静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)是血液在深静脉内非正常凝结引起静脉回流障碍性疾病,包括肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)和深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)。VTE具有临床表现隐匿、无特异性、易漏诊等特征,一旦发生,可能会导致孕妇或产妇终身残疾,严重者甚至会在1~2h内死亡[1]。妊娠期及产褥期机体发生特殊的生理和解剖等改变,孕妇或产妇VTE发生的相对风险较非孕期增加4~5倍[2],且VTE在孕妇或产妇死亡原因中的占比逐年增加[3]。我国专家共识[4-5]指出,筛查VTE的高危因素并采取相应的预防措施是降低VTE所致孕妇或产妇死亡的重要手段,基础预防、物理预防和药物预防的综合预防措施可减少孕妇或产妇70%VTE的发生。目前,国内外孕妇或产妇VTE的相关研究多集中在风险评估方面,针对孕妇或产妇VTE措施执行情况及预防体验的研究较少。因此,本研究采用质性研究的方法,对VTE高危孕妇或产妇的真实感受进行深入探究,分析VTE预防过程中的障碍因素,为后续制定适合孕妇或产妇VTE的预防方案提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

采用目的抽样法,选取2023年6月至12月杭州市妇产科医院产科病房VTE高危孕妇或产妇为研究对象。受访者纳入标准:依据英国皇家妇产科医师学会妊娠期及产褥期血栓危险因素评估表[6]VTE风险评估得分≥4分;住院时间≥3d;知情同意,自愿参与;无认知、语言障碍,语言表达能力正常。排除标准:年龄<18周岁;既往有精神病病史。样本量以资料饱和为原则,即在分析资料不再有新的主题出现时结束访谈。本研究共纳入孕妇或产妇12例,编号A1~A12,一般资料见表1。本研究已通过医院伦理委员会审查,批件号:【2023】医伦审A第(038)号。

表1访谈对象的一般资料

1.2研究方法

1.2.1资料收集方法

成立研究小组,包括4名成员,均为本科及以上学历,其中1名为在读护理硕士研究生、1名副主任护师、2名主管护师,所有成员均接受过质性研究的培训。本研究采用质性研究中的现象学方法,采用深度访谈法收集资料。访谈前查阅相关文献,采用头脑风暴法初步制定访谈提纲,并预访谈3例VTE高危孕妇或产妇。最终确定访谈提纲的主要内容:您对VTE有何认识?什么是VTE?有哪些危害?有哪些临床表现?请您详细谈谈VTE的预防措施有哪些?您是通过哪些途径了解这些的?您目前是否按照以上措施预防VTE?请根据您的实际情况谈谈您无法有效执行VTE预防措施的原因?您在预防VTE方面还需要医护人员提供哪些帮助?向访谈对象说明访谈目的并签署知情同意书后,研究者开始访谈并录音。地点选择在安静的会议室,每次访谈20~30min,访谈过程中注意保护访谈对象隐私。研究者避免表达主观意见、诱导访谈对象作答,同时记录访谈对象的语言关键点、面部表情、情绪反应及肢体动作等信息。

1.2.2资料整理与分析

访谈结束后24h内将录音转录为文字,采用Colaizzi七步分析法对访谈内容进行分析[7]。具体分析步骤如下:反复听取录音资料并查看访谈记录,同时将录音转换成文字;逐字分析资料,提取有意义的陈述;对反复出现的观点进行编码;将编码后的主要观点进行总结,汇集成初步主题;对汇集出的主题进行尽可能详细的陈述;陈述构成该现象的本质性结构;将分析结果返回访谈对象处求证内容真实性。

2、结果

2.1主题一:

药物预防态度积极多数孕妇或产妇知晓皮下注射低分子肝素可以预防血栓,并积极配合医护人员。A1:“血栓就是血液凝固了,护士在给我打针,可以预防血栓。”A2:“医生说我是血栓高危(产妇),每天给我打抗凝剂,我觉得(这)可以很好地预防血栓。”A5:“我比较关注我的血(液检查)结果,医生也在给我打针,应该不用担心发生血栓了吧?”A6:“医生说打那个低分子肝素可以预防血栓,我听他的,以前我爸血栓也是打这个针。”

2.2主题二:对基础预防与物理预防存在困惑

2.2.1预防效果

不确定感多数孕妇或产妇对基础预防与物理预防效果存在质疑。A3:“我觉得饮食控制不太能预防血栓,所以我没按照护士讲的饮食指导去吃饭。”A9:“护士让我多走路预防血栓,我也没特意多走路,身体吃不消,而且我觉得依靠多走路预防血栓效果不大,还得靠打针吧?”A10:“医生、护士说了让我买了弹力袜,但是我没穿,一是不知道弹力袜的预防作用有多大,二是穿着不舒服。”

2.2.2预防知识受限

大部分孕妇或产妇知晓基础预防与物理预防的主要措施,但只有少数孕妇或产妇能说出措施的具体内容。A2:“我知道打低分子肝素可以预防血栓,还有护士让我多喝水多走路预防血栓,但我每天具体要喝多少水?走多少路?”A8:“踝泵运动可以预防血栓,但我不太知道踝泵运动是怎么做的,护士昨天教我了,可是我没学会。”A10:“医生说多动可以预防血栓,我也在动,但没有特意多动,因为我不知道具体动的时间、强度、频率是什么样的。”A11:“护士在给我打低分子肝素预防血栓了,我觉得其他的措施没必要做了。护士跟我讲了,具体没记清楚。”

2.3主题三:自身因素阻碍

2.3.1身体疼痛困扰

伤口疼痛、子宫收缩痛、哺乳痛等躯体疼痛导致产妇血栓预防行为依从性降低。A6:“我怀的双胞胎,就想躺在床上,下床真的很累,还会引起子宫收缩。前两天手术以后,更怕下床活动了,怕痛!”A9:“我刚做完手术,年龄又大,下床时(手术)伤口疼。当我身体舒服的时候才有精力做这些事情。平时根本不敢多喝水,怕起床上厕所。”A11:“本身子宫收缩痛还没解决,医生、护士就让我去弄其他的事情,我感觉很离谱。先解决我的子宫收缩痛、刀疤痛、哺乳痛,再给我讲血栓这些东西,我比较能接受。”

2.3.2角色适应不良

由于术后需要照顾婴儿、哺乳,部分产妇表示睡眠不足,没有多余的精力采取血栓预防措施。A2:“这几天手术完,太辛苦了,还要照顾宝宝、喂奶,睡觉也睡不好,怎么去预防血栓?”A4:“医生护士给我讲了如何预防血栓,但是忘记了。每天都在照顾宝宝,睡觉的时间都没有,哪有心思弄这个!”A8:“我觉得你们(医生、护士)跟我们讲血栓预防的时候可以提前讲,在我们空闲的时候讲。我生完以后,我和老公手忙脚乱,根本接受不了。”

2.4主题四:外界支持欠缺

2.4.1持续护理需求未满足

多数孕妇或产妇反应医护人员相关监督不足,渴望得到更多的监督与持续的指导。A4:“护士每次来看我,关注较多的是我的喂奶姿势和宝宝的情况,希望护士多监督我的弹力袜穿戴是否正确,踝泵运动是否达到要求。”A7:“护士跟我讲了血栓的一些知识,我生完娃以后记性不太好,你们来讲过我当时记得,你们长时间不讲我又会忘记。希望你们多来提醒一下我。”A8:“希望护士能多来监督一下我,护士在时我会想起来做踝泵运动,护士不在时我根本想不起来。我回家了怎么预防?预防到什么时候?回家了遇到问题怎么联系你们?”

2.4.2正向家庭支持欠缺部分

孕妇或产妇知晓VTE预防相关措施,但受中国传统习俗的影响,VTE预防过程中家庭支持不足。A2:“护士说清淡饮食可以预防血栓,可我婆婆给我准备了浓汤,说可以下奶,我不喝怕她不高兴。”A3:“我血压比较高,又挺着大肚子,走路怕跌倒,我老公和婆婆都让我躺在床上多休息。”A9:“家里人都说生完孩子要多休息,多喝汤下奶。我本来就不喜欢动,听完他们的话我就更不愿意动了。为了宝宝有奶吃,我也会喝很多浓汤。”

2.4.3预防氛围不足

多数孕妇或产妇希望和其他孕妇或产妇共同采取预防行为,互相支持。A1:“我是来生孩子的,怎么就血栓高风险了?别人也是这样吗?如果大家一起预防,有人带带我,我可能会更愿意做这些。”A3:“医院微信公众号上都是关于照顾宝宝和母乳喂养的视频,希望能多一些血栓相关视频。也可以建立微信群,就像我们的“产妇群”一样,大家一起预防。”A5:“我自己预防很难坚持下来,如果大家一起预防,互相督促,效果会好很多!”

3、讨论

3.1开展多元化的健康教育以提高孕妇或产妇对VTE预防的认知度

本研究结果显示,孕妇或产妇对药物预防积极配合,对基础预防与物理预防措施的预防效果存在不确定感,而合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动等的基础预防联合踝泵运动、防血栓梯度加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵等物理方法是预防孕妇或产妇VTE的首选[4]。因此,提高孕妇或产妇对VTE预防重要性的认知成为健康教育的关键。可借鉴张美燕[8]的研究结果,采用以知信行理论为基础的健康教育提高孕妇或产妇对VTE预防的认知度,帮助其建立积极正确的信念与态度,从而形成正确的行为方式。首先,评估孕妇或产妇相关知识掌握情况,根据孕妇或产妇的知识获取需求,开展多元化的健康教育,形式包括VTE预防口袋书、床边平板上VTE宣教、医院微信公众号与抖音平台视频宣教、VTE预防专属二维码、口头宣教等,内容包括孕妇或产妇VTE发生原因、危害、具体预防措施,促使孕妇或产妇对基础预防与物理预防有科学、正确的认识。其次,纠正孕妇或产妇的错误认知,与其进行沟通,解决其心理及行为方面的问题,使其意识到基础预防、物理预防同药物预防一样重要,从而转变预防信念。最后,帮助孕妇或产妇建立健康行为,包括合理膳食、科学饮水、保持大便通畅、孕期适当运动、产后尽早下床活动、踝泵运动、穿戴弹力袜等。

3.2充分考虑孕妇或产妇的实际情况以制定针对性的VTE预防方案

本研究访谈发现,孕妇或产妇躯体疼痛与角色适应不良是VTE预防的主要障碍因素。因此,医护人员在制定VTE预防方案时应充分考虑孕妇或产妇的实际身体情况、价值观及偏好,为其制定个体化VTE预防方案[9]。因身体因素无法下床时,可使用足底静脉泵或间歇充气加压装置,对存在VTE高危因素尤其是剖宫产术后的产妇,建议至少使用至产后第2天[10],穿戴弹力袜、踝泵运动、按摩双下肢等其他措施可代替下床活动。对于受疼痛困扰的孕妇或产妇,应鼓励其表达疼痛,及时寻找疼痛原因,选择合适的镇痛方法。如采用穴位按摩结合情志护理减轻产后宫缩疼痛[11],联合手术室护士、麻醉师对剖宫产产妇进行疼痛管理[12],指导产妇正确的哺乳姿势及婴儿含接姿势减轻乳头疼痛。此外,多数产妇表示产后需要照顾婴儿、哺乳,睡眠质量差,没有多余的时间和精力预防血栓。孕产期保健宣教结合早期心理干预可改善产妇不良情绪,提高其睡眠质量,降低DVT发生率[13]。因此,成立由医生、护士、营养师组成的干预小组,为孕妇或产妇进行饮食指导,讲解孕产期保健知识、VTE预防知识、新生儿照护及母乳喂养知识,为产妇产后顺利适应角色转变奠定基础。同时,密切关注孕妇或产妇心理变化,及时解决其合理需求,增加与家属情感交流,尽可能消除孕妇或产妇的不良情绪。

3.3完善外界支持系统以促进VTE预防的全程有效实施

3.3.1发挥医护人员的作用以提高VTE预防管理的规范性

本研究发现,医护人员在VTE预防过程中监督不足,从而阻碍VTE预防的全程规范进行。金艳艳等[14]开发的VTE防控信息化平台可以帮助医护人员及时动态评估VTE风险,从而有效实施预防措施,最终降低了VTE的发生率。因此,可联合医院信息科开发VTE防控信息化平台,通过该平台的风险筛查评估模块对每一位住院患者进行VTE评估,并根据评估结果推送“风险层级预防”链接,以指导医护人员规范进行VTE风险防范。同时,结合平台的查检质量控制模块监督医护人员预防措施的有效落实。此外,利用该平台的信息上报统计分析模块上报VTE不良事件和持续追踪VTE患者,满足孕妇或产妇持续性护理需求。最后,医护人员应针对预防过程中的问题及时与孕妇或产妇沟通,提升其预防信心,发挥医护人员在VTE预防中的重要作用。

3.3.2鼓励家属积极参与并引导其给予孕妇或产妇家庭支持

本研究发现,VTE高危孕妇或产妇在预防过程中正向的家庭支持严重不足,这可能与“坐月子”“保胎”习俗有关。家庭支持在VTE预防措施的正确实施过程中尤为重要,其中,家属的言语鼓励可帮助孕妇或产妇增加预防的信心及动力[15]。刘玮楚等[16]研究表明,良好的家庭支持可以帮助患者获取、理解和掌握疾病相关健康知识、技能水平,有利于患者形成良好的自我管理行为。因此,建议医护人员全面评估孕妇或产妇的家庭支持状况,邀请家属与孕妇或产妇共同学习VTE知识,提高家属对VTE的认知,帮助其改正错误的观念,发挥家属支持、激励、监督的正向引导作用。

3.3.3促进同伴支持以营造良好的VTE预防氛围

同伴支持是指具有相同经验或体验,并有相似人口学特征(如年龄、性别、生活环境、社会地位、文化程度等)的个体,为实现共同目标而在一起分享信息、观念、情感或行为技能的支持形式[17]。研究[18]表明,同伴支持可为患者提供持续的社会互助与情感支持,帮助其进行有效的自我管理。因此,可组建VTE预防微信群、座谈会等,为孕妇或产妇与同伴搭建相互交流的平台,营造相互支持、充分表达内心感受的团体氛围,鼓励有效落实VTE预防措施的高危孕妇或产妇分享经验,以榜样的力量带动群体VTE措施的有效执行。同时,在病区走廊设置健康步道,鼓励孕妇或产妇集体运动,营造良好的VTE预防氛围。

4、结论

VTE高危孕妇或产妇在采取VTE预防行为时受到自身和外界的障碍因素影响,临床护理人员应重点改进健康教育模式,提高高危孕妇或产妇对VTE的认知度。同时,根据孕妇或产妇实际情况制定个体化的VTE预防方案,做好疼痛管理,关注其心理变化,帮助其适应母亲的角色,促进VTE预防措施的高效实施。此外,应充分发挥医护人员、家属和同伴的支持作用,提高高危孕妇或产妇VTE预防措施的落实率,减少VTE发生。

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文章来源:高婷婷,蔡锋成,陈莉,等.静脉血栓栓塞症高危孕妇或产妇预防体验的质性研究[J].护理与康复,2025,24(04):38-42.