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腹腔镜下结直肠癌手术中不同麻醉方法的临床效果比较

2025-02-06 69 上传者：管理员

摘要：目的对比研究不同麻醉方法对腹腔镜结直肠癌根治术患者疼痛及应激反应的影响。方法回顾性选取树兰（杭州）医院2022年1月至2024年1月90例行腹腔镜结直肠癌根治术患者，根据麻醉方案不同分为两组，对照组与观察组各45例。对照组予以全麻+自控静脉镇痛，观察组予以全麻+腹横肌平面阻滞（TAPB）。比较不同时间点数字评分法（NRS）、血流动力学[心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]、康复进程、镇痛泵有效按压次数、补救镇痛例数及慢性术后疼痛（CPSP）发生率。结果术后6、12、24 h观察组NRS评分较对照组低，术后48 h较对照组高（P<0.05）；术后24 h内，观察组镇痛泵有效按压次数少于对照组，补救镇痛比例低于对照组（P<0.05）；术后6、12、24 h观察组HR、SBP、DBP较对照组高（P<0.05）；观察组首次排气、排便及下床活动时间均短于对照组（P<0.05）；两组首次进食时间差异无统计学意义（P>0.05）；术后3、6个月CPSP发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 TAPB联合全麻有利于缓解疼痛，稳定血流动力学，缩短康复进程，尤适用于腹腔镜结肠癌手术。

关键词：
应激反应
术后康复
术后疼痛
腹横肌平面阻滞
腹腔镜结直肠癌根治术
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近年来,结直肠癌发病率居胃肠恶性肿瘤第2位,病死率第5位,防治形势较为严峻[1]｡腹腔镜结直肠癌根治术是现阶段结直肠癌主流术式,但术后疼痛及应激反应较为强烈,预后欠佳｡全麻是腹腔镜手术首选麻醉方式,但阿片类药物使用剂量较大,不仅影响术后康复,还可能在术后出现阿片类药物快速耐受,镇痛效应较差｡腹横肌平面阻滞(TAPB)是多模式镇痛方案重要组成部分,镇痛效果确切,可减少阿片类药物使用[2]｡超声下实施区域阻滞,可提高药物注入精准度,保证麻醉效果[3]｡本研究探讨TAPB联合全麻对腹腔镜结直肠癌根治术后疼痛及康复进程影响,以深入补足相关研究信息,报道如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究经树兰(杭州)医院医学伦理委员会审核同意,回顾性选取2022年1月至2024年1月90例行腹腔镜结直肠癌根治术患者,根据麻醉方案不同分为两组,对照组与观察组各45例｡观察组:男27例,女18例;年龄37~70岁,(50.41±8.25)岁;美国麻醉师协会(ASA)分级:Ⅰ级30例,Ⅱ级15例｡对照组:男29例,女16例;年龄37~72岁,(51.70±8.47)岁;ASA分级:Ⅰ级28例,Ⅱ级17例｡两组性别､Dukes分期､ASA分级､年龄等差异无统计学意义(P>0.05)｡

1.2纳排标准

纳入标准:①均经病理学检查确诊,具备腹腔镜根治术指征;②首次诊断;③ASA分级Ⅰ~Ⅱ级;④近3个月内无镇痛药物应用史;⑤患者病历资料完整｡

排除标准:①术中转为开腹手术;②外周神经病变及神经支配皮区感觉异常;③严重心脑血管疾病､凝血功能障碍､急慢性感染､有慢性疼痛病史｡

1.3治疗方法

对照组:予以静脉全麻,实施过程如下:在麻醉诱导阶段静脉推注0.2mg/kg的顺式阿曲库铵､2~3mg/kg的丙泊酚以及0.3μg/kg的舒芬太尼｡在麻醉维持期间,每小时持续泵注0.18mg/kg的顺式阿曲库铵,同时每分钟泵注0.1~0.2μg/kg的瑞芬太尼｡若出现血压过高或麻醉过浅的情况,则每次追加0.1~0.15μg/kg的舒芬太尼,确保脑电双频谱指数稳定在40~60之间,平均动脉压维持在基础值的20%以内｡

观察组:予以全麻联合腹横肌平面阻滞(TAPB),TAPB在麻醉诱导前30分钟,患者取平卧位,使用索诺声公司的X-Porte型号彩色多普勒超声诊断仪,将探头置于剑突处,使腹内斜肌､腹外斜肌､腹横肌及表面筋膜层得以显露,随后在超声引导下,以18G穿刺针进行穿刺,并双侧各注射20mL的0.375%罗哌卡因｡全麻方法同对照组｡

术后两组均给予自控静脉镇痛,其配比为:50.0mg羟考酮溶于200mL生理盐水｡参数设置如下:无背景输注,锁定时间5~10min,单次剂量4~8mL｡

1.4观察指标

①术后6､12､24､48h疼痛程度,数字评分法(NRS)分值范围为0~10分,分值与疼痛成正比｡

②记录术后24h内镇痛泵有效按压次数､补救镇痛量例数｡

③采用监护仪监测术后6､12､24､48h心率(HR)､舒张压(DBP)､收缩压(SBP)｡

④统计首次排气､排便､进食及下床活动时间｡

⑤统计术后3､6个月慢性术后疼痛(CPSP)发生率｡

1.5统计学方法

SPSS27.0分析,计数资料用n(%)表示,χ2检验,计量资料用(x±s)表示,独立样本t检验,检验水准α=0.05｡

2、结果

2.1两组患者疼痛程度

术后6､12､24h观察组NRS评分较对照组低,术后48h较对照组高(P<0.05)｡见表1｡

表1不同时间点两组患者疼痛程度比较

2.2术后24h内镇痛效果

与对照组比较,术后24h内观察组镇痛泵有效按压次数及补救镇痛比例较低(P<0.05)｡见表2｡

表2两组术后24h内镇痛效果比较

2.3两组患者血流动力学比较

术后6､12､24h观察组HR､SBP､DBP较对照组高(P<0.05)｡见表3｡

表3不同时间点两组患者血流动力学比较

2.4两组患者康复进程比较

观察组首次排气､排便及下床活动时间均短于对照组(P<0.05)｡见表4｡

表4两组患者康复进程比较

2.5两组患者术后CPSP发生率比较

两组患者术后3､6个月,观察组分别发生9､5例CPSP,对照组10､7例,组间比较(χ2=0.067､0.385,P=0.796､0.535),差异无统计学意义｡

3、讨论

目前已有研究证实,腹腔镜结直肠癌根治术仅使用全麻效果不太理想,尤其是术后镇痛存在很大提升空间,自控静脉镇痛存在分散广､反馈信息滞后等弊端,盲目增加背景剂量极易引起药物蓄积､胃肠不适等不良反应[4]｡选取更加高效､安全镇痛方案显得十分迫切｡TAPB是术后镇痛有效补充方法之一,镇痛效果显著｡近年随着超声普及,TAPB基于超声可视化技术,不仅能在视野中直观､清晰呈现组织结构,还能减少麻醉操作误差,减轻周围组织损伤,提高阻滞成功率｡同时可一定程度上减少静脉阿片类镇痛药使用,从而避免并发症｡本研究通过对比发现,观察组NRS评分､镇痛泵按压次数､补救镇痛比例均优于对照组,考虑与局麻药阻断前腹壁T7-L1脊神经前支,减轻外周和中枢致敏化有关｡与刘超磊等[5]研究结果相似｡术后48观察组NRS评分高于对照组,这可能是因为罗哌卡因半衰期仅8~10h,对24h之后镇痛效果较差｡但两组术后各时间点NRS评分均<3分,提示全麻与超声引导下TAPB均能达到较满意镇痛效果｡

血流动力学监测是对手术和麻醉有力保障的关键环节,更是降低术后并发症风险首要一步[6]｡本研究中术后6､12､24h观察组HR､SBP､DBP均高于对照组,且观察组上述指标波动幅度较对照组小,可见TAPB更有助于维持血流动力学稳定｡原因分析,TAPB能阻断传入神经冲动,减少外周传入中枢伤害性刺激,且腹横肌平面分布血管较少,可获得较好镇痛效果,减少疼痛所致刺激,抑制肾上腺素､儿茶酚胺等释放,进而维持术后血流动力学稳定[7-8]｡

本研究结果还显示观察组首次排气､排便､下床活动时间均较对照组短,这主要得益于TAPB的显著镇痛作用｡两组首次进食时间无统计学意义的原因有两方面,一方面是胃肠功能恢复的量化评价标准及术者经验不同有关,另一方面与手术时间､切除范围等多方面具有密切联系｡随访发现,TAPB虽能减轻早期疼痛强度,但不能避免CPSP发生,具体机制有待更为深入研究｡

综上可知,TAPB联合全麻用于腹腔镜结直肠癌手术,可缓解疼痛,稳定血流动力学,缩短下床活动时间｡

参考文献:

1陈蔚,陈俊杰,孔建辉.腹横肌平面阻滞联合氢吗啡酮对腹腔镜结直肠癌手术患者应激反应及术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2022,38(10):1025-1030.

2陆瑞斌,蒋银芬,许旭东,等.右美托咪定联合腹横肌平面阻滞在腹腔镜结直肠癌根治术麻醉中的效果及其对血清CXCL8水平的影响[J].肿瘤研究与临床,2022,34(4):266-270.

3贺杰,孙睿,王振红,等.超声引导下腹横肌平面阻滞与腰方肌阻滞在直肠癌患者腹腔镜手术中的应用[J].实用临床医药杂志,2022,26(8):95-98,103.

4王建东,胡强夫,郑鹏远,等.智能化自控静脉镇痛在老年患者腹腔镜结直肠癌根治术后应用的效果[J].临床麻醉学杂志,2022,38(4):341-345.

5刘超磊,苑雪娇,孙章楠,等.右美托咪定联合腹横肌平面阻滞对腹腔镜结直肠手术患者术后胃肠道功能的影响[J].实用医学杂志,2021,37(23):3026-3030.

6解飞,杜佳楠,徐夏.艾司氯胺酮联合舒芬太尼对腹腔镜结肠癌根治术后镇痛效果及血流动力学的影响[J].中国现代医学杂志,2023,33(2):19-24.

7梅培毅,吴继敏,武旖旎,等.右美托咪定和芬太尼分别联合腹横肌平面阻滞对剖宫产产妇术后疼痛和血流动力学指标的影响比较[J].中国妇幼保健,2023,38(2):215-218.

8陈皎,郑春梅,李雄海,等.腹横肌平面阻滞联合全凭静脉麻醉对卵巢癌手术患者血流动力学､免疫功能､应激反应的影响[J].癌症进展,2023,21(16):1797-1800,1827.

文章来源:王丹阳,姜宏,李俊.腹腔镜下结直肠癌手术中不同麻醉方法的临床效果比较[J].浙江创伤外科,2025,30(01):166-168.