近年来,随着人口老龄化的加剧以及医疗水平的提升使心血管疾病患者的生存期得到了延长,从而导致了我国慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)患者的患病率呈持续上升状态[1]｡据《2021ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[2]显示,全球患有CHF的成年人占到1%~2%｡而衰弱在CHF患者中的发生率达36.5%[3]｡衰弱是一种与年龄相关的复杂性临床疾病,其特征是多个器官系统的生理性功能下降,从而增加了机体对压力源的易感性[4]｡越来越多的证据支持缺乏体力活动是发生许多慢性疾病的危险因素,定期进行体育锻炼已成为预防慢性疾病和功能障碍的措施之一[5]｡目前,尽管相关指南及共识[6-7]都强调运动是衰弱患者的重要干预方案,但关于CHF伴衰弱患者运动干预方案的相关内容尚未统一,包括运动的时间､频率､强度､类型､干预周期等,尚需制定系统化､标准化的运动干预方案｡因此,本研究以Arksey和O'Malley等[8-9]提出的范围界定研究方法框架为方法学基础,对CHF伴衰弱患者运动干预的相关文献进行回顾和分析,从而为CHF伴衰弱患者运动干预方案的制定提供参考依据｡

1、资料与方法

本研究的综述协议已在开放科学框架(OpenScienceFramework,OSF)平台进行了注册(DOI:https://doi.org/10.17605/OSF.IO/A3SZT)｡1.1确定研究问题本研究的研究问题:①CHF伴衰弱患者的运动干预涉及那些内容?②怎样安排运动的类型､时间､频率及强度等?③干预研究涉及的结局指标有哪些?干预效果怎么样?1.2检索策略以主题词和自由词相结合的方式,选择运算符“AND”“OR”对词汇进行组合,结合通配符,系统检索中国知网､维普网､万方数据库､中国生物医学文献数据库､PubMed､Embase､WebofScience和CochraneLibrary,并对纳入文献的参考文献进行追溯｡检索时间为数据库建立之初到2024年5月12日｡中文检索词为:“慢性心力衰竭/心力衰竭/慢性心衰/心衰”“衰弱/虚弱”“运动/运动锻炼/运动康复/锻炼/活动”,英文检索词及检索策略以PubMed数据库为例,见表1｡

1.3文献选取标准纳入标准:研究对象为≥18岁的CHF伴衰弱患者;干预或暴露措施涉及CHF伴衰弱患者的运动干预,可单独进行,也可作为CHF伴衰弱患者综合康复的组成部分;研究设计的类型包括:随机对照试验､类实验性研究及预实验;语言限为中､英文｡排除标准:未对运动干预的内容进行详细描述;文献的类型为综述､指南､会议摘要等;文章重复发表;不能获取全文;硕士论文｡

1.4文献筛选与资料提取通过Endnote软件对初检文献进行去重后,由2名经过培训的研究人员根据文献的纳入排除标准,独立地对文献进行筛选和数据提取,如果出现疑问或者分歧,则与第三名研究人员进行商讨最终纳入的文献｡用统一的表格进行数据提取,提取内容包括:作者､国家､发表日期､研究类型､样本量､运动类型､运动场所､运动时间､运动频率､干预周期､监测方式和结局指标｡

2、结果

2.1文献检索结果共检索出文献1781篇,去除重复文献556篇,对剩余1225篇文献进行初步筛选后排除1059篇,阅读全文文献166篇并剔除会议摘要､硕士论文､未详细描述运动方案､文献类型不符､研究对象不符､主题不相关､无法获取全文等不符合要求的文献后,最终共纳入9篇文献,包括6篇随机对照试验[10-11,13-15,18]和3篇类实验性研究[12,16-17]｡文献筛选流程及结果见图1｡

图1文献筛选流程图

表1英文检索词及检索策略

表2纳入文献的基本特征

2.2纳入文献的基本特征(见表2)

2.3运动干预的内容

2.3.1运动前准备在开始进行运动训练前,医护人员先对患者机体状况(如生命体征､心功能)进行全面评估[14,16-17],从而确定患者是否能进行运动训练｡此外,部分研究[10,14-15,18]在运动前对患者进行健康教育和运动指导｡在健康教育和运动指导中,患者可以学习到运动的重要性､如何运动以及运动的注意事项等相关知识,如在运动过程中,超过目标强度时应注意加强自我监测,并逐步放慢运动速率;运动期间,一旦出现胸痛､头晕､心悸等不适,应立即停止运动,及时处理｡为保证运动训练的有效性,梁倩等[14]在运动训练前以Pender健康促进模式[21]为指导,为患者讲解疾病知识､运动的好处和重要性,使患者转变健康观念,提高运动依从性｡2.3.2运动类型运动类型包括有氧运动[10,12-14,16-17]､抗阻训练[10-14,16]､伸展运动[10,14,16]､平衡训练[10,13-14,17]､柔韧训练[11,13-14]､高强度有氧间歇训练[11]､中等强度持续训练[11]､八段锦[15,18]及6min步行[17]等｡纳入的9项研究中,有6项研究[10-14,16]采用了2种及以上的运动类型,详细描述了将有氧运动､抗阻训练､伸展运动､平衡运动及柔韧训练等运动类型部分组合的运动干预方案,2项研究[15,18]仅涉及八段锦,1项研究[17]仅涉及6min步行｡

2.3.3运动强度､频率及时间纳入的9项研究中,只有4项研究[10-11,14,18]介绍了运动强度,其余研究均未对其进行报告｡1项研究[14]描述了运动训练的目标强度以患者自感劳累分级(ratingofperceivedexertion,RPE)10~14分或自测心率达到最大预测心率的65%~75%为主,而另1项研究[18]则将运动强度设为60%~70%最大心率｡Papat-han-asiouJV[11]在其研究中对于运动强度的设定是根据运动类型来确定的,其将高强度有氧间歇训练的强度设为最大心率90%,将中等强度持续训练的强度设为70%｡NagatomiY等[10]研究中的运动强度是根据其他研究[19]的报告所确定的,其物理治疗师和心脏病学家在Borg标准上将运动强度设置为11~13｡最终,根据患者的身体情况,大多选择以轻至中度的运动强度为主｡纳入研究设定的总运动干预时间大多为持续12周,且运动频率多集中于2~3次/周或3~5次/周｡由于患者的病情和运动类型不同,每次运动的时间也不尽相同｡胡亦伟等[13]在研究中根据患者的衰弱情况给予不同的运动时间,衰弱前期患者35~45min/次,而衰弱期患者24~29min/次｡2项研究[15,18]中,八段锦的运动时间均为35min/次｡此外,达到目标训练时间的过程需要循序渐进,梁倩等[14]按运动形式分四阶段进行,每阶段每种运动时间均不同｡

2.4运动干预的结局指标及效果结局指标主要为疗效性指标｡纳入的9项研究[10-18]描述了运动干预对CHF伴衰弱患者的运动能力､心功能､生活质量､衰弱､运动依从性､感知运动､营养状况､日常生活活动能力､心理状态等有不同程度的改善｡其中,心功能用血清NT-proBNP水平[10,15,18]和左室射血分数(LVEF)[17]来进行评估｡对于衰弱情况的评估,不同研究采用了不同的评估量表,包括Tilburg衰弱指数量表[14-15,18]､Fried衰弱评估量表[13]､FRAIL衰弱量表[16]､Flinders疲劳量表[17]､日文版心血管健康研究标准(J-CHS)[12]和(iv)Kihon检查表[10]｡运动能力主要通过6min步行试验[11,13,15-18]和峰值摄氧量[11]进行简要评价,同时也对四肢肌肉力量[12-13]进行测量｡对于生活质量的评价,常用的测量工具有明尼苏达CHF生活质量表(MLHFQ)[11,15,18]､简易生活质量量表(SF-12)[14]､堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ)[10]｡感知运动的测评工具主要为m-Borg的感知运动量表(mBPES)[20]｡日常生活活动能力采用改良Barthel指数(MBI)进行评估,心理状态采用状态-特质焦虑自评量表(STAI)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[17]进行评估,营养状况采用CONUT评分进行评估[12]｡

3、讨论

3.1运动干预具有系统､动态､多样性由于CHF伴衰弱患者具有病情严重程度差异大､运动耐量降低[22-23]､高合并症负担[24]以及个体化差异大等特点,因此,运动前对患者进行全面的评估和教育指导就显得极其重要｡本研究结果显示,运动前进行相关的健康教育和运动指导可以帮助患者认识到运动的重要性,掌握正确的运动知识,从而提高患者的运动依从性[25]｡由此可见,CHF伴衰弱患者的运动干预有一定的系统性｡建议医护人员在构建运动干预计划时增强对系统性的掌握,并在运动前对患者进行整体评估与指导,从而最大限度地保证运动干预措施能够取得良好的效果｡

此外,CHF伴衰弱患者的运动干预具有动态性｡在患者运动过程中,医护人员需对患者进行严密的监测,并根据患者的心功能､肌力､心率以及运动过程中出现的症状等情况,对患者的运动方式和强度进行调整｡本研究中,梁倩等[14]根据患者的身体恢复情况分4阶段逐步开展运动训练,并根据患者每月门诊的评估结果调整运动的形式和强度｡

最后,针对CHF伴衰弱患者的运动干预,其在运动方式的选择上展现了多样性,以满足不同患者的个体化需求｡本研究结果显示,在对患者进行运动干预时,我们并不局限于某一种特定的运动方式,其可选择抗阻训练､八段锦､多组分运动及6min步行等｡其中,大多采用多组分运动方式[10,12,14,16],而多组分运动中主要包括有氧运动和抗阻训练｡此外,为了满足CHF伴衰弱患者的居家运动需求,医护人员需审慎地考虑适合他们的运动方法｡NagatomiY等[10]在其研究中首次引入了CHF伴衰弱患者基于信息和通信技术的家庭心脏康复,结果显示其能够改善患者的运动耐力和肌力｡基于信息和通信技术的家庭心脏康复提供了一种有效的方法,使患者可以在日常生活中继续进行体育活动,这与多项研究[26-28]的结果一致｡因此,医护人员可深入探究运动方案与移动健康技术相结合的干预模式,以此突破地域和时间的束缚,从而为CHF伴衰弱患者的运动干预开辟新的途径和方法｡

3.2运动干预具有有效性本研究结果表明,运动干预在一定程度上可以改善CHF伴衰弱患者的心功能和衰弱状况,MudgeAM等[29]在关于虚弱对心力衰竭患者运动参与和结果的影响的二次分析中也证实了这一观点;其次,运动干预还可提高患者的肌力､日常生活活动能力､运动耐力和生活质量｡因此,建议医护人员在CHF伴衰弱患者的常规管理中加入相关的运动管理,以解决患者因害怕运动而长期久坐引发的肌肉无力､运动耐力下降等不良结局[30]｡值得注意的是,尽管运动干预在该类患者中展现出了积极的效果,但当前我们掌握的证据主要源于小规模､单一中心的研究｡因此,为了更准确地评估运动干预在这类患者中的实际效果,未来我们需要进行更大规模､多中心参与的随机对照试验｡

3.3多数研究缺乏运动安全性报告安全性在运动中占据着举足轻重的地位[31],其是衡量运动设计是否科学合理的准则｡然而,在本文纳入的9项研究中,仅有1项研究[14]提及运动干预安全性｡这一结果凸显出在CHF伴衰弱患者运动干预试验中,对于安全性方面的报告显得较为欠缺,许多研究者未能充分关注并详细记录运动干预可能引发或加剧的不良事件细节｡由于CHF是各种心脏疾病的终末阶段[1],再加之伴有衰弱,其发生并发症和共病的风险较高,因此,研究人员在运动训练中应加强对患者身体状况的监测｡

3.4启示在CHF伴衰弱患者的治疗中,运动干预已初步展现其有效性｡为了进一步深化在这一领域的探索,未来的研究应聚焦于三大方向｡首先,需要明确最佳的运动干预策略｡当前,由于缺乏统一的运动标准和大规模随机对照研究,关于运动类型､方式､强度及频率的最佳组合仍不明确｡因此,为了提高研究证据的可信度,研究人员在后续的研究中应开展大样本､多中心的随机对照试验｡同时,开展相应的循证研究,以探究不同类型的运动方式､强度及频率对CHF伴衰弱患者的具体影响,从而明确最佳的运动干预策略｡其次,应当设定一个标准的评价体系｡目前,由于结局指标和测量工具的多样性,不同的指标和工具测量出的结果存在一定的差异性,这限制了我们对运动干预效果的一致性评估｡因此,建议未来的研究可统一使用具有疾病特异性的评估指标和工具｡此外,研究团队应定期监测研究过程中的安全性,并在研究中报告安全结果｡这包括研究过程中发生的安全事件和解决方案等,这些信息对于评估研究的整体质量和可靠性至关重要,并有助于其他研究人员和决策者了解研究过程中的安全状况｡

4、小结

本研究综合梳理了针对CHF伴衰弱患者实施运动干预的相关研究,详细阐述了运动干预前的准备工作,以及涉及的运动类型选择､运动强度控制､运动频率设定和运动时间规划等核心要素,从而全面介绍了运动干预在这一特殊患者群体中的应用情况｡发现运动干预可改善CHF伴衰弱患者的心功能和衰弱状况,并提高患者的肌力､日常生活活动能力､运动耐力和生活质量｡在今后的研究中,医护人员应注重于对CHF伴衰弱患者的病情和身体功能状态进行全面的评估,以便根据这些评估结果,为患者量身定制科学､系统且规范的个性化运动训练方案｡

参考文献:

[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等.中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J].中华心血管杂志,2024,52(3):235-275.

[3]刘春香,段功香.老年CHF患者衰弱现况及影响因素分析[J].护理学杂志,2018,33(12):23-25.

会.老年人衰弱预防中国专家共识(2022)[J].中华老年医学杂志,2022,41(5):503-511.

[13]胡亦伟,熊晓云,孙兴兰,等.抗阻训练对老年CHF合并衰弱病人的影响[J].护理研究,2024,38(2):369-373.

[14]梁倩,汪晓丽,刘梦琪,等.多组分运动护理干预在老年CHF合并衰弱患者中的应用[J].中华护理杂志,2023,58(23):2821-2828

[15]庞延,林浩,卢健棋,等.强心汤联合八段锦治疗老年CHF伴衰弱患者的临床疗效[J].中国实验方剂学杂志,2023,29(4):104-109.

[16]易小红,李立群,席晨霞,等.多模态运动干预在老年心力衰竭合并衰弱患者中的应用[J].中国临床护理,2023,15(6):358-362.

[17]钟德玲,陈世宝,陈冬.6分钟步行实验在老年CHF合并衰弱患者的护理研究[J].中文科技期刊数据库(引文版)医药卫生,2023(1):166-169.

[18]方淑玲,姚桐青,方翠霞,等.八段锦对老年心力衰竭伴衰弱患者的生活质量及运动耐量的影响[J].中国康复医学杂志,2022,37(1):108-111.

[22]李点点.CHF稳定期患者合并衰弱的影响因素[J].中国卫生工程学,2021,20(6):956-957,960.

[23]鲁涛,曹梦舒,韩扬卓,等.不同运动对心力衰竭病人身体功能及生活质量影响的Meta分析[J].护理研究,2022,36(10):1747-1757.

[25]汤春宜,王丽姿,钟克丹,等.自我效能与教育干预对慢性稳定期心力衰竭患者运动依从性的影响[J].中国康复理论与实践,2015,21(4):489-493.

[30]马璐瑶.老年CHF患者衰弱和肌少症的筛查及合并衰弱的干预研究[D].杭州:浙江中医药大学,2023.

[31]李国平,王正珍,郝跃峰.运动处方中国专家共识(2023)[J].中国运动医学杂志,2023,42(1):3-13.

基金资助:云南省第一人民医院临床医学研究中心开放项目(2023YJZX-XY09);

文章来源:王丽婷,付薇,陈玉莹,等.慢性心力衰竭伴衰弱患者运动干预的范围分析研究[J].中国疗养医学,2025,34(02):20-25.