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自体动静脉内瘘的建立对终末期肾病患者心脏的影响

2025-04-08 77 上传者：管理员

摘要：自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)是维持性血液透析患者首选的血管通路。然而，终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)患者的心血管事件的发生率较高，心血管疾病是ESRD患者首要的死亡原因。AVF的建立引起心血管系统出现显著的血流动力学改变，导致心脏的结构和功能发生变化，进而影响患者的生活质量和生存率。因此了解AVF对心脏的影响，可为AVF相关的心脏并发症的预防和治疗提供理论依据。本文就AVF的建立对ESRD患者心脏的影响做一综述。

关键词：
动静脉内瘘
右心室功能障碍
左心室肥厚
心力衰竭
肺动脉高压
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与移植物动静脉内瘘或导管相比,自体动静脉内瘘(arteriovenousfistula,AVF)具有良好的通畅性､更高的血流量､使用寿命长及较低的感染和狭窄发生率等优势,是血液透析(hemodialysis,HD)患者首选的血管通路[1]｡然而,AVF的建立可能对心脏的结构和功能产生不利影响,可导致局部区域的高流量血液从动脉循环分流到静脉循环,并将低压､高容量的静脉系统暴露于高压､低容量的动脉系统中,降低全身血管总阻力,同时增加回流到心脏的血量,引起心输出量增加[2],最终导致左心室肥厚(leftventricularhypertrophy,LVH)､心力衰竭(heartfailure,HF)､右心室功能障碍(rightventriculardysfunction,RVD)和肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH)的发生｡

1、左心室肥厚

LVH是终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD)患者最常见的心脏改变,也是一个独立的预后因素｡LVH的发生和发展是复杂的,往往与多种因素有关,包括容量超载､AVF的建立､贫血和压力超载等｡AVF建立后心脏的结构和功能会发生明显变化,导致心室重构,而LVH是心脏在长期压力或容量负荷增加下的基本适应性变化,短期内对心脏功能有益,但长期则有害[3]｡

左心室质量指数(leftventricularmassindex,LVMI)是超声心动图诊断LVH的主要指标[4]｡在1项前瞻性研究中,OriY[5]等观察了12名透析前的患者,借助超声心动图检查评估AVF建立前､建立后1个月和3个月心脏血流动力学的变化｡创建AVF后,患者的体质量､血压和血红蛋白水平没有变化,LVH的发生率从基线水平的67%增加到83%(1个月)和90%(3个月),表明AVF建立引起的血流动力学改变促进了LVH的进展｡另1项源于四川大学华西医院的回顾性队列研究[6],共纳入HD患者611例,其中AVF患者434例,导管通路患者177例,随访59个月｡结果显示与导管通路组相比,内瘘组新发生LVH(8.29%比6.78%)的比例较高,但无统计学差异｡

部分外科手术研究显示通过手术减少AVF患者的血流量或进行AVF结扎可以使LVH得到缓解｡DundonBK[7]等利用心血管磁共振成像技术(cardiovascularmagneticresonanceimaging,CMR)评估了18名肾移植患者结扎AVF6个月后心脏结构和功能的变化,发现结扎后左心室质量下降10%,左心室舒张末期容积下降13%,平均左心室输出量下降16%｡ReddyY等人[2]分析了AVF结扎对心脏的影响,共观察了35名内瘘结扎的患者,结扎手术后平均随访387天,发现AVF结扎后LVMI和左心室舒张末期内径降低,但左心室收缩和舒张功能没有变化｡有2项研究[8,9]也支持上述观点,在进行AVF结扎后,LVMI､左心室收缩末期容积和左心室舒张末期容积均显著降低｡但也有研究结果与上述结论不一致,CortesiC[10]对22名无症状的LVH患者进行内瘘结扎手术,在干预前后进行了超声心动图的检查,发现AVF手术结扎未改变LVMI,平均结扎前LVMI为(70.3±57.5)g/m,平均结扎后LVMI为(81.9±55.9)g/m,结扎前后LVMI比较没有统计学意义｡考虑出现结果不一致的原因可能是入组患者数量较少,也可能是由于患者群体存在潜在的差异｡关于AVF对LVH产生的影响目前尚没有明确的定论,且已有的研究结果之间存在分歧,需要更大的样本量和更长的追踪时间来提供更准确的临床指导｡

2、心力衰竭

DundonBK等[11]对24名ESRD患者使用CMR评估AVF手术前和手术后6个月心脏的改变情况,发现左心室射血分数保持不变,手术后6个月平均心输出量增加25%,左､右心室收缩末期容积分别增加21%和18%,左､右心房面积分别增加11%和9%｡因此,在ESRD患者中,AVF的建立与心输出量增加､所有心腔扩张有关｡然而,升高的心输出量本身不会导致HF的症状｡但随着时间的推移,由于血容量的增加,右心房压､肺动脉压和左心室舒张末期压力逐渐升高,直至心肌失代偿､左心室扩张､射血分数下降,患者出现HF症状[12]｡1项回顾性研究[2]对137名慢性肾脏病(chronicrenalfailure,CKD)患者在AVF手术前､手术后2.6年(中位数)进行了超声心动图检查,发现43%既往没有HF病史的患者在AVF建立后出现了HF,其中75%的患者为射血分数保留的HF｡然而该项研究缺乏以中心静脉导管置入患者为对照组来进行比较｡

N端B型钠尿肽前体(N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP)是一种用于估计容量过载和心脏应变的标志物｡ChoiYS[13]发现HD患者中内瘘自然血流量(Qa)>2L/min在心排血量､心指数上都明显高于Qa≤2L/min的患者,且高Qa组NT-proBNP水平明显升高,这表明高Qa与HD患者HF风险之间存在密切关系,超生理性高Qa可能使HF风险增加｡因此,定期进行Qa监测可以早期发现可能引起心脏并发症的高流量AVF并及时进行干预｡而YuY[14]等人的研究却发现血管通路类型与我国老年HD患者的死亡率和心血管死亡预测因素无关｡该研究纳入了358名年龄≥70岁并首次接受AVF建立的HD患者,发现AVF､隧道式中心静脉导管(tunnelcuffedcentralvenouscatheter,tcCVC)或AVF和tcCVC的形式与心血管死亡率或全因死亡率无关｡考虑是依赖tcCVC的患者更有可能处于更严重的身体状况中,从而产生比AVF的患者更差的结果,从而削弱血管通路类型的预后价值｡

在另外1项纳入54名肾移植手术后患者的随机对照试验[9]中,27名患者进行AVF结扎,另外27名患者作为对照组,在基线和6个月时都接受了CMR检查,结果发现进行AVF结扎的患者手术后心输出量､心脏指数､心房容积和NT-proBNP显著降低,而对照组无明显变化,但2组的左心室射血分数均无显著变化｡HuangXM[8]等对31例HD合并HF和高流量AVF患者进行了内瘘限流手术,患者的心功能等级在血流限制6个月后得到显著改善｡上述这些研究间接反映了AVF的建立导致HF的发生｡虽然有较多研究显示AVF的建立与HF的产生有一定的关系,但目前还没有针对AVF进行干预以预防HF发生的指南或共识｡

3、右心室功能障碍

在HD患者人群中,右心室收缩功能障碍会降低患者的生存率[15]｡但以往的研究多集中在对左心的研究上,而对右心的研究较少｡PaneniF等[16]开展了比较不同透析治疗方式对右心室功能影响的研究,结果显示与腹膜透析相比,使用AVF的HD患者出现PAH和RVD的风险明显升高(71.3%比34.6%)｡同时还发现与使用桡动脉型AVF透析的患者相比,肱动脉型AVF的患者发生RVD的风险进一步增加(90.6%比61.3%),这表明AVF依赖性容量过载本身在HD患者的RVD触发中起着至关重要的作用｡

ReddyY等人[2]研究了AVF建立后右心的长期变化,发现AVF的产生与右心室明显扩大和右心室功能恶化相关｡与手术前相比,AVF手术后2.6年右心室扩张和功能障碍的发生率增加了2~3倍,考虑为AVF手术后静脉回流增加和分流流量增加可能对右心造成重大压力,导致不利的右心室重构和右心衰竭｡此外还发现AVF建立后的右心衰竭可能无法通过HD充分控制,而左心室的变化可通过改善液体管理来缓解｡同时作者还观察了内瘘结扎对右心的影响,发现内瘘结扎后右心房压力和右室收缩压略有下降,84%的患者右心室功能稳定或改善,81%的患者右心室大小稳定或改善,AVF结扎与右心室压力的改善､右心室大小和功能的稳定以及左心室容量过载的明显改善相关｡然而,结扎术不能使右心室扩张相关的死亡率降低,这表明一旦右心室重构发生,结扎术可能不能完全有效地降低死亡风险｡这些观察数据表明,在接受AVF的患者中,可能需要密切监测以确定右心结构和功能的变化,给我们在HF发展或死亡之前进行早期干预的机会｡

ÇakıcıEK[17]回顾性研究了血管通路类型对青少年HD患者右心的影响,观察了32名年龄在10~19岁的患者,其中导管透析患者18名,AVF透析患者14名｡结果显示相较于导管组,AVF组患者的右心房直径､右心室舒张末期容积､右心室收缩末期容积及右心室游离壁厚度均有显著变化,这可能是右心室肥厚和负荷过重的重要标志｡同时有研究[18]还发现AVF依赖性RVD直接损害左心室舒张和收缩功能,与PAH无关,考虑为右心室长期超负荷导致室间隔左移,从而损害左心室功能｡因此,以保护右心室功能为目标的治疗策略可能有助于预防AVF透析患者左心室功能障碍和充血性HF的发生｡

4、肺动脉高压

PAH是患者全因死亡的独立预测因子[19],在ESRD患者中发病率较高｡AVF建立后导致全身血管阻力降低,静脉回流和心输出量增加,这些适应增加了肺血流量,并为PAH的发生奠定了基础｡

SongL等[20]回顾性研究了578例ESRD患者,收集AVF建立后1年内的肺动脉收缩压(pulmonaryarterialsystolicpressure,PASP),其中26.1%的患者有PAH,同时发现合并有PAH的患者全因死亡率显著增加｡在1项印度研究[21]中,57例AVF患者中有89.47%的患者患有PAH,而在31例无AVF的患者中,67.74%的患者合并PAH｡由此可见,AVF患者的PAH患病率明显较高｡RequeJ[19]观察了非透析的CKD患者PAH的患病率,发现有AVF的患者发生PAH的概率是没有AVF患者的2.01倍｡研究显示AVF手术后PAH发生率相差较大,考虑与研究者对PAH定义的不同､手术后检查时间的不同及患者存在液体潴留的程度､是否透析及透析方式等有关系｡

同时也有研究发现:在AVF限流后或AVF结扎术后PAH情况改善,为AVF促进PAH的形成提供了间接证据｡ValerianovaA等[22]对42例合并高流量AVF(Qa超过1500ml/min)HD患者进行限流手术,在手术前及手术后6周行超声心动图检查,发现81%的患者手术前有PAH,手术后仅有36%｡该研究提示PAH的发生与内瘘血流量有一定关系｡多项研究证实PAH的发生和发展与AVF的存在关联,对于AVF患者,我们要定期评估PASP,早期发现PAH并及时进行干预,提高患者的生存率和生活质量｡

5、小结

AVF的建立对心脏的结构和功能会产生显著的影响,尤其是高流量内瘘｡作为维持性血液透析患者的首选血管通路,AVF建立前应重视其建立对心脏的影响,避免对所有患者采用非选择性的“AVF优先”｡对于既往存在心脏功能障碍及老年患者,应该更加谨慎地为其评估血管通路及选择建立时机[23,24]｡另外,手术后需要定期进行心脏结构及功能的评估｡超声心动图是无创心脏评估的首选影像学检查方法[25],需定期监测,以防止心脏功能进一步恶化｡及早发现影响心脏功能的因素,对可控因素进行管理和调整｡

参考文献:

[1]中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(6):365-381.

[4]孙宁玲,施仲伟,霍勇,等.高血压合并左心室肥厚诊治专家共识[J].中华心血管病杂志(网络版),2019,02(1):1-5.

[24]张艺,刘娅妮.自体动静脉内瘘的建立对终末期肾病患者心脏功能影响的研究进展[J].中华医学超声杂志(电子版),2021,18(4):424-427.

基金资助:北京市自然科学基金(7222201);中国医院协会血液净化中心管理分会研究项目(2015-Z-26);

文章来源:丁丹丹,武一婷,杨冰,等.自体动静脉内瘘的建立对终末期肾病患者心脏的影响[J].中国血液净化,2025,24(04):300-303.