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右心室-肺动脉耦联在经导管主动脉瓣置换术患者预后中的价值

2025-04-18 80 上传者：管理员

摘要：目的探讨经导管主动脉瓣置换术(TAVR)前、后右心室-肺动脉(RV-PA)耦联状态对经导管主动脉瓣置换术(TAVR)预后的影响，并寻找TAVR不良预后的预测因子。方法纳入接受TAVR治疗的重度主动脉瓣狭窄(AS)患者104例。根据术前RV-PA耦联状态分组，对术后主要不良心血管事件(MACE)进行随访，中位随访时间为15个月。结果术后1个月RV-PA持续解耦联状态(HR=3.157,95%CI:1.346～7.406,P=0.008)和术前外周动脉疾病(HR=5.879,95%CI:2.268～15.24,P<0.001)是随访期间发生MACE的独立危险预测因子。结论术后1个月RV-PA持续解耦联状态和术前外周动脉疾病病史与TAVR术后的不良预后密切相关，是术后发生MACE的独立危险预测因素。

关键词：
AS
不良心血管事件
右心室-肺动脉耦联
心脏瓣膜疾病
经导管主动脉瓣置换术
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主动脉瓣狭窄(aorticstenosis,AS)是常见的心脏瓣膜疾病,AS晚期可累及右心系统致肺动脉压力升高､右心室(rightventricular,RV)后负荷增加,最终出现右心室-肺动脉(RVtopulmonaryartery,RV-PA)解耦联及右心衰竭[1-2]｡经导管主动脉瓣置换术(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)是治疗重度AS的有效手段,TAVR术前或术后的RV-PA耦联状态可影响患者预后,早期发现TAVR后主要不良心血管事件(majoradversecardiovascularevent,MACE)风险是改善患者长期预后的关键[3-4]｡本研究旨在综合评估TAVR术前及术后RV-PA耦联的变化情况对预后的预测价值,为TAVR的预后判断及治疗方案的选择提供依据｡

一、资料与方法

1.研究对象

纳入2018年1月至2023年12月在中国医科大学附属第一医院确诊为重度AS并接受TAVR治疗的患者104例,其中男性59例(57%),女性45例(43%),平均年龄(73.06±8.17)岁,所有患者术前行多学科心脏团队综合评估｡排除标准:TAVR前后超声数据不完整;TAVR手术失败转行外科换瓣手术的患者｡

2.仪器与方法

术前､术后即刻及术后1个月行经胸超声心动图(transthoracicechocardiography,TTE)检查｡使用PhilipsEPIQ7C超声诊断仪及配备的X5-1探头(频率1~5MHz),采用Qlab软件行脱机分析｡收集患者一般临床信息及TTE数据｡三尖瓣环收缩期位移(tricuspidannularplanesystolicexcursion,TAPSE)与肺动脉收缩压(pulmonaryarterysystolicpressure,PASP)的比值≤0.55mm/mmHg定义为RV-PA解耦联[2],见图1;根据TAVR前耦联状态分为术前RV-PA耦联正常组(n=53)和术前RV-PA解耦联组(n=51)｡

图1通过TTE测量TAPSE和PASP获取RV-PA耦联超声参数值

术后通过定期电话随访记录终点事件,终点事件根据瓣膜学术联盟-3定义为随访期间发生MACE｡MACE主要包括全因死亡､心肌梗死(myocardialin-farction,MI)､再住院､脑卒中､急性心力衰竭､术后血管并发症等[5]｡

3.统计学方法

采用SPSS26.0软件进行统计分析｡正态分布的连续性变量以x±s表示,两组比较采用独立样本t检验或配对样本t检验;偏态分布的连续性变量以M(IQR)表示,两组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验｡二分类变量采用频数和百分比表示,比较采用χ2检验或Fisher精确检验｡有序分类变量的比较采用Wilcoxon符号秩和检验｡MACE发生率应用Kap-lan-Meier法及Log-rank检验｡采用Cox比例风险回归分析确定随访期间发生MACE的独立预测因子｡P<0.05即差异有统计学意义｡

二、结果

1.基线资料分析

较术前RV-PA耦联正常组,术前RV-PA解耦联组的美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssocia-tion,NYHA)分级Ⅲ､Ⅳ级占比更大,MI和心房颤动患者更多(P<0.05)(表1),PASP高､中度及以上三尖瓣反流的患者数量更多(P<0.05)(表2);余参数比较差异无统计学意义(P>0.05)｡

2.术后发生MACE影响因素分析

将随访期间不同的RV-PA耦联状态及基线临床数据进行单因素回归分析,选取单因素回归分析结果中P<0.1的因素纳入多因素Cox回归分析,结果显示术前､术后即刻及术后1个月RV-PA均为解耦联状态即术后1个月RV-PA持续解耦联状态和术前外周动脉疾病(peripheralarterialdisease,PAD)是随访期间发生MACE的独立危险预测因子(表3)｡

表1基线临床特征

表2基线超声心动图特征

表3TAVR术后MACE的Cox回归分析

3.生存预后分析

中位随访时间为15个月,共23例(22%)患者发生终点事件｡以术后1个月RV-PA是否为持续解耦联状态作为自变量绘制Kaplan-Meier曲线(图2),显示术后1个月RV-PA持续解耦联状态的患者更易发生MACE(P<0.001)｡以术前是否存在PAD作为自变量绘制Kaplan-Meier曲线(图3),显示术前存在PAD的患者更易发生MACE(P<0.001)｡

图2术后1个月RV-PA持续解耦联与非持续解耦联状态MACE发生率比较

图3术前有､无外周动脉疾病的MACE发生率比较

三、讨论

RV-PA耦联反映了RV收缩功能对肺血管后负荷变化的适应能力,是评估RV收缩功能变化准确且敏感的指标[2,6-7],该参数的异常与多种心脏疾病的不良预后密切相关,较单独考虑RV收缩功能或肺血管后负荷的预后价值更高[4,6]｡研究表明TTE测得的TAPSE与PASP的比值获得“RV-PA耦联”参数,与侵入性右心导管测压间具有良好相关性,是一种直接地､无创地获取RV-PA耦联参数的方法[4,8]｡

Cahill等[4]的一项多中心研究结果发现,基线RV-PA解耦联与TAVR后2年随访期间的不良临床结局相关;但Meucci等[3]的一项总人数900人的双中心研究发现TAVR术后RV-PA的解耦联状态与随访期间发生不良预后相关｡而本研究发现,单独考虑基线或术后的RV-PA耦联状态均不能作为TAVR不良预后的独立预测因子,综合分析术前､术后即刻及术后短期内(术后1个月)的RV-PA耦联状态与预后的关系,提示术后1个月RV-PA持续解耦联状态是术后发生MACE的独立危险预测因子｡

TAVR瓣膜释放成功后即刻即解除主动脉瓣血流的机械性梗阻,左心室收缩功能可迅速变化,术后短期内RV的收缩功能较术前也会发生相应变化[9-10]｡Eleid等[11]通过右心导管测压发现术后短时间内PASP并无明显改变｡因此,在TAVR术后短期内RV-PA耦联的变化可能主要取决于该阶段RV收缩功能的变化(恢复或恶化);若仅单独考虑基线或术后RV-PA耦联的状态,而忽视了TAVR对RV功能及后负荷状态的影响,那么对预后结局的预测结果可能并不准确,不能通过单独评估术前或术后短期内某一时刻的RV-PA耦联状态来判断患者预后结局｡

PAD是一种动脉内膜进行性脂质沉积､钙化､管腔狭窄或闭塞,最终导致外周动脉血流减少的疾病,是发生MACE的危险因素之一[12]｡TAVR患者中PAD的发生率为27.8%~42.3%,合并PAD可导致选择经股入路的TAVR患者术后发生血管并发症,尤其是出血的风险增加[13-14];另外,PAD可引起此类患者日常或体力活动受限,致使其更加虚弱以及活动耐力随之下降,增加术后卒中等缺血事件和再入院的风险[14-15]｡

本研究局限性:①单中心､小样本量研究;②超声随访时间相对较短｡后续将继续扩大样本量,延长随访时间,做进一步观察研究｡

四、结论

术后1个月RV-PA持续解耦联状态和术前合并PAD与TAVR的不良预后密切相关,是术后发生MACE的独立危险预测因素｡应综合考虑术前及术后RV-PA耦联的变化以及时调整TAVR术后患者的治疗方案,降低不良预后的发生率｡

参考文献:

[10]肖明虎,吴永健,王婧金,等.经导管主动脉瓣置换术后肺动脉压力的变化[J].中国超声医学杂志,2020,36(2):116-118.

文章来源:姚沐欣,梁彗莉,郭亮,等.右心室-肺动脉耦联在经导管主动脉瓣置换术患者预后中的价值[J].中国超声医学杂志,2025,41(04):422-426.