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心房颤动患者射频消融术后心力衰竭的发生率及危险因素分析

2025-04-17 27 上传者：管理员

摘要：目的：回顾性分析射频消融治疗心房颤动（房颤）患者术后心力衰竭的发生率及临床特征以降低风险。方法：调查2020年1月—2023年12月在中日友好医院心内科行射频消融的房颤患者547例，分析消融术后7d内心力衰竭（心衰）的发生率、临床特点、超声心动图检查、手术过程及预后。结果：21例（3.84%）患者术后发生心衰，其中男10例，女11例，年龄57～83岁，阵发性房颤6例，持续性房颤15例；既往心衰竭病史12例，无心衰病史9例；应用压力感应（ST）导管14例，多孔头端盐水灌注压力感应（STSF）导管7例；既往维持性透析患者14例，非透析患者7例。透析患者中有8例行额外的床旁血液透析。21例患者均使用利尿剂进行治疗。2例患者出现急性心衰发作给予了皮下注射吗啡治疗。多因素Logistic回归分析提示，术后发生心力衰竭的危险因素为心力衰竭病史和维持性血液透析，相关有统计学意义（P<0.05）；与房颤类型、基础LVEF≤40%和采用指南指导的药物治疗相关无统计学意义（P>0.05）。结论：射频消融治疗房颤术后易出现心衰的危险因素为既往心衰和（或）透析病史。若存在危险因素，建议术前予强化抗心衰治疗。术后若出现心衰急性发作，需积极处理。

关键词：
射频消融术
心力衰竭
心房颤动
心脏疾病
透析
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心房颤动(房颤)与心力衰竭(心衰)是临床上常见的心脏疾病,房颤患者发生心衰的风险是无房颤患者的1~2倍,心衰患者发生房颤风险则是无心衰患者的2倍,两者互相促进,互为因果,极大地影响患者的生活质量[1]｡随着房颤导管消融技术的进展,导管消融已逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段｡目前研究认为导管消融可减少房颤发作,改善生活质量,延缓房颤进展,改善房颤合并心衰患者的预后[2]｡但患者在房颤射频消融后,短期内常有心衰表现[1,2]｡本研究拟探讨导管消融对房颤患者心力衰竭的影响,以期为射频消融治疗心房颤动的患者提供最佳的围术期心衰诊治方案｡

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性纳入2020年1月—2023年12月在中日友好医院医院心内科住院的行射频消融的心房颤动患者547例为研究对象｡纳入标准:(1)符合心房颤动诊断标准[1,2]:心电图特征包括不规则的R-R间期(当房室传导功能未受损时)､没有明确重复的P波和不规则的心房激动｡单导联心电图(≥30s)或12导联心电图(≥10s)显示P波消失,代之以大小､形态及时限均不规则的颤动波(f波)､R-R间期绝对不规则｡(2)患者签署知情同意书｡排除标准:(1)有抗凝禁忌和导管消融禁忌;(2)左心耳血栓;(3)有心脏瓣膜病;(4)严重肝肾疾病｡本研究经中日友好医院伦理委员会审核通过(批号2023-KY-315)｡

1.2收集术前资料

患者的用药史,血常规､肝肾功能､凝血六项､甲状腺激素､心梗四项､心电图及心脏彩超等检查,计算CHA2DS2⁃VASc评分和HAS⁃BLED评分｡消融术前行经食道超声心动图､左房肺静脉CTA､心腔内超声(ICE)排除左心房及左心耳血栓｡

1.3治疗方法

所有患者入院后根据病情给予利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂､血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂,心室率控制在安静状态下,若心室率未达标,则使用美托洛尔和(或)地高辛控制心室率,所有患者停用Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药物｡入院前已开始维持性透析患者,入院后继续维持原频率透析｡导管消融患者局麻下行环肺静脉隔离术(circumferentialpulmonaryveinisola⁃tion,CPVI),阵发性房颤患者行单纯CPVI,持续性房颤患者在CPVI基础上,额外行基质改良消融策略,如碎裂电位消融､基质消融和Marshall静脉消融等[3~5],若消融完毕仍未转复窦性心律,则进行体外同步直流电复律以恢复窦律｡

1.4术后处理及观察指标

(1)术后密切监测生命体征,于术后4~6h开始抗凝治疗,维持2~3个月;(2)预防心房-食管瘘:口服质子泵抑制剂(PPI)6~12周｡(3)抗心律失常药物:普罗帕酮或胺碘酮和/或美托洛尔口服2~3个月｡术后记录患者临床症状､心电图､脑钠肽(BNP)水平､超声心动结果的变化及心衰诊治方案｡

1.5心力衰竭诊断标准

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》,心力衰竭诊断标准为:心力衰竭的症状和/或体征,并伴有:存在心脏结构(如左心房增大､左心室肥大)或左心室充盈受损的超声心动图证据或存在左心室结构或舒张功能障碍的客观证据,以及与之相符合的左心室舒张功能障碍/左心室充盈压升高[3]｡

1.6统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验｡使用单因素非条件Logistic分析,多因素分析采取Logistic非条件逐步回归分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1临床特征2020年1月—2023年12月在中日友好医院心内科行射频消融的房颤患者547例,其中男301例,女246例;年龄46~84岁,平均(64.2±12.8)岁,见表1｡

表1本组患者基线资料(

21例患者(3.84%)术后出现心力衰竭,其中男13例､女8例,平均年龄(65.1±13.1)岁;阵发性房颤6例,持续性房颤15例;均使用利尿剂进行治疗;有心力衰竭病史12例;应用压力感应导管(SmartTouch™catheter,ST导管)17例,多孔头端盐水灌注压力感应导管(SmartTouch™SurroundFlowcatheter,STSF导管)4例;既往维持性透析患者14例,有8例行额外的床旁血液透析｡2例患者出现急性左心衰发作需皮下注射吗啡治疗｡根据患者用药情况,判断是否符合指南指导的药物治疗(guidelinedirectedmedicaltherapy,GD⁃MT)｡所有患者术中盐水灌注量350~750ml,心衰症状在1~3d内缓解｡术后超声心动LVEF变化均≤5%｡1例患者在出院前复查超声心动图提示新发少量心包积液｡

2.2术后发生心力衰竭的相关因素

以是否合并术后心力衰竭,将患者分组为并发症组(21例)和非并发症组(526例)｡表2示,2组患者性别､年龄､导管类型､肺动脉高压､高血压､左心室肥厚､术前脑钠肽升高的差异均无统计学意义(P>005);心房颤动类型､心力衰竭病史､是否采用指南指导的药物治疗､维持性透析病史､LVEF低(≤40%)的差异有统计学意义(P<0.05)｡

表2单因素Logistic回归分析结果

2.3多因素分析

根据表2结果,以术后急性心力衰竭为因变量,将P0.1的相关因素纳入回归方程:房颤类型､心力衰竭病史､是否采用指南指导的药物治疗､维持性透析､LVEF低(≤40%),进行多因素Lo⁃gistic回归分析｡结果表明,心力衰竭病史､维持性透析与术后急性心力衰竭并发症相关(P<0.05),具体见表3｡

表3多因素Logistic回归分析结果

3、讨论

心房颤动与心力衰竭均是常见心脏疾病,两者常合并出现且预后较差｡通过传统药物对房颤伴心衰患者进行节律控制通常效果不佳,且不改善远期预后｡因此房颤合并心衰患者常选用手术方式进行节律控制[1,2,7]｡心房颤动导管消融相关心衰并发症发生率不足1.5%,常发生在术后数日,最长可能持续数月,临床表现可有气短､肺动脉高压等,治疗可考虑利尿剂､降低肺动脉､抗心衰药物治疗､心脏移植等[8~10]｡

在发病机制上,心衰与房颤密切相关｡两者拥有许多相同的危险因素,包括高龄､高血压､糖尿病､冠心病､吸烟､肥胖､肾功能损害､睡眠呼吸暂停综合征等｡在房颤发作时心房收缩功能丧失､心室充盈减少､心室率增加,触发交感神经兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮等体液调节机制的激活,进而降低左室射血分数(LVEF)､减少心肌灌注,最终诱发心衰的发生[10]｡另一方面,心衰可通过心房牵拉扩张､神经-体液调节､心肌细胞钙超载､心房电生理重构及结构重构等机制,诱发并维持房颤状态｡故两者在病理生理学机制上互为因果,形成恶性循环,导致疾病恶化及预后不良[10,11]｡本研究中,心力衰竭并发症组和非并发症组LVEF变化差异无统计学意义(P=0.134),提示房颤患者术后心衰发生率与心脏收缩功能变化无关,但可能与容量负荷､舒张功能变化有关｡

在本研究中,行射频消融治疗心房颤动的547例患者有21例(3.84%)发生了术后心力衰竭加重,高于既往研究｡考虑原因可能为我院是综合性医院,房颤消融患者年龄偏高(64.4±12.1岁),常合并心力衰竭史(24.3%),且维持性透析患者比例高(13%),持续房颤患者比例较高(23%),合并症多等均增加了房颤患者消融术后发生心力衰竭的可能性｡Cirasa,卫越等研究提示,病程长､一般情况差､消融手术时液体灌注相对较多等因素均可诱发术后心力衰竭的发生[12,13],这与本研究结果相似｡

本研究提示有心力衰竭史的患者房颤术后易再发心力衰竭｡心力衰竭常有心脏收缩､舒张功能不全､心房心室扩大､房室失同步等器质性心脏病基础,可能合并水钠潴留､高血压､糖尿病､肾功能不全等多种合并症,同时心衰患者的房颤发生率､复发率､并发症发生率均较高[13,14],以上情况增加了围术期心力衰竭风险｡虽然围术期心衰风险较高,但治疗终末期心力衰竭合并心房颤动,导管消融仍是最优选择[15]｡

透析患者容易发生心力衰竭,原因可能为透析不够充分､贫血､合并心脏基础疾病､高血压等｡本研究结果提示心力衰竭病史和维持性透析与术后急性心衰并发症相关[16],房颤消融前,往往需行食道超声､左房肺静脉CTA确认心房血栓情况,而在消融导管消融过程中,需使用盐水灌注,从而导致围术期容量剧烈变化,而透析患者血管弹性欠佳､无法将多余容量转化为尿液排出等增加了术后心力衰竭发生的可能性｡故对于透析患者,考虑术前予以额外的透析治疗,可能减少术后心力衰竭发生率｡

CASTLE-AF研究表明,与药物治疗相比,心衰患者房颤的消融治疗可显著降低患者再次住院率和复合终点发生率[17~19],但是,在消融过程中会有大量液体灌注使得这些患者在短期内有心衰恶化的风险[1,2,11],这与本研究结论相符｡因此,该类患者术中液体管理显得尤其重要｡既往研究提示消融前充分利尿,使用抗心衰治疗,以及在消融过程中STSF导管的使用可能对心衰患者有较好的临床价值[17,19,20],本研究中部分患者围术期使用口服利尿剂,可能减少了房颤术后心力衰竭的发生率｡

指南指导的药物治疗(GDMT)目前有4种药物类别,包括钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT2i)､ACEI/ARB/ARNI､β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)[3]｡在本研究中,多因素Logistic回归分析结果显示GDMT组呈现边缘显著性(P=0.053),考虑GDMT可能减少房颤患者术后心力衰竭发生率,仍需进一步的临床研究证实｡对于房颤术后出现心力衰竭的患者,除标准治疗心衰药物及非药物治疗方案外,需额外注意液体管理,必要时采取临时透析治疗｡若心力衰竭急性发作,则需迅速改变体位,予以硝酸酯类或吗啡皮下注射｡本研究局限性在于:①单中心研究,入选例数较少,结果易发生偏倚,可能影响结论的可靠性;②术后随访时间较短,对于长期心力衰竭的改善研究不够充分,应进一步扩大样本量并延长随访时间;③回顾性研究｡若采用随机对照研究,可能得到更准确和充分的数据及结论｡

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基金资助:中华中医药学会研究与评价课题(CACMRE2023-A-09);国家临床重点专科建设项目(2020-QTL-009);

文章来源:文章来源:高瑞龙,刘芃,翟正芹,等.心房颤动患者射频消融术后心力衰竭的发生率及危险因素分析[J].中日友好医院学报,2025,39(02):67-70+75.