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中心静脉导管相关静脉血栓风险预测模型构建和评价

2024-09-21 80 上传者：管理员

摘要：目的构建血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉置入中心静脉导管（PICC）相关静脉血栓（RVT）风险的预测模型，并评价其效果。方法将175例血液内科化疗患者作为研究对象，均行超声平面技术下贵要静脉PICC置管，收集临床数据，分析PICC-RVT发生的影响因素，构建列线图预测模型，评价其预测价值。结果 175例化疗患者PICC-RVT发生率为19.43%。Logistic回归分析显示，合并糖尿病、PICC置管史、血栓史、化疗史、导管尖端位置、导管留置时间、院外维护场所、置管前D-二聚体（D-D）是PICC-RVT发生的独立影响因素（P<0.01）。构建血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT发生的个体化列线图预测模型，经检验，该预测模型拟合良好，校准度、预测能力均较高。受试者工作特征（ROC）曲线显示，该模型预测血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT的曲线下面积为0.926(95%CI:0.882～0.971)，灵敏度为91.18%，特异度为79.43%。结论合并糖尿病、PICC置管史、血栓史、化疗史、导管尖端位置、导管留置时间、院外维护场所、置管前D-D是血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT发生的影响因素，根据上述因素构建列线图模型具有可行性，且预测价值可靠。

关键词：
中心静脉导管
列线图模型
化疗
影响因素
贵要静脉
超声平面技术
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经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）是血液内科化疗患者常用的给药途径，其中贵要静脉是PICC置管首选血管，临床上约90%的PICC放置于此[1]。随着可视化技术的进展，超声平面穿刺技术逐渐应用于PICC置管中，可由超声引导进行血管穿刺，提高一次性穿刺成功率，减少血管损伤，有利于降低相关并发症风险[2]。但PICC相关静脉血栓（PICC-related venous thrombosis,PICC-RVT）仍是PICC置管后的主要并发症之一。研究显示，置管后PICC-RVT发生率较高，除增加患者生理、心理负担外，还会导致非计划性拔管，中断化疗连续性[3]。如何有效预防PICC-RVT的发生亟需及时解决。为此，研究探讨血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT的影响因素，并构建列线图预测模型，旨在为临床开展防治工作提供依据。现报告如下。

1、对象与方法

1.1对象

回顾性选取2020年1月～2022年10月河南省人民医院血液内科收治的化疗患者为研究对象。入组标准：(1)年龄≥18岁；(2)确诊为血液肿瘤疾病；(3)行超声平面技术下贵要静脉PICC置管；(4)导管留置时间>4周；(5)患者及家属对研究知情，自愿参与并签订知情同意书。排除标准：(1)合并免疫系统疾病；(2)合并精神疾病；(3)存在认知障碍；(4)合并淋巴管回流障碍；(5)合并严重慢性疾病。符合纳入标准的患者共175例，根据是否发生PICC-RVT将其分为发生组（34例）和未发生组（141例）。PICC-RVT诊断标准均符合《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》[4]中相关诊断标准。研究经河南省人民医院伦理审核批准（编号20191202）。

1.2方法

1.2.1资料收集

通过医院电子病历系统、入院记录、病程记录等收集患者一般人口学特征[性别、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、文化程度]、疾病类型、合并高血压、合并糖尿病、既往史（PICC置管史、血栓史、化疗史）、导管置入情况（置入静脉肢体、导管尖端位置、置入导管长度、操作总时间、导管留置时间、院外维护场所）及置管前实验室指标[D-二聚体（D-dimer,D-D）、纤维蛋白降解产物（fibrin degradation products,FDP）、凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、血小板计数（platelet count,PLT）、血红蛋白（hemoglobin,Hb）]等数据。

1.2.2评价方法

（1)PICC-RVT发生的单因素分析；(2)PICC-RVT发生的多因素Logistic回归分析；（3）列线图预测模型的构建和可视化呈现；（4）预测模型的评价和验证。

1.2.3统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库，统计分析在SPSS 22.0版本中进行。计量资料行Kolmogorov-Smirnov正态性检验和Levene法方差齐性检验，正态分布且方差齐性时以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。经单因素分析有统计学意义的变量进一步纳入多因素Logistic回归分析，采用共线性分析进行多重共线性分析；采用R软件rms程序包绘制列线图，预测风险能力指数（C-index）、校准曲线和受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线评价模型的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1化疗患者PICC-RVT发生情况

175例血液内科化疗患者行超声平面技术下贵要静脉PICC置管后发生34例PICC-RVT，发生率为19.43%，其中无症状的PICC-RVT患者30例，有症状的PICC-RVT患者4例。

2.2化疗患者PICC-RVT发生的单因素分析

结果显示，两组患者合并糖尿病、PICC置管史、血栓史、化疗史、导管尖端位置、导管留置时间、院外维护场所、置管前D-D水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表1。

表1化疗患者PICC-RVT发生的单因素分析[n(%)]

2.3化疗患者PICC-RVT发生的多因素Logistic回归分析

以是否发生PICC-RVT作为因变量（赋值：未发生=0，发生=1），经单因素分析有统计学差异的因素作为自变量纳入多因素Logistic回归分析，赋值方法见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、PICC置管史、血栓史、化疗史、导管尖端位置、导管留置时间、院外维护场所、置管前D-D水平是PICC-RVT发生的独立影响因素（P<0.01）。见表3。

表2自变量赋值方法

表3化疗患者PICC-RVT发生的多因素Logistic回归分析

2.4列线图预测模型的构建和可视化呈现

经多重共线性分析，方差膨胀因子<10，提示各变量之间不存在多重共线性关系，故以最终变量对应的回归系数β建立Logistic回归方程。采用R软件rms程序根据此方程构建血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT发生的个体化列线图预测模型，可视化呈现见图1。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，χ2=7.920,P=0.558。

图1预测模型的列线图

2.5预测模型的评价和验证

绘制血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT预测模型的校准曲线可见，校准度为0.928,C-index为0.944，见图2。ROC曲线显示，该模型预测血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT的曲线下面积（area under the curve,AUC）为0.926(95%CI:0.882～0.971），灵敏度为91.18%，特异度为79.43%。见图3。

图2预测模型的校准曲线

图3预测模型的ROC曲线

3、讨论

研究中175例血液内科化疗患者行超声平面技术下贵要静脉PICC置管后发生34例PICC-RVT，发生率为19.43%，与Lin Y等[5]报道的数据基本相符，可见即使利用超声平面技术经贵要静脉置管，PICC-RVT发生率也居高不下，仍是临床需关注和解决的重点问题。

关于合并糖尿病会增加PICC-RVT发生风险，结合相关报道[6-7]分析是由于糖尿病患者本身已伴有血管内膜损伤，长期的高血糖状态会导致外周血中的内皮素含量增加、机体内自由基代谢紊乱等，均可加速血管内皮损伤，加之部分糖尿病患者并发了微血管病变，会进一步增加静脉血栓发生率。

在既往史方面，有PICC置管史的患者血管壁、血管内皮均已受到不同程度的损伤，再次行PICC置管时，血管壁和血管内皮的损伤程度加重，便会引发静脉血栓[8]。有血栓史的患者通常存在较为明显的血管内皮功能损害，且大量血小板黏附于血管内膜显露处，致使血管内膜形成慢性反复损伤，导致静脉血栓形成[9]。有研究[10]表明，有血栓史的患者血液呈高凝状态，会大大增加再次发生血栓风险。张娟等[11]报道中指出，有化疗史的患者接受PICC置管后静脉血栓发生风险会明显升高。原因可能为多数化疗药物会直接刺激损害血管内皮，间接增加机体内促凝因子含量，减弱内源性抗凝功能，加之化疗药物会破坏血管内皮细胞完整性，引发血管纤维化改变，化疗后机体对血管内皮的修复过程也较为缓慢，从而逐渐增加静脉血栓风险[12]。

在导管置入方面，导管尖端位置位于上腔静脉上2/3处，会导致血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT发生风险增加5.686倍，低于蒿若楠等[13]研究中的7.127倍，应该与利用超声平面技术进行穿刺引导，一定程度降低PICC-RVT风险有关。而导管放置到上腔静脉上2/3时，该处静脉管腔直径相对较小、血流量相对减少，易出现湍流现象，从而延长化疗药物接触血管内膜时间，易造成血管内皮损伤，且该位置未达到上腔静脉，导管尖端容易随血液流动发生位移，不断刺激血管内皮，增大血栓形成概率[14]。研究显示，PICC-RVT发生风险会随着导管留置时间延长而增加，导管留置时间越长，血液中纤维蛋白、白细胞、红细胞等有形成分在血管内皮粘附越严重，长时间便会形成血栓[15]。

置管前D-D水平是PICC-RVT形成的独立危险因素，结合刘富德等[16]报道分析是由于多数血液内科化疗患者血液处于纤溶亢进及高凝状态，而D-D不仅是纤维蛋白降解的特异性产物，也是纤溶过程的特异性标记物，水平升高可提示血栓形成。

PICC导管通常需患者携带出院，院外维护质量是相关并发症发生的重要因素[17]。正规医疗机构导管维护效果较好，而在家庭进行院外维护的患者及其家属，普遍存在导管维护知识不足、维护执行能力欠佳等现象，从而导致PICC导管难以得到较好的维护，进而增加相关并发症发生风险。

通过对Logistic回归分析进行共线性分析，发现各变量之间不存在多重共线性关系，故尝试据此构建个体化列线图预测模型。结果显示，该模型拟合良好，校准度、预测能力较高，且ROC曲线证实其预测血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT的AUC高达0.926，提示该模型具有较为可靠的预测价值，能作为临床开展预防工作的重要预测工具。

综上所述，合并糖尿病、PICC置管史、血栓史、化疗史、导管尖端位置、导管留置时间、院外维护场所、置管前D-D水平是血液内科化疗患者超声平面技术下贵要静脉PICC-RVT发生的影响因素，根据上述因素构建列线图模型具有可行性，且预测价值可靠。

参考文献:

[1]王文如,王书芬,董晓瑞.地塞米松预处理对经外周置入中心静脉导管所致静脉炎的预防效果[J].临床心身疾病杂志,2019,25(4):126-128.

[4]国际血管联盟中国分会,中国老年医学学会周围血管疾病管理分会.输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识(2020版)[J].中国实用外科杂志,2020,40(4):377-383.

基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(编号LHGJ20190585);

文章来源:郑美琼,程春燕,闫凡,等.中心静脉导管相关静脉血栓风险预测模型构建和评价[J].临床心身疾病杂志,2024,30(05):119-124.