围周长)｡研究对象均于入院48h内进行实验室血清学指标检测,在夜间禁食8~12h后次日清晨8点空腹状态时,儿童平卧或静坐以固定采血体位10min后取其静脉血10~15ml置于采血管内送至我院检验科,上下颠倒数次充分混匀后静置30min,以12.5cm半径3000r/min高速离心10min后取上层血清检测｡采用西门子ADVIAchemXPT全自动生化分析仪测定患者的空腹血糖(FPG)､总胆固醇(TC)､三酰甘油(TG)､低密度脂蛋白胆固醇(LDL⁃C)､高密度脂蛋白胆固醇(HDL⁃C)､ALT､天冬氨酸氨基转移酶(AST)｡采用北京泰格科信生物科技有限公司电化学发光分析仪测定谷草孕酮(P)､睾酮(T)､泌乳素(PRL),性激素(六项)化学发光免疫分析试剂盒购于三明市和众生物技术有限公司｡采用北京众道诚生物技术有限公司Cellometer细胞自动计数分析仪测定患者的WBC､PLT｡采用哈美顿(上海)实验器材有限公司STARlet酶联免疫分析仪测定空腹胰岛素(FINS),人空腹胰岛素(FINS)ELISA试剂盒购于上海化邦生物科技有限公司｡依据研究对象测得的血清FPG和FINS水平计算出胰岛素抵抗指数(HOMA⁃IR),公式为:HOMA⁃IR=FPG×FINS22.5｡记录患者的各项血清指标,剩余血清可置于2~8℃冰箱保存48h,或置于-20℃冰箱低温保存若干月｡

1.4统计学方法利用SPSS26.0统计软件进行数据统计分析,计量资料均以平均数±标准差(xs)表示,两组间比较采用t检验;计数资料使用百分数(%)表示,组间比较采用χ2检验;采用GraphpadPrism8.0软件根据单因素分析结果将差异具有统计学意义的变量进行多因素Logistics回归分析超重肥胖儿童NAFLD发病风险的独立影响因素,以比值比及其95%可信区间(95%CI)表示;采用R软件纳入多因素的独立影响因素并进行拟合,构建超重肥胖儿童NAFLD发病风险的列线图预测模型;采用受试者工作特征(ROC)曲线评估预测模型的效能,计算出ROC曲线下面积(AUC)评价模型的区分度,采用校准曲线评估列线图模型的一致性,决策曲线分析用于评估不同阈值概率下的净效益以确定该列线图模型的临床实用性｡结果以P<0.05为差异具有统计学意义｡

2、结果

2.1超重肥胖儿童NAFLD发病率筛查经B超､肝功能等检查诊断后,纳入研究的225例超重肥胖儿童共检出NAFLD患儿59例(26.22%)｡其中训练集158例超重肥胖儿童检出NAFLD患儿41例(25.95%);验证集67例超重肥胖儿童检出NAFLD患儿18例(26.87%)｡分析可知,所有纳入的研究对象总患病率为26.22%,训练集患病率为25.95%,验证集患病率为26.87%,3组间的比较差异无统计学意义(P>0.05)｡2.2训练集与验证集基线资料比较比较225例超重肥胖儿童训练集(n=158)和验证集(n=67)的基线资料,结果如表1所示,两组儿童年龄､性别､腰围､BMI､收缩压､舒张压､TC､TG､LDL⁃C､HDL⁃C､FPG､ALT､AST､WBC､PLT､P､T､PRL､HOMA⁃IR的差异均无统计学意义(P>0.05)｡

表1训练集与验证集儿童的基线资料比较

2.3训练集中NAFLD组与非NAFLD组患儿一般资料比较比较158例超重肥胖儿童非NAFLD组(n=117)和NAFLD组(n=41)的一般资料,结果如表2所示,两组儿童的腰围､BMI､TG､ALT､AST､PRL､HOMA⁃IR的差异具有统计学意义(P<0.05),两组儿童的年龄､性别､收缩压､舒张压､TC､LDL⁃C､HDL⁃C､FPG､WBC､PLT､P､T差异无统计学意义(P>0.05)｡

2.4多因素分析NAFLD发病风险的影响因素将2.3中差异具有统计学意义的指标作为自变量并进行赋值,将158例超重肥胖儿童NAFLD的发病情况(未发病=0,发病=1)作为因变量,分析超重肥胖儿童NAFLD发病风险的独立影响因素｡结果显示,BMI≥24kg/m2､腰围≥78cm､血清ALT≥40U/L､HOMA⁃IR≥2.8均是导致超重肥胖儿童发生NAFLD风险的独立危险因素,而PRL≥10μg/L则是保护因素,见图1｡

表2训练集中非NAFLD组与NAFLD组儿童的一般资料比较

图1超重肥胖儿童NAFLD发病风险的多因素分析森林图

2.5列线图预测模型基于影响超重肥胖儿童NAFLD发病风险的独立因素,采用R软件构建列线图预测模型,随着儿童BMI升高､腰围尺寸升高､血清ALT水平升高､HOMA⁃IR水平升高､PRL水平降低,列线图模型对应评分增高,超重肥胖儿童NAFLD发病的风险上升｡各因素对模型的权重不同,其中儿童BMI≥24kg/m2对应积分48.52分,儿童腰围≥78cm对应积分61.93分,血清ALT水平≥40U/L对应积分33.72分,血清HOMA⁃IR≥2.8对应积分为54.81分,血清PRL水平≤10μg/L对应积分79.98分,5项因素总分为278.96分,对应超重肥胖儿童NAFLD发病的风险值为0.93,预测超重肥胖儿童NAFLD发病风险的概率为92.76%,见图2｡

图2超重肥胖儿童NAFLD发病风险的列线图预测模型

2.6模型验证

2.6.1列线图模型区分度评价采用Bootstrap自抽样法(原始数据重复抽样1000次后)对列线图模型进行内部验证,外部验证通过验证集验证｡在训练集中,该预测模型一致性指数(C⁃index)计算结果为0.896(95%CI:0.782~0.997),ROC曲线AUC为0.805(95%CI:0.786~0.915),见图3｡验证集的C⁃index计算结果为0.756(95%CI:0.684~0.830),ROC曲线AUC为0.761(95%CI:0.641~0.903),以上结果提示该风险预测模型的区分度较好,见图4｡

图3训练集列线图预测模型的ROC曲线

图4验证集列线图预测模型的ROC曲线

2.6.2列线图模型校准度评价绘制预测模型的校准曲线(Calibration曲线),结果显示模型的预测概率曲线与参考概率拟合度良好,列线图模型预测概率较好拟合实际概率,Hosmer⁃Lemeshow拟合优度检验结果差异无统计学意义(P>0.05),提示该模型准确度较高,见图5､6｡

图5训练集列线图模型的Calibration曲线

图6验证集列线图模型的Calibration曲线

2.6.3列线图模型有效性评价预测模型的临床决策曲线阈值概率在1%~90%范围内时,净获益率>0,提示其有效性较好,安全可靠,实用性强,见图7｡

图7列线图预测模型的临床决策曲线

3、讨论

近年来,随着全球人口生活方式的改变极大地增高了NAFLD的发病风险,而肝脏中脂肪浸润程度过高极易演变为肝炎､肝硬化甚至肝细胞恶性肿瘤｡由于NAFLD发病后通常无明显症状,经常因其他疾病就医时伴随对血液或腹部成像进行检查时偶然发现,错失诊治的良好时机,因此早诊断､早干预对于阻止NAFLD进一步发展至关重要,以防影响患者的生活质量和生命健康[8]｡近5年来,我国针对儿童NAFLD的防治手段取得了突破性的进展[9]｡但迄今为止,有关超重肥胖儿童NAFLD发病因素以及风险预测模型尚未在临床上得到验证｡因此,本研究通过对超重肥胖儿童与NAFLD发病风险因素的分析及风险预测模型的开发,寻找一种简单有效的诊断和筛查方法,有助于儿科超重肥胖患者早期发现和更好地管理NAFLD｡

据国内外学者研究报道,基于BMI和腰围所构建预测NAFLD的风险算法已被证实是一种实用､可靠和经济的技术,BMI和腰围在临床实践中普遍都会进行常规测量,即使在资源有限的环境中也是可行的[10]｡但流行病学研究调查显示,BMI和腰围针对成人人群具有极好的NAFLD鉴别能力,但有关超重肥胖儿童BMI和腰围测量数据与NAFLD发病风险数据非常有限,其临床有效性尚未明确[11]｡本研究通过多因素Logistics回归分析结果显示,儿童BMI≥24kg/m2和腰围尺寸≥78cm均是导致超重肥胖儿童发生NAFLD风险的独立危险因素,随着儿童BMI和腰围的增高,NAFLD患病风险增加｡NAFLD患儿的机体代谢功能异常导致胰岛素抵抗的增加,使得胰岛素对脂肪组织分解的调节水平失控,造成脂肪衍生脂肪酸反流失调,而腰围是一种评估内脏脂肪堆积程度的便捷手段,儿童体脂失衡也会造成BMI的改变[12]｡调查显示,超重肥胖儿童极易发生胰岛素调节失衡,导致绝大部分NAFLD患儿都合并代谢综合征,而血清HOMA⁃IR则通过空腹血糖水平和空腹胰岛素水平计算而得,是一项反应机体代谢水平的生物指标[13]｡本研究多因素Logistics回归分析结果显示,HOMA⁃IR≥2.8时是超重肥胖儿童发生NAFLD风险的独立危险因素,与此同时,血清ALT水平升高或血清PRL水平降低也会增加超重肥胖儿童NAFLD的发病风险｡Ponce等[14]研究发现,低PRL水平与人类内脏脂肪细胞肥大有关,血清PRL及其受体的表达对机体代谢起到一定的保护作用｡当PRL过低时不能充分参与保护机体的抗氧化反应,无法有效抑制脂肪酸的堆积,造成肥胖甚至代谢调控失衡[15]｡ALT是一种与肝脏脂肪酸变化有关的肝酶,血清ALT水平反映了肝功能是否异常,ALT升高越明显则提示肝细胞受损越严重[16]｡Lu等[17]研究证实,ALT水平是评估超重肥胖儿童NAFLD的独立参数｡本研究在以上多因素Logistics回归分析基础上,为了进一步提升临床价值构建了列线图预测模型,随着儿童BMI升高､腰围尺寸升高､血清ALT水平升高､HOMA⁃IR水平升高､PRL水平降低,列线图模型对应评分增高,超重肥胖儿童NAFLD发病的风险上升,风险值为0.93,通过内部､外部验证证实了该模型的工作效能较好,模型具有良好的预测精准度｡但本研究尚存在一定的局限性,首先,纳入的样本量较少且数据来自单一中心,增加了选择偏倚的风险;其次,对于我国以外的其他种族人群,尚未进行本研究成果合理性和有效性探讨,未来还需要扩大样本量进行多中心研究;最后,本研究缺少针对超重肥胖儿童营养摄入､饮食情况的数据分析,若将此作为研究变量纳入,分析结果的深度和广度将进一步提升,可在后续研究中不断改进｡

综上所述,纳入研究的超重肥胖儿童NAFLD总检出率为26.22%,儿童BMI≥24kg/m2､腰围≥78cm､血清ALT≥40U/L､HOMA⁃IR≥2.8均是导致NAFLD风险的独立危险因素,而PRL≥10μg/L是保护因素,以此构建的列线图预测模型工作效能较好,为超重肥胖儿童NAFLD的早期防治提供了理论支持,具有一定的临床应用价值｡

参考文献:

[4]曹卫国,赵煜桢,梁译文,等.多模态磁共振成像定量评估儿童非酒精性脂肪肝的价值[J].临床放射学杂志,2020,39(2):386-389.

[6]李辉,季成叶,宗心南,等.中国0~18岁儿童､青少年体块指数的生长曲线[J].中华儿科杂志,2009,47(7):493-498.

[7]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T5862018学龄儿童青少年超重与肥胖筛查[S/OL].2018.

[9]李婕,任万华.儿童非酒精性脂肪性肝病的诊治对策[J].中华肝脏病杂志,2020,28(3):208-212.

文章来源:赵帅燕,乔楠,王勃.超重肥胖儿童非酒精性脂肪性肝病发病风险的影响因素分析[J].中西医结合肝病杂志,2025,35(07):811-816.