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ICU机械通气患者下肢深静脉血栓发生现状及危险因素分析

2025-04-08 46 上传者：管理员

摘要：目的调查ICU机械通气患者下肢深静脉血栓(LEDVT)发生现状，并分析危险因素。方法采用便利抽样法抽取2023年8月至2024年2月在华北理工大学附属医院综合ICU接受机械通气的患者350例作为研究对象，自行设计ICU机械通气患者LEDVT风险因素量表进行调查，采用单因素分析、Logistic回归分析筛选ICU机械通气患者LEDVT发生风险的危险因素。结果 ICU机械通气患者LEDVT发生率为22%。单因素分析结果显示，年龄≥70岁、中心静脉置管史、输血、使用镇静药、机械通气时间≥3 d、加用呼气终末正压(PEEP)、D-二聚体≥450μg/L、血浆纤维蛋白原、行床旁血滤治疗与ICU机械通气患者LEDVT形成有关，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素结果显示，年龄≥70岁(OR=2.619,95%CI为1.372,5.001,P=0.004)、机械通气时间≥3 d(OR=11.255,95%CI为3.206,39.514,P<0.001)、加用PEEP(OR=3.227,95%CI为1.488,7.001,P=0.010)、D-二聚体≥450μg/L(OR=2.925,95%CI为1.299,6.589,P=0.01)、血浆纤维蛋白原(OR=2.676,95%CI为1.347,5.315,P=0.005)、输血史(OR=1.960,95%CI为1.056,3.639,P=0.033)是ICU机械通气患者LEDVT的独立危险因素。结论对于入住ICU行机械通气的患者应进行早期LEDVT的筛查，年龄≥70岁、机械通气时间≥3 d、加用PEEP、D-二聚体≥450μg/L、输血、血浆纤维蛋白原是ICU机械通气患者筛查LEDVT的重点人群。

关键词：
ICU机械通气
LEDVT
危重症患者
呼吸道吸引
深静脉血栓
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机械通气是ICU中较为常见的生命支持技术,国内ICU患者20%~80%接受机械通气治疗,用以达到维持呼吸道通畅､氧气供应､呼吸道吸引等治疗效果,保证重要脏器所需氧气供应[1]｡然而长时间的机械通气治疗会破坏机体呼吸道的天然屏障,改变胸腔内负压状态,且肢体制动､镇静药物的应用,容易造成下肢深静脉血栓(LEDVT)的形成[2]｡有研究显示,机械通气是发生LEDVT的独立危险因素[3],机械通气患者深静脉血栓(DVT)发病率高达40%[4]｡LEDVT发病非常隐秘,其临床表现往往不够明显,血栓斑块一旦脱落,栓子随血流阻塞其他细小血管,局部组织缺血导致器官功能障碍,严重者危及生命｡因此,尽早识别ICU机械通气患者LEDVT的发生风险,及时采取有效的干预措施,具有重要意义｡本研究旨在调查ICU机械通气患者LEDVT发生现状,并分析危险因素,为ICU医护人员制定个性化的治疗护理措施提供依据｡

1、对象与方法

1.1研究对象采用便利抽样法抽取2023年7月至2024年2月在河北省华北理工大学附属医院综合ICU接受机械通气的患者350例作为研究对象｡本研究为前瞻性设计,公式为N=μ2α2π(1-π)δ2｡设定α=0.05,δ为允许误差5%｡参考国内外文献[3],ICU机械通气患者发生LEDVT概率约为23%,π=0.23,考虑数据缺失,将样本量扩大20%,本研究至少需样本量326例｡本研究已通过华北理工大学伦理委员会审批(伦理编号:2023148)｡

1.2选取标准纳入标准:年龄≥18岁;符合ICU收治标准且进行机械通气患者;患者或家属已签署参加本研究的知情同意书;病历资料完整的患者｡排除标准:入ICU前或机械通气24h内出现LEDVT的患者;入ICU24h未进行超声检查的患者;入院3个月前使用抗凝药物或抗血小板药物的患者;易栓症的患者｡

1.3调查工具在文献回顾及小组讨论基础上,自制ICU机械通气患者LEDVT风险调查表,共分4部分｡①一般资料:性别､年龄､Barthel指数､体质指数(BMI)､吸烟史､饮酒史､心脏病史､糖尿病史､高血压史｡②机械通气相关资料:机械通气时间､呼气终末正压(PEEP)｡③实验室相关资料:总蛋白､白细胞､D-二聚体､pH值､血浆凝血酶原时间(PT)､活化部分凝血酶原时间(APTT)､血浆纤维蛋白原(FIB)｡④治疗与用药情况:床旁血滤(CRRT)､镇静药､中心静脉置管､输血｡

1.4数据收集机械通气≥48h通过彩色多普勒超声进行首次LEDVT检查,之后每天进行1次直至停止机械通气治疗｡彩色多普勒超声结果由超声科专职人员作出诊断｡由2名不知研究目的的研究生对数据进行核查,检查有无录入错误数据､缺失数据等｡

1.5统计学方法采用SPSS27.0软件､RSoftware4.0.2进行统计分析｡正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数表示,组间比较采用非参数检验;计数资料以率[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验､秩和检验｡本研究中统计检验均选择双侧检验,P0.05表示差异有统计学意义｡

2、结果

2.1ICU机械通气患者LEDVT发生率本研究350例患者中男性195例(55.71%),女性155例(44.29%);年龄(69.95±14.10)岁;自理能力中重度依赖患者220例(62.86%),中度依赖患者115例(32.86%),轻度依赖患者15例(4.28%)｡有77例发生LEDVT,LEDVT的发生率为22%｡

2.2ICU机械通气患者LEDVT危险因素的单因素分析单因素分析结果显示,年龄≥70岁､机械通气时间≥3d､加用PEEP､D-二聚体≥450μg/L､FIB､CRRT､镇静药物的使用､中心静脉置管､输血治疗患者LEDVT发生率差异均有统计学意义(P<0.05),见表1｡

表1ICU机械通气患者LEDVT危险因素的单因素分析

2.3ICU机械通气患者LEDVT危险因素的多因素分析将是否发生LEDVT作为因变量,单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量进行Logistic回归分析,变量赋值方式见表2,结果显示,年龄≥70岁､机械通气时间≥3d､加用PEEP､D-二聚体≥450μg/L是ICU机械通气患者LEDVT的危险因素(P<0.05)｡ICU机械通气患者LEDVT危险因素的Logstic回归分析结果见表3｡

表2变量赋值表

表3ICU机械通气患者LEDVT多因素Logstic回归分析

3、讨论

3.1ICU机械通气患者LEDVT风险较高本研究显示,ICU机械通气患者LEDVT发生率为22%,高于LiL等[5]､陈颖[6]等的研究结果,且机械通气是DVT发生的独立危险因素[6-7],机械通气患者在插管时,身体处于应急状态,释放大量炎性介质,免疫球蛋白的应用也会导致血液高凝状态;同时ICU机械通气患者通常需要长期卧床､限制肢体活动,自理能力处于中重度依赖,常处于被动体位,无法主动运动,导致血流缓慢,极大增加了DVT的发生风险[8]｡本研究显示,中心静脉置管与行床旁血滤治疗患者更易发生DVT,表明所需治疗手段越复杂,患者病情越严重,DVT风险越高｡因此,医护人员在为患者进行治疗的同时,应加强对DVT评估的重视,发现患者肢体肿胀､双侧腿围相差大于3cm､皮肤颜色及温度异常时,要进一步评估足背动脉搏动情况,及时通知医生进行多普勒超声检查｡由于远端DVT多为隐匿性,因此,应尽早发现ICU机械通气患者DVT高危人群,并早期给予个性化预防措施,以降低ICU机械通气患者LEDVT的发生率｡

3.2年龄≥70岁患者DVT发生率高本研究显示,年龄是LEDVT的独立危险因素,随着年龄的增长,LEDVT的发生率上升,与多项研究结果一致[4,9-10],可能与机体血管逐年退化､内膜逐渐增厚有关｡此外,随着年龄的增长,重要脏器(心脏､肺)功能不断衰退,心脏射血量､射血强度减弱,导致血流速度减慢,血液淤滞,易导致LEDVT的发生｡同时,老年人自身存在静脉扩张､溶解纤维蛋白能力减弱､血管收缩力及弹性下降等现象会使其血液凝滞加重,出现静脉血栓｡机械通气患者肺部实质性病变较多,肺通气换气功能显著下降,血管壁损伤严重,更易形成DVT｡有研究表明[11],年龄≥60岁是DVT的独立危险因素,本研究纳入患者的平均年龄是69.95岁,年龄≥70岁是ICU机械通气患者DVT的危险因素,与赵紫财等[12]研究结果一致｡ICU机械通气治疗老年患者居多[13],病情复杂,因此,医护人员应重点关注老年人的DVT评估,尤其是年龄≥70岁的老年患者｡

3.3加用PEEP及机械通气时间≥3d的患者DVT发生率较高本研究结果显示,加用PEEP是LEDVT的危险因素,国外有学者研究表明[14],应用PEEP后最大､最小静脉血流速度降低,静脉回流阻力增加,血液回流减少,与本研究结果一致,分析原因可能与其改变胸腔内负压状态,造成下肢血流回流障碍有关｡本研究中机械通气时间3d､≥3d的机械通气患者分别是65､285例,接受不同机械通气治疗时间的患者中,LEDVT发生率分别是4.61%､25.96%,这与本研究中机械通气时间≥3d患者DVT发生率高相符｡

医护人员应重点关注加用PEEP且机械通气时间≥3d的患者,准确记录呼吸机相关参数及生命体征指标情况,积极处理呼吸机报警,减少并发症的发生,以便帮助患者缩短机械通气时间,降低LEDVT的发生率｡

3.4FIB阳性､D-二聚体≥450μg/L的患者DVT发生率较高本研究显示,FIB阳性患者LEDVT发生率是阴性患者的2.675倍｡国外学者证实[15-16],FIB阳性对DVT的预测概率达82.4%｡FIB作为一种凝血因子,大量聚集可形成纤维蛋白多聚体,促进血凝块的形成｡此外,血液中FIB水平增高,血液黏性增加,改变血液流变学指标,进而增加剪切力,造成内皮细胞损伤,促进血栓形成｡同时,FIB分子含有6个结合位点,每个结合位点均可与血小板受体结合,进而造成血栓形成｡D-二聚体是内源性纤维蛋白溶解的特定产物[4],其水平可反映纤溶酶和凝血酶的活性｡血液中的D-二聚体水平异常升高时,凝血纤溶系统被激活,大量纤维蛋白降解,患者在机械通气时,血管损伤激活内源凝血系统,组织因子被释放,进而启动外源性凝血系统,两者同时作用下导致血液高凝状态,促进DVT的形成｡FIB及D-二聚体二者联合应用对于DVT形成有诊断价值[17]｡医护人员在查看化验结果时,应重点关注这两项指标,及时针对异常结果进行B超筛查｡

3.5输血治疗的患者DVT发生率较高本研究发现,输血的机械通气患者更易并发LEDVT,与赵宇宙等[18]研究结果一致｡主要由于输血过程中血液温度低､血液运输等因素,或内部出现碎粒,造成血细胞破裂及炎性因子释放引起,进而血液呈高凝状态,促进血栓形成｡医护人员在输血过程中要严格执行输血制度,可在37℃水浴加温后再缓慢输入,同时可预防性使用药物以降低免疫调节效应｡

4、小结

ICU机械通气患者LEDVT发生率较高,年龄≥70岁､机械通气时间≥3d､加用PEEP､D-二聚体≥450μg/L､输血､FIB是LEDVT的独立危险因素,ICU医护人员应尽早识别DVT的高危人群,制定基于风险控制理论的DVT预防措施｡本研究仅限于1所三级甲等医院ICU,今后可以在此研究基础上开展大样本､多中心的研究｡

参考文献:

[3]楼小华,章炳文,景道远.机械通气患者深静脉血栓的发病率和危险因素分析[J].中国医院统计,2022,29(1):18-24.

[6]陈颖.危重症患者下肢深静脉血栓影响因素分析及风险预测模型构建[D].青岛:青岛大学,2021.

[7]刘迪,刘士敏.老年女性重症脑出血术后发生下肢深静脉血栓的危险因素分析[J].中国妇幼保健,2024,39(17):3365-3369.

[9]赵峰,周平,富银.踝关节骨折术后深静脉血栓风险的列线图预测模型构建[J].中国中医骨伤科杂志,2024,32(2):76-81.

[11]周宣业,孙苏亭,高峰.股骨颈骨折患者围手术期深静脉血栓发生现状及危险因素分析[J].临床医学研究与实践,2022,7(30):20-23,36.

[12]赵紫财,黄冠军,何正位.腰椎间盘突出症患者腰椎融合术后下肢深静脉血栓形成的特征及影响因素[J].血栓与止血学,2021,27(6):988-989.

[17]张茜,王娟,唐晓敏.血清FIB､D-Dimer及miR-195对下肢深静脉血栓的联合诊断效能[J].中国现代普通外科进展,2023,26(1):68-71.

[18]赵宇宙,杨利谦,黄晓洁.股骨粗隆间骨折术后下肢深静脉血栓并发症影响因素分析及Nomogram模型建立[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2024,19(6):807-810.(收稿

文章来源:张晶晶,李泽晨,张卫红,等.ICU机械通气患者下肢深静脉血栓发生现状及危险因素分析[J].中国疗养医学,2025,34(04):99-103.