闭塞性细支气管炎(Bronchiolitisobliterans,BO)是一种儿科疑难病,是一组由重症感染､器官移植､免疫性疾病等因素引起的以持续或反复的咳嗽､喘息､呼吸气促､运动不能耐受等为临床表现的慢性小气道阻塞综合征[1]｡研究显示,儿童闭塞性细支气管炎多为缩窄性细支气管炎,该病易反复发作,可出现患儿耐药､生长发育迟缓甚至呼吸衰竭等,重症患儿多因急性感染后的脏器衰竭而死亡,目前常规治疗效果有限[2]｡中医学通过整体观及辨证论治治疗该病,能更好改善患儿反复咳嗽､喘息等临床症状,减少急性发病次数及重症感染发生率,提高患儿的生活质量,疗效肯定[3-6]｡本研究借助中医传承辅助平台,总结儿童闭塞性细支气管炎的中医证型及中药用药规律,为中医药治疗儿童BO提供临床参考｡

1、资料来源与方法

1.1现代医学诊断及中医辨证依据

现代医学诊断标准参照2012版《儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议》[7]｡中医辨证依据参照《中医儿科学》､中医传承辅助平台V2.5中医证型分类｡药物参考《中药学》｡

1.2纳入标准

①符合中西医儿童闭塞性细支气管炎的诊断标准;②年龄1~14岁;③监护人签署知情同意书｡

1.3排除标准

①不符合现代医学BO诊断标准;②患儿临床病例资料不全者;③其他咳喘性疾病:如支气管哮喘､支气管异物､先天性支气管肺发育异常等｡

1.4研究对象来源

来自2021年1月-2022年12月河南中医药大学第一附属医院就诊患儿62例,收集中药处方849个｡

1.5研究方法

制定《赵坤教授治疗儿童闭塞性细支气管炎的学术思想和中药用药规律研究登记表》,收集患儿的临床症状､体征､辨证中医证型､中药处方,并录入中医传承辅助平台V2.5和Excel表格｡

1.6统计学方法

数据使用SPSS23.0统计学软件进行统计分析,计数资料以[n(%)]表示｡

2、结果

2.1一般情况

纳入病例62例,共计处方849张｡患儿平均年龄(6.40±2.23)岁,平均病程(20.05±14.54)月;男孩45例,女孩17例,男孩比例>女孩｡

2.2症状分布情况

统计纳入的62例患儿首次就诊临床症状,患儿主要临床症状为咳嗽､咳痰､喘息,伴随症状为乏力､气短;其余多为鼻部症状,如流涕､鼻塞､喷嚏､鼻痒;再者为腹部症状:腹痛､腹胀;另有少部分患儿表现为咽干､咽痒,病程较长的患儿伴有头痛｡见表1｡

2.3体征分布情况

统计纳入患儿的舌､脉发现,以舌淡红､苔薄白､苔白腻为主;部分患儿伴有热性表现,舌红､苔黄,少数患儿为地图舌｡脉象以沉细为主,部分患儿脉浮数｡

表1儿童闭塞性细支气管炎症状分布规律

西医查体多数患儿可闻及湿啰音及干啰音,部分患儿可闻及痰鸣音,少数患儿可见三凹征阳性,病程较长者可见鼻煽､消瘦｡见表2｡

表2儿童闭塞性细支气管炎体征分布规律

2.4中医证型分布情况

结合患儿的症状､舌苔､脉象,总结儿童闭塞性细支气管炎的证型以肺肾两虚为主,其余依次为肺脾两虚､肺脾肾虚､痰热闭肺证,兼痰瘀､血瘀､风热等｡见表3｡

表3儿童闭塞性细支气管炎中医证型分布规律

2.5药物频次分布规律

使用频次>500次以上的药物有甘草､紫菀､款冬花､芦根､鱼腥草､炒僵蚕､蝉蜕､橘络､炒桃仁､红花､蜜桑白皮;使用频次为300~500次的药物为:蜜麻黄､地龙､太子参､葶苈子､细辛､陈皮､川贝､煅蛤壳;使用频次为200~300次的药物为:大青叶､沉香､醋五味子､白术､天花粉､炒杏仁､炒紫苏子､浮海石､淡附片､白果仁､炒冬瓜子､金荞麦､煅赭石､桂枝､干姜､白芍､川芎､赤芍;使用频次为100~200的药物有清半夏､炒芥子､炒莱菔子､化橘红､矮地茶､蜈蚣､皂角刺､北沙参､蜜枇杷叶､南沙参､牡蛎､龙骨､薏苡仁､瓜蒌;使用频次为50~100次的药物为石膏､白屈菜､桑白皮､炒枳壳､地肤子､姜厚朴､炒白术､炒神曲､炒麦芽｡见表4｡

表4儿童闭塞性细支气管炎症状中药使用频次>50次以上药物分布

患儿临床上多伴有兼证,儿童闭塞性细支气管炎患儿兼有腹胀等消化道症状,予炒山楂以消食化积､行气散瘀等;兼有流涕､鼻塞､喷嚏､鼻痒等鼻部症状,予白芷､辛夷宣通鼻窍,防风解表散寒､祛风通络､升举阳气;久病气虚,予黄芪､西洋参补气｡久病伤肾,肾不纳气,出现反复咳喘不止,予紫河车补肾纳气平喘,予煅阳起石､鹿茸温肾助阳｡见表5｡

表5儿童闭塞性细支气管炎症状中药频次<50次药物分布

3、讨论

儿童闭塞性细支气管炎发病率较低,但其易反复或持续性发作,可发生小气道闭塞､肺阻塞性通气功能障碍,严重影响患儿的生活,甚至危及生命,目前其为儿科临床的疑难病症｡缓解或消除患儿反复咳嗽､喘息,改善患儿的肺功能,提高患儿的生活质量,降低死亡率,是目前迫切需要解决的问题｡

依据儿童闭塞性细支气管炎临床证候,其中医辨病归属于“肺炎喘嗽”“喘证”“马脾风”等范畴｡该病基本病机为本虚标实｡本虚常见肺､脾､肾三脏亏虚,阳气虚弱,气阴两伤;邪实常见痰热闭肺,痰瘀互结,风热闭肺[8-10]｡赵坤教授认为该病应从“虚､痰､瘀”论治,提出“三期调治､病证结合､培补先天”的治疗儿童闭塞性细支气管炎理论[11-14],并基于《黄帝内经》“治未病”理论,提出治疗上须及早关注重症感染后患儿,将闭塞性细支气管炎的防治关口前移,在窗口期解决问题｡

研究显示,儿童闭塞性细支气管炎以咳嗽､喘息､咳痰等呼吸道症状为主要临床表现,随着病程的进展或延长,患儿出现了乏力､气短等肺､脾､肾虚等症状｡肺开窍于鼻,外邪侵袭,鼻先受之,因此部分患儿伴有鼻部症状,主要表现为流涕､鼻塞､喷嚏､鼻痒｡肺气不固､营卫不和､阳气亏虚等阴阳失调､腠理不固,可见多汗｡《黄帝内经·灵枢·本输》曰:“肺合大肠,大肠者,传道之府”,《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉:起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺｡”肺与大肠相表里,因此肺部疾病,肺调畅气机失调,出现腹痛､腹胀等腹部症状｡脾气散精,上输于肺,肺脾两虚,输布津液功能失调,可见患儿咽干､咽痒等,病程较长者,脾胃功能不足,气血不足,气血不能上荣大脑,患儿伴有头痛｡唐艳姣[15]研究99例闭塞性细支气管炎患儿发现,全部患儿均有反复咳嗽,绝大部分患儿伴有咳痰､发热及喘息,与本研究患儿的主要临床表现基本一致｡与之不同的是,本研究就诊患儿以门诊就诊为主,发热患儿较少,除咳嗽､咳痰､喘息等肺､脾､肾虚症状外,其慢性持续过程伴有的鼻塞､流涕等肺气虚,乏力气短等肺脾气虚等症状,因此依据中医学整体辨证理论,治疗需攻补兼施,攻在化痰､活血､化瘀､祛邪,补在温肺､补肾､健脾,使得邪去正复,机体得安｡

分析本研究纳入病例的首次临床体征表明,患儿中医体征:舌淡红､苔薄白､苔白腻､地图舌､脉沉细,提示患儿以虚证为主,体现了本虚的病机;舌红､苔黄､脉浮数,提示部分患儿或在病程的某一阶段具有痰热或风热闭肺的情况,这说明了该病病机为本虚标实｡患儿西医体征:肺部可闻及干啰音､湿啰音､三凹征阳性､鼻煽､痰鸣音,基于中医学理论分析,其体现了肺脾肾虚,肺宣发肃降功能失常,肾不纳气,肺气宣发肃降失常,气机不畅,出现喘息,病久未愈,导致缺氧,进而出现三凹征阳性､鼻煽及肺部干啰音等;脾虚不能运化水湿,脾为生痰之源,肺为储痰之器,肾阳不足,不能温阳化饮,故可以听诊肺部湿啰音､痰鸣音,体现了中医学所论初咳在肺､痰咳在脾､久咳在肾的观点｡

分析本研究纳入病例的中医证候,结合患儿的症状､舌苔､脉象,总结出主要证型为肺肾两虚证､肺脾两虚证､肺脾肾虚证､痰热闭肺证,兼痰瘀､血瘀､风热｡这与卢立伟[16]对117例闭塞性细支气管炎患儿研究发现:常见证型为痰热蕴肺证､阳虚外感证､肺脏虚寒证､肺气虚弱证､阴虚肺热证､肺脾气虚证基本一致,与本研究团队前期研究[17]相吻合｡肺､脾､肾与闭塞性细支气管炎关系密切,小儿先天肺､脾､肾功能不足,当患儿感染外邪后导致肺､脾､肾功能失调,损伤肺､脾､肾,尤其BO病程长久,反复发作,易出现肺､脾､肾三脏同时亏虚的证候｡“正气存内,邪不可干”,当肺卫外不固,脾不能统摄,肾不能温阳,邪气侵犯机体,出现痰热､风热等之证,病久多痰多瘀,本研究结果显示,合并痰瘀的病例较多,亦有患儿合并血瘀,提示临床治疗时需采用扶正固本､祛邪外出､活血化瘀之法贯穿始终｡

从药物使用频次分布规律可知,儿童闭塞性细支气管炎的核心处方为紫菀､款冬花､鱼腥草､僵蚕､蝉蜕､橘络､炒桃仁､红花､甘草,提示化痰解痉平喘､活血化瘀原则贯穿疾病各证型治疗始终｡药物使用频次体现了依据证型温肺补肾健脾､清肺化痰通络为主要治疗思路｡炒枳壳､姜厚朴､炒白术､炒神曲､炒麦芽等药物温中焦､健脾消积,体现了赵坤教授治疗疾病时必定固护脾胃的理念｡患儿出现流涕､鼻塞､喷嚏､鼻痒等症,予以辛夷､白芷､防风宣通鼻窍､祛风止痒｡小儿先天肺脾不足,加之病情迁延不愈,伤及肺脾,出现乏力气短的气虚之证,予黄芪､西洋参补气,缓解乏力､气短､多汗等不适｡肾为先天之本,肾阳为人体阳气之根本,推动､温煦人体各脏腑组织,肾阳虚弱,则不能温煦,导致痰饮之邪停滞体内,抗邪能力亦明显下降,予以紫河车､阳起石､鹿茸温阳固本,此乃重症喘息之要药｡鹿茸为血肉有情之品,味甘､咸､温,具有壮肾阳､益精血､强筋骨､调冲任､托疮毒等作用,主治漏下恶血､寒热､惊痫,可益气强志,生齿抗衰[18]｡现代药理研究表明,鹿茸具有增强免疫力､促进骨修复､抗衰老等作用[19]｡《神农本草经》记载阳起石味咸､性温､归肾经,具有“温肾､壮阳､止痛”的功效[20]｡闭塞性细支气管炎患儿多有反复感染及应用抗生素等寒凉之品之经历,伤及阳气,阳气若不能卫外,邪气再次侵犯机体,则出现恶性循环,导致反复咳嗽､喘息､呼吸困难等｡因此治疗BO,需加强补气助阳之力,对处于青春期的BO患者尤为重要｡

综上所述,本研究通过统计分析纳入患儿病例的症状､体征､应用处方,总结出儿童闭塞性细支气管炎的中医证候主要为肺肾两虚证､肺脾两虚证､肺脾肾虚证､痰热闭肺证等,主要兼证为痰瘀､血瘀､风热｡基于849张处方总结出核心用药处方及治疗组方思路,体现了赵坤教授治疗儿童闭塞性细支气管炎以化痰平喘､活血通络为基础,兼顾温肺补肾健脾､清肺化痰通络的治疗理念,体现了中医学整体观､辨证论治､治未病的思想,为临床治疗儿童闭塞性细支气管炎提供了可以复制的诊疗思路､处方用药选择,为进一步形成中医药治疗儿童闭塞性细支气管炎方案提供了重要参考｡

4、展望与思考

儿童闭塞性细支气管炎病程较长,部分患儿经过中医药的系统序贯治疗,尤其采取关口前移治疗思路后,较多患儿临床症状得到有效控制,甚至影像学检查恢复正常,但仍存在以下问题,第一,临床治疗发现,部分患儿至青春前期或青春期病情再次加重,且较难控制｡青春期及青春前期可能患儿生长发育迅速,受激素水平的影响,反复咳喘发作,肺功能严重受限制,影响患儿的生活和学习｡《黄帝内经·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长｡二七,而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……丈夫八岁,肾气实,发长齿更｡二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……”由此可见,青春期激素水平激素发生变化,促进少儿身体发育,但对于BO患儿来讲,天癸不足,难以满足生长发育且肾气不足,对病情带来不利影响,甚至危及生命｡因此,需做好长期随访,避免青春期再次病情加重带来的不良后果｡第二,目前仍有较多的患儿家长不了解BO及BO带来的危害,尤其在重症感染后,不能在窗口期及时干预,从而产生严重后果,因此做好科普宣教极有必要｡近年来,重症难治性支原体肺炎､腺病毒肺炎发病率明显增多,重症感染病例增多,部分患儿使用多西环素､左氧氟沙星治疗,或者大剂量激素冲击治疗,这些因素均可能增加发生BO的风险,因此治疗BO时需关口前移,基于《黄帝内经》“治未病”思想,预防闭塞性细支气管炎形成并做好随访,通过中医药参与,尽量降低该病发病率,减轻患儿家庭及社会负担｡

参考文献:

[1]刘霞.儿童感染后闭塞性细支气管炎诊疗进展[J].儿科药学杂志,2022,28(6):63-65.

[2]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会,中国医药教育协会儿科专业委员会,中华儿科杂志编辑委员会.儿童闭塞性细支气管炎的诊断和治疗专家共识(2023)[J].中华儿科杂志,2023,61(9):786-793.

[3]陶嘉磊,汪受传.从肺络郁闭论治小儿闭塞性毛细支气管炎[J].中华中医药杂志,2016,31(10):4042-4044.

[4]王双玲,靳晓霞,郭俊明,等.徐荣谦从少阳论治儿童闭塞性细支气管炎临证经验[J].中医临床研究,2020,12(13):99-101.

[5]何强,赵骞,舒静,等.闫慧敏教授基于肺络病理论分期治疗儿童闭塞性细支气管炎经验探析[J].中国中医急症,2020,29(3):527-529,532.

[6]钟文婷,杨京华,王莲玉,等.杨京华教授治疗儿童感染后闭塞性细支气管炎轻症经验[J].中医药导报,2022,28(7):169-172.

[7]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议[J].中华儿科杂志,2012,50(10):743-745.

[8]张冰雪,宋桂华.儿童闭塞性细支气管炎中医病因病机研究进展[J].中国中西医结合儿科学,2018,10(6):499-501.

[9]陈小松.赵坤教授运用活血化瘀法治疗闭塞性毛细支气管炎经验[J].中医研究,2013,26(3):51-52.

[10]陈文霞,闫永彬,范淑华.儿童闭塞性细支气管炎的中医辨治探析[J].中医研究,2016,29(93):7-9.

[11]杜雅坤.赵坤治疗儿童闭塞性细支气管炎经验[J].中国民间疗法,2016,24(4):13-14.

[12]刘晓静,韩玉霞,赵坤.赵坤教授分期论治闭塞性细支气管炎经验[J].中国中西医结合儿科学,2017,9(4):353-355.

[13]顾丽丽,古华倩,赵坤.赵坤教授运用扶正祛瘀法治疗闭塞性细支气管炎经验[J].中医临床研究,2017,6(5):115-116.

[14]陈天翼.儿童闭塞性细支气管炎中医证候特点及证素组合分布规律的探讨[D].郑州:河南中医药大学,2017.

[15]唐艳姣.儿童闭塞性细支气管炎99例临床分析[D].长沙:湖南师范大学,2018.

[16]卢立伟.儿童闭塞性细支气管炎中医证型分布规律及温肺合剂对模型大鼠CCSP､PPARγ､TGF-β1/Smad3影响的研究[D].济南:山东中医药大学,2013.

[17]张岩,宋桂华,于素平,等.金匮肾气丸加减方对小儿闭塞性细支气管炎中医证素的影响研究[J].亚太传统医药,2022,18(10):116-120.

[18]佚名.神农本草经[M].福州:福建科学技术出版社,2012.

[19]李昌泽,陈新源,李钇丹,等.鹿茸的化学成分与药理作用研究进展[J].黑龙江畜牧兽医,2023(19):45-48.[20]钟耀欣.解读《神农本草经》(100)[J].开卷有益(求医问药),2022(1):49.

基金资助:河南省中医药科学研究专项课题(20-21ZY2168,2019JDZX081,2023ZY2021);全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号);

文章来源:郭彦荣,张岩,赵坤,等.儿童闭塞性细支气管炎的中医证型及中药用药分布规律研究[J].亚太传统医药,2025,21(08):73-77.