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静脉血栓栓塞症患者服药依从性现状及其影响因素研究

2025-02-06 176 上传者：管理员

摘要：目的：探讨静脉血栓栓塞症(VTE)患者服药依从性影响因素，为临床制定抗凝药物方案提供有效性指导。方法：本研究采用回顾性研究，选取2021年5月—2023年3月在宁夏某三甲医院完成下腔静脉滤器短期置入后接受院外随访的VTE患者作为研究对象，并采用服药依从性量表(MMAS-8)进行评分。根据两次服药依从性评分变化，将患者分为服药依从性稳定组和服药依从性下降组，在单因素分析基础上筛选阳性指标进行二元logistic回归分析。结果：97例患者在出院后不同时间的依从性具有显著性差异(P<0.001);依据时间变化划分的服药依从性稳定组(n=36)和服药依从性下降组(n=61),在是否初次发生VTE及下肢肿痛情况上具有统计学差异(P<0.05);在进一步的二元logistic回归中显示，初次发生VTE和下肢肿痛消失是服药依从性稳定的保护因素(P<0.05)。结论：VTE患者的服药依从性在出院初期较好，随着时间延长，患者服药依从性变化差异大；初次发生VTE及下肢肿痛消失是抗凝药物依从性稳定的保护因素。由此提示在延续护理中，要尤其关注复发型及下肢肿痛持续无好转的VTE患者，给予复查指导和安全用药要求，延缓服药依从性下降趋势。

关键词：
患者依从性
抗凝药
流行病学
肺动脉血栓栓塞
静脉血栓栓塞症
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静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism，VTE)在临床表现为深静脉血栓形成( deep venous thrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞症( pulmonary thromboembolism，PTE)，是当前影响患者生活质量的重要疾病，并具有严重的并发症、长期发病率和死亡性［1］。一项针对VTE的流行病学显示，欧美国家的VTE发生率为0．1%～0．2%［2］，而停止继续抗凝治疗后，VTE的5年复发率高达24．9%［3］。当前针对VTE的治疗有药物抗凝、导管溶栓和物理治疗等方式，其中药物抗凝是溶栓并静脉支架置入术后必不可少的一步［4］。因此患者对抗凝药物治疗的依从性将直接影响患者血栓复发的风险。有研究表明，患者抗凝依从性差是导致栓塞再复发的重要危险因素［5］。由于经济负担重、疾病认知不足、自我效能感差以及角色改变等原因，患者经常出现自行停药的行为。基于此，本研究回顾性分析接受下腔静脉滤器短期置入的VTE患者服药依从性随时间变化情况，以探究接受居家抗凝药物治疗患者的服药依从性现状及其影响因素，促进临床医护人员对出院后患者的药物抗凝措施提供针对性指导。

1、对象与方法

1．1研究对象

对2021年5月—2023年3月在宁夏某三甲医院完成下腔静脉滤器短期置入并接受1个月随访的VTE患者。其间责任护士有效随访97例VTE患者，包括单纯DVT者66例( 68．0% )，单纯PTE者12例( 12．4% )，DVT合并PTE者19例( 19．6% )，年龄24～85岁，平均年龄( 63. 82±12．05)岁。纳入标准: ( 1)年龄≥18岁; ( 2)接受导管溶栓并短期置入静脉滤器的VTE患者，包括DVT和PTE，其中DVT诊断以彩色多普勒超声或下肢静脉造影作为依据，PTE以肺动脉造影为依据; ( 3)居家口服利伐沙班; ( 4)能够配合电话沟通。排除标准: ( 1)随访过程中失联者，如死亡、因个人及家属原因不能或不愿配合长期随访者; ( 2)随访中途因二次血栓有住院经历者。本研究已获医院伦理委员会审批，审批号为: 2020-PYZX-008。

1．2研究方法

1．2．1研究工具。

( 1)一般人口学资料:包括性别、年龄、婚姻状况、职业、医疗费用类型、入科途径、是否初次发生VTE和下肢肿痛情况。( 2)合并症:包括高血压、糖尿病、高脂血症。( 3)实验室指标:入院24h内的血浆D-二聚体检验结果。( 4)服药依从性量表( MMAS) :本研究选用修订版MMAS-8量表。满分为8分，每个条目均被赋值1分。前7个条目的答案由“是”与“否”构成，第8个条目的答案由“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”构成，每个答案以0．25分的形式递减。最终根据得分，将患者依从性分为三个等级。其中，8分为依从性高，6～＜8分为依从性中等，＜6分为依从性低。

1．2．2资料收集方法。

经统一培训后，由责任护士对符合条件的VTE患者进行电话随访，时间分别为患者出院后的第1周和第4周。向患者解释随访的目的后，通过电话获取问卷相关信息。共随访患者101例，排除2例电话不通者和2例随访期间再次入院者，共获取有效问卷信息97例，有效率为96%。

1．3统计学方法

采用Excel录入数据后由SPSS26．0进行数据分析。对满足正态分布的计量资料采用( x±s)表示，行t检验;非正态分布的计量资料采用四分位数间距［M( Q1，Q3)］表示，并进行Mann-Whitney U检验。计数资料采用率( % )表示，行 χ2检验，其中对单元格期望计数＜5的计数资料采用Fisher确切概率法。而后将差异有统计学意义的指标纳入二元logistic回归分析，筛选出影响VTE患者居家服药依从性的独立危险因素。P＜0．05为差异有统计学意义。

2、结果

2．1患者服药依从性随时间变化情况

在患者出院后的第1周和第4周分别进行了2次服药依从性电话随访。结果显示，第1周服药依从性高的患者为85例( 87. 63% )，中等及以下有12例( 12．37% ) ;到出院第4周，服药依从性高的患者为30例( 30．93% )，中等及以下者67例( 69．07% )。由此可见，随时间进展，患者服药依从性的等级变化具有显著性差异(χ2 = 64．595，P＜0．05)。

2．2患者服药依从性变化的单因素分析

根据患者出院后第1周和第4周服药依从性得分情况，将其分为两组，其中服药依从性稳定组(依从性等级无变化) 36例( 37．11% )，服药依从性下降组(依从性等级下降) 61例( 62．89% )。结果显示是否初次发生VTE及下肢肿痛情况对两组患者依从性影响差异具有统计学意义( P＜0．05) ;而两组性别、年龄、婚姻状况、职业、医疗费用、入科途径、慢病合并症、血浆D-二聚体水平均无统计学差异( P＞0．05)，见表1。

2．3 VTE患者服药依从性变化的独立危险因素分析

以VTE患者服药依从性分组为因变量(服药依从性稳定组= 1，服药依从性下降组= 0)，以单因素分析具有统计学差异的变量设为自变量，赋值见表2。而后进行logistic回归分析。结果显示初次发生VTE和下肢肿痛消失是服药依从性稳定的保护因素( P＜0. 05)，而下肢无肿痛情况对患者的服药依从性无影响( P＞0．05)，见表3。

表1两组患者临床资料比较

表2自变量及其赋值方法自变量

表3 VTE患者抗凝药物依从性变化类型的二元logistic回归分析

3、讨论

3．1 VTE患者服药依从性变化差异大

下腔静脉滤器置入术后的VTE患者由于血液高凝状态、血流缓慢以及血管内皮损伤，需在术后进行抗凝治疗。口服抗凝药因其治疗便利性和相对安全性，已成为当前居家患者抗凝治疗的首选。本研究显示VTE患者出院第1周的服药依从性最好，87．63%的患者处于高依从性状态;到第4周时，仅30．93%的VTE患者保持高依从性服药习惯。Patel等［6］对口服抗凝药的VTE患者服药依从性进行了长达3个月的随访，结果显示仅45．3%的VTE患者在90d内坚持服药。相关研究也提示长期口服抗凝药的经历导致患者服药依从性下降［7］。Sakon等［8］利用1年的随访发现，32．3%患者完全依从医嘱剂量，但高达47%的患者在服药方面处于随意状态。上述研究均提示随着时间推移，个体服药依从性的变化差异较大。当前，出院准备度成为衡量患者居家护理安全性的有效指标，良好的出院准备是患者顺利出院的前提和居家护理的重要保障［9］。因此，医护人员可应用合适的出院准备度量表对VTE患者进行出院前评估。对于准备度水平低的VTE患者要加强其对静脉血栓栓塞症药物预防重要性的健康教育，以提高服药依从性。还可增加患者的其他预防选择，如持续穿抗血栓袜、改变生活方式等，以减少对药物抗凝的依赖。

3．2初次发生VTE的患者服药依从性趋于稳定Castellucci等［10］使用Morisky药物依从性量表测量74例患者的抗凝依从性，结果显示年龄、女性、使用额外口服药物和退休就业情况与抗凝依从性稳定显著相关。本次研究的回归分析显示，初次发生VTE( OＲ= 0．195)是服药依从性稳定的保护因素，这可能与患者的健康信念和疾病感知有关。程永梅等［11］的研究表示，患者对疾病的感知度会负向影响其服药依从性，健康信念在疾病感知和服药依从性中发挥一定的中介效应。张洁琼等［12］采用现象学方法归纳出服药依从性的影响因素，其中积极健康信念是其促进因素，而治疗获益感差是依从性的障碍因素。在本次研究中，初次发生VTE患者对疾病感知度小，相对拥有良好的健康信念，因此服药依从性能够处于稳定状态;而复发型VTE患者因疾病感知度增加，加之反复住院，从医顾虑更多，因此服药依从性逐渐下降。由此，建议对出院前的VTE患者进行健康信念和疾病感知的评估，对评估结果不理想的患者给予健康教育，以延缓患者服药依从性的下降。尤其对于复发型患者，需增加随访频次，医护人员给予专业服药指导，并进行心理疏导，鼓励患者树立积极健康信念。

3．3血栓后综合征影响患者服药依从性稳定血栓后综合征( post-thrombotic syndrome，PTS)是下肢深静脉血栓形成后常见的并发症，以患肢疼痛、肿胀或疲劳沉重为典型症状，并导致患者生活质量严重下降［13］。保持稳定的服药依从性有利于增加抗凝效果，进而减少PTS的发生。本研究显示下肢肿痛消失是患者服药依从性稳定的保护因素( OＲ= 0. 039)。对于下肢肿痛消失的患者，在服药过程中获得服药正反馈，患者健康信念增强，因此服药依从性保持稳定状态。这与常倩文［14］的研究一致，即PTS的发生及持续程度与服药依从性有关。但因血栓栓塞存在无症状期，早期具有隐匿性特征，因此患者无肿痛情况或肿痛消失仍不能代表VTE风险降低，医护人员仍需要院外干预来监督患者的抗凝服药依从性。另外，出院后持续肿痛患者的服药依从性可能因经济、社会等多因素干扰，在本研究中未能发现持续肿痛是服药依从性的独立危险因素，但这类患者依然是服药依从性干预的重要群体。医护人员需要增加对VTE患者的院外随访频次并重视患者生活质量改善，对服药后持续肿痛的患者应给予正确服药指导，及时纠正患者错误观念。综上所述，VTE患者的服药依从性在出院初期较高，随着时间延长，VTE患者抗凝服药依从性变化差异大。其中，初次发生VTE及下肢肿痛消失有利于延缓药物依从性的下降。在延续性护理实施过程中，要尤其关注复发型及下肢肿痛持续无好转的VTE患者，给予患者及时复查指导和安全用药要求，帮助患者建立良好的健康理念。但本研究也存在一些不足，例如研究仅纳入了患者出院后近1个月的服药依从性变化情况，未能探究长期抗凝患者的服药依从性下降规律;同时样本量较少，仍缺乏多中心、大样本量的前瞻性研究以确保结果的准确性。因此在今后的研究中，将继续对出院患者进行长期随访，以便完善延续性护理服务。

参考文献:

[4]韩丽珠,尹琪楠,边原,等.深静脉血栓和肺栓塞的管理与治疗:对美国血液病学会静脉血栓栓塞管理指南的解读[J].中国新药与临床杂志,2021,40( 11) : 784-788.

[9]叶剑,耿晓莉,王欣然.乳腺癌术后患者出院准备度的研究进展[J].中华护理杂志,2023,58( 12) : 1512-1516.

[11]程永梅,唐晓磊,吴义金,等.健康信念在非瓣膜性心房颤动患者疾病感知与服药依从性之间的中介效应研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2023,31( 5) : 106-111.

[12]张洁琼,张春,王海霞,等.高血压病病人服药依从性影响因素的质性研究[J].全科护理,2021,19( 27) : 3858-3861.

[14]常倩文.深静脉血栓形成患者的抗凝依从性与临床疗效的分析[D].承德:承德医学院,2019.

基金资助:2020年度医院培育振兴科研项(202019);

文章来源:徐芳成琳,梅迎雪,郭清.静脉血栓栓塞症患者服药依从性现状及其影响因素研究[J].医学理论与实践,2025,38(02):325-328.