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完全腹腔镜手术治疗小儿消化道异物磁力珠分析

2021-07-20 173 上传者：管理员

摘要：目的探讨完全腹腔镜手术治疗小儿消化道异物磁力珠的可行性及安全性。方法回顾性分析2019年1月～2020年8月郑州大学第三附属医院5例、郑州大学第一附属医院2例及河南省儿童医院3例消化道异物磁力珠行完全腹腔镜手术的资料,年龄2岁2月～5岁6月,中位年龄3岁9月。腹腔镜下探查确定磁力珠的位置,松解粘连的肠管,自胃肠穿孔处逐一取出磁力珠,缝合修补穿孔,检查吻合口无漏气漏液,腹腔留置引流管。结果 9例有胃肠穿孔,完全腹腔镜手术修补;1例无胃肠穿孔,经脐部2cm小切口将磁力珠挤入盲肠自行排出。手术时间110～190min,平均144min,术中出血量<20ml。术后第2～3天肛门排气,第3～4天行腹部X线片无异常后进流食,第7天拔除腹腔引流管,第7～10天出院。10例术后随访3～20个月,平均13个月,无吻合口狭窄、肠瘘、粘连性肠梗阻等并发症发生。结论完全腹腔镜手术治疗小儿消化道异物磁力珠安全、可行。

关键词：
儿童
消化道
磁力珠
腹腔镜
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磁力珠(又名巴克球、磁珠等)是由多个带有磁性的金属实心体组成的益智玩具，因其色彩鲜艳，可相互吸引并组成各种有趣的形状而备受儿童喜好，产品标明其适用年龄为14岁以上的儿童。学龄前儿童由于好奇心强，危害识别意识差，极易将其像其他异物一样放入口中误食进入消化道[1]。磁力珠大多为直径5mm的圆珠，单一磁珠被误吞后多能自行由肛门排出，2枚或多枚磁珠短时间内吞入后如能及时诊断，大多数可像其他钝性异物一样通过消化内镜用取物钳取出[2,3]。如2枚或多枚磁力珠分次误吞、间隔时间较长或不能及时诊断和治疗，可因磁力珠之间的相互吸引卡压位于其间的胃及肠管，使胃肠道相应部位发生缺血、坏死，继而造成粘连梗阻、穿孔或内瘘形成等并发症[4]。外科处理消化道异物多采用开腹手术[5,6]。随着腹腔镜技术的提高和器械设备的改进，腔镜技术逐步运用到新生儿及小儿消化道异物并发症的治疗[7,8]。现回顾性分析2019年1月～2020年8月郑州大学第三附属医院5例、郑州大学第一附属医院2例及河南省儿童医院3例消化道异物磁力珠行完全腹腔镜手术的资料，探讨其可行性及安全性。

1、临床资料与方法

1.1一般资料

本组10例，年龄2岁2月～5岁6月，中位年龄3岁9月。体重10～20kg,平均16.0kg。均有腹痛，呈阵发性钝痛；伴发热(37.5℃)、咳嗽1例，伴呕吐2例。均有明确磁力珠食入史，为分次1～3枚误吞，从第一次误食到入院时间间隔14h～5d。入院时均有腹部压痛及反跳痛。均行腹部X线片示腹部串珠状或圆环状高密度影(图1、2),磁珠个数3～15枚，平均6枚，直径均为5mm,均未见膈下游离气体。8例行胃肠彩超，见胃、小肠内有多个排成串珠或环状的金属异物，未见明显积液征象。1例术前行胃镜检查，见胃内部分磁珠及胃壁穿孔(图3)。

病例选择标准：①有明确异物食入史；②X线片示腹部高密度影提示异物，或小儿胃肠超声检查示胃及肠内异物，无法行消化内镜取出；③经保守治疗，异物不能排出，且出现腹痛加重，或发生肠梗阻或消化道穿孔；④生命体征平稳，无凝血机制障碍，心肺功能稳定。

1.2方法

术前禁食水，补液纠正或维持内环境稳定，运用广谱抗生素抗感染，术前常规留置胃管行胃肠减压。

气管插管，全麻，平卧位。于脐缘左侧做5mm纵切口开放直视下进腹，置入5mm一次性trocar,建立CO2气腹，压力8～10mmHg(1mmHg=0.133kPa),置入5mm30°腹腔镜。腹腔镜监视下于右侧上、下腹或左右下腹置入2个5mm一次性trocar。探查腹腔，胃与肠管、肠管与肠管粘连处即为磁力珠的位置，吸引器钝性分离松解粘连的肠管，自胃壁、肠管的穿孔处逐一取出磁力珠，将相互吸引成串的磁力珠从trocar内取出(图4),核对与术前X线片显示磁珠个数一致，4-0可吸收线连续缝合胃肠穿孔处，查看吻合口无漏气、漏液，温盐水冲洗腹腔至液清，腹腔留置无菌引流管。

2、结果

腹腔镜下均见胃与肠管或肠管与肠管间因磁力珠相互吸引而粘连，9例有胃肠穿孔、内瘘形成，其中穿孔位于胃和空肠2例，胃和结肠2例，胃、空肠和结肠3例，空肠和结肠2例，穿孔大小2～5mm,经胃肠穿孔处取出磁力珠后行修补术；1例形成空肠与回肠“W”形折叠粘连，分离粘连后腔镜下见肠管无坏死穿孔，脐部做2cm小切口，提出肠管，将近端肠管内磁力珠向远端肠管推送，与远端肠管内磁力珠汇合形成一串，并推入盲肠，术后第2天3枚磁珠一次全部自行排出体外。手术时间110～190min,平均144min,术中出血量<20ml。术后第2～3天肛门排气，第3～4天行腹部X线片无异常后进流食，第7天拔除腹腔引流管，第7～10天出院。10例术后随访3～20个月，平均13个月，无吻合口狭窄、肠瘘、粘连性肠梗阻等并发症发生。

3、讨论

由于磁力珠对X线的吸收量高于骨骼，所以确诊儿童是否误食磁力珠极为容易，腹部X线片能明确误食的磁力珠数目和大致在消化道中滞留的位置[9],发现潜在的梗阻和穿孔等并发症[10]。

图1腹部正位X线片示腹部串珠状高密度影

图2腹部正位X线片示腹部圆环状高密度影

图3胃镜检查见胃内部分磁力珠及胃壁穿孔

图4磁力珠相互吸引成串由trocar内取出

随着超声器械性能的逐步完善和医师技术的不断提高，超声检查在一定程度上可以弥补一些异物因在X线片中不能显影而不能尽快诊断的缺憾，发现消化道异物并判断其位置、大小及形态等，为制定临床治疗方案提供依据[11]。本组术前经腹部X线片及胃肠道超声检查，10例均明确诊断消化道异物及高度怀疑肠穿孔肠内瘘形成，遂决定直接行外科手术，在一定程度上节省治疗时间，避免小儿消化内镜诊治失败。因此，我们认为对于多个磁力珠，尤其分次吞入间隔时间较长，或单个直径较大(2.5cm)估计不能通过回盲部，或异物通过胃，经动态观察腹部X线片异物位于同一位置1周不改变[10],尤其在积极保守治疗期间出现发热、呕吐、腹痛等症状，高度怀疑肠穿孔或腹膜炎体征时，应积极行手术治疗[12,13]。

传统开腹手术切口大，对腹腔及肠管干扰大，术后恢复慢，可能发生肠粘连及肠梗阻。随着腹腔镜器械、技术和小儿麻醉技术的不断改进，微创技术治疗小儿消化道异物逐渐增加。腹腔镜既能诊断又能治疗，如术前不能确定磁力珠的位置及是否存在肠穿孔、肠内瘘，可先通过腹腔镜探查协助诊断，避免在诊断不明时手术的盲目性和减少不必要的创伤。本组1例腹腔镜下见肠管无坏死穿孔，经脐部2cm小切口提出肠管，将近端肠管内磁力珠向远端肠管推送，与远端肠管内磁力珠汇合形成一串，并推送入盲肠，术后第2天自行排出体外，这样保持肠管的完整性，避免和减轻腹腔感染。但应注意术后要及时查验排出的磁珠数目是否与术前X线片显示一致，如数目不一致，应及时复查X线片，确定腹腔残留磁珠位置及个数，并采取如内镜取出等相应处理措施。腹腔镜下寻找磁力珠位置的方法与开腹手术一样，腹腔内肠管粘连或肠内容物外溢的地方往往是磁力珠的所在位置，同时由于磁力珠具有磁性，利用这一不同于其他异物的特点，使用能被磁珠吸引的金属抓钳可以帮助判断磁力珠所在位置，在一定程度上弥补了腹腔镜下操作较开腹手术手感差的缺憾。

腹腔镜下行磁力珠取出及肠吻合术时，尽量选择使用一次性塑料trocar,避免磁力珠经过金属trocar时相互吸引而导致取出困难。同时，尽量使用无损伤抓钳探查胃及肠管，减少对胃肠的医源性损伤。将磁力珠移出腹腔时可用载物袋，也可以利用多枚磁力珠相互吸引成串直接由trocar内取出，此时需注意成串磁力珠首尾用力要适当，以免磁力珠脱落遗落腹腔，再次寻找而延长手术时间。由于磁力珠大小不一，术前若能让家长提供与孩子吞入的同型号等直径的磁力珠数枚，便于术前准备合适直径的trocar,并反复试验磁力珠相互之间磁力的大小，更利于手术顺利取出。磁力珠取出后应交由器械护士妥善保管并计数，与术前X线片、超声所显示的数目相同，以免取出不全。术中可运用C臂机或术后复查腹部立位平片，再次确定磁力珠已取尽。因消化道内多枚磁力珠往往会发生肠粘连、肠穿孔(或内瘘),术中松解粘连肠管、取出磁力珠后，可根据肠穿孔情况(穿孔大小、多处穿孔相互距离)决定行肠穿孔修补术或病变肠管切除肠吻合术。缝合肠管可采用连续或间断的方法[14]。

综上所述，误食多枚磁力珠如不及时诊治，极可能发生肠穿孔、肠梗阻等症状，如消化内镜及保守治疗效果差，应及时采取外科手术治疗。完全腹腔镜技术行消化道磁力珠取出安全可行，具有微创、美观、恢复快等优点。另外，社会各界尤其是家长应该重视磁力珠的潜在危害，加强安全教育，注意看护，一旦发现误食磁力珠，要及时就医。

参考文献：

[2]唐鲁静,赵泓,楼金玕,等.儿童上消化道异物致消化道损伤217例回顾性分析.中国当代儿科杂志,2018,20(7):567-571.

[3]方莹.儿童消化道异物的内镜处理.中华消化内镜杂志,2017,34(2):80-82.

[6]张世伟,张浩然,刘家旭,等.小儿消化道多磁铁异物二例l.中华小儿外科杂志,2018,39(12):939-941.

[7]孙俊,徐伟钰,吕志宝,等.胃肠道多枚磁性异物3例报道及文献复习.中华实用儿科临床杂志,2016,31(17):1339-1342.

[8]任红霞,陈兰萍,陈淑芸,等.腹腔镜下摘取新生儿消化道巨大异物1例.中国微创外科杂志,2010,10(12):1147-1148.

文章来源：黄华,崔晓燕,张大,耿宪杰,谷雅川,王鹏,黄泓伟,杨坡,陈玄玄,陈琦.完全腹腔镜手术治疗小儿消化道异物磁力珠10例分析[J].中国微创外科杂志,2021,21(07):657-660.