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房颤合并心衰患者节律控制治疗预后的影响因素

2024-01-02 87 上传者：管理员

摘要：目的:研究房颤合并心衰患者节律控制治疗预后的影响因素。方法:依据节律控制方式，于我院治疗的379例房颤合并心衰患者被分为药物治疗组(133例)和手术治疗组(246例，行房颤导管消融手术),依据房颤类型，患者被分为阵发性房颤组(208例)和持续性房颤组(171例),比较各组一般临床资料及节律控制疗效；依据NYHA心功能分级，患者被分为NYHAⅡ级组(160例)、Ⅲ级(188例)和Ⅳ级组(31例),比较各组的节律控制疗效。结果:与药物治疗比较，阵发性房颤组、持续性房颤组、NYHAⅡ级、Ⅲ级组手术治疗房颤复发比例、治疗后LAD均显著降低，心功能改善比例显著升高(P<0.05或<0.01)。多因素Logistic回归分析显示，药物治疗、持续性房颤为节律控制治疗后房颤复发、心功能未改善的独立危险因素(OR=2.426～7.908,P均=0.001),NYHAⅡ级为节律控制治疗后房颤复发的独立保护因素(OR=0.393,P=0.049)。结论:房颤导管消融术可显著改善房颤合并心衰患者的预后，持续性房颤、抗心律失常药物治疗是节律控制治疗预后不佳的独立危险因素。

关键词：
导管消融术
心力衰竭
心房颤动
房颤合并心衰
节律控制治疗
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随着人群总体寿命的延长和心血管事件总体病死率的下降，近年来房颤合并心衰的患病率显著上升。流行病学资料显示，房颤和心衰常互为合并症，>50%的新发心衰伴有房颤，而>30%的新发房颤伴有心衰[1]。房颤和心衰在临床上互为因果且常同时存在，两者易形成恶性循环[2],严重影响患者生活质量，增高病死率，显著增加公共卫生支出[3,4]。如何打断两者间的恶性循环，提高患者生活质量、降低病死率，是目前临床上的难题。研究表明节律控制治疗可以打断此循环，改善患者的症状[5,6]。本文通过比较两种节律控制方式对房颤合并心衰患者预后的影响，为今后临床合理选择治疗方案提供依据，以期改善患者预后。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究为观察性研究，连续收集2018年8月至2019年8月我院心内科收治的房颤合并心衰患者379例。纳入标准：①年龄>18周岁；②明确诊断房颤合并心衰；③临床资料完整。排除标准：①严重肝、肾功能不全或免疫系统疾病；②严重肺源性心脏病或严重瓣膜病房颤；③感染性心内膜炎；④肿瘤或精神异常。收集患者病史资料包括年龄、性别、病程、房颤类型、纽约心脏协会(NYHA)分级及合并症等，收集住院期间实验室检验指标、心脏彩超指标及节律控制方式。患者出院9～12月内采用电话、门诊复诊或入院再评估等方式进行随访，随访内容包括出院后节律控制情况、心功能情况以及治疗后心脏彩超指标。本研究获得患者及亲属知情同意，通过我院伦理委员会审批。

1.2诊断标准

心房颤动的诊断标准：由心电图或其他心电记录明确诊断房颤，采用欧洲心脏病学会2016年房颤指南标准分为阵发性房颤、持续性房颤和长程持续性房颤。

心力衰竭的诊断标准：按照Framingham心力衰竭诊断标准：主要标准：阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺啰音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律。次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液；心动过速(>120次/min);利尿剂治疗5d以上体重减轻>4.5kg。符合二项主要标准或一项主要标准及二项次要标准者可诊断。

房颤合并心衰的诊断由两位心血管专家共同评估后得出。

1.3节律控制方式及分组

节律控制治疗方式由两位心内科专家共同根据患者病情选择并获得患者及家属知情同意。

根据节律控制方式进行分组①药物治疗组133例：采用规范抗心律失常药物治疗；②手术治疗组246例：行规范房颤导管消融手术。所有患者根据房颤类型分为：①阵发性房颤组(208例);②持续性房颤组(171例):包括持续性房颤和长程持续性房颤；根据NYHA分级分为①NYHAⅡ级组②NYHAⅢ级组③NYHAⅣ级组；各组再根据节律控制方式分为药物和手术治疗组，其中阵发性房颤208例，药物治疗42例，手术治疗166例；持续性房颤171例，药物治疗91例，手术治疗80例；NYHAⅡ级160例，药物治疗49例，手术治疗111例；NYHAⅢ级188例，药物治疗68例，手术治疗120例；NYHAⅣ级31例，药物治疗16例，手术治疗15例。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS 25.0版软件包进行统计学处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示，比较采用t检验，非正态分布的计量资料以中位数M(P25, P75)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。多因素Logistic回归分析房颤合并心衰患者房颤复发的影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料比较

379例患者纳入研究，年龄39～92(72.48±9.8)岁，男性158例，女性221例。手术成功率为99.6%(246/247),手术并发症发生率为3.3%(8/246)。与药物治疗组比较，手术治疗组年龄，高血压、陈旧性心梗、贫血、心肌肥厚比例，心衰病程、房颤病程、血清肌酐(Scr)水平、治疗前后左房内径(LAD)均显著降低；血红蛋白(Hb)水平、左室射血分数(LVEF)均显著升高(P<0.05或<0.01)。与阵发性房颤组比较，持续性房颤组年龄，脑卒中、心肌肥厚比例，心衰病程、房颤病程、Scr水平、治疗前后LAD均显著升高；LVEF显著降低(P<0.05或<0.01)。见表1。

2.2房颤合并心衰的病因及特点

阵发性房颤组、持续性房颤组合并急、慢性心衰比例无显著差异(P=0.120),合并收缩性、舒张性心衰无显著差异(P=0.878)。两组病因分布比较均无显著差异(P均>0.05)。见表2。

表1房颤合并心衰患者的一般资料

表2房颤合并心衰的病因及特点

2.3节律控制治疗效果的比较

与药物治疗组比较，手术治疗组房颤复发比例、治疗后LAD均显著降低，心功能改善比例显著升高(P均=0.001)。在阵发性房颤组、持续性房颤组中，与药物治疗比较，手术治疗房颤复发比例、治疗后LAD均显著降低，心功能改善比例显著升高(P<0.05或<0.01)。在NYHAⅡ级组、NYHAⅢ级组中，与药物治疗比较，手术治疗房颤复发比例、治疗后LAD均显著降低，心功能改善比例显著升高(P均=0.001)。见表3。

2.4节律控制预后的影响因素

本研究对房颤类型、NYHA分级、治疗方式进行节律控制治疗预后的多因素Logistic回归分析，对因变量房颤复发、心功能未改善赋值为1,房颤未复发、心功能改善赋值为0;对自变量药物治疗、持续性房颤赋值为1,手术治疗、阵发性房颤赋值为0,对自变量NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级分别赋值为2、3、4。结果显示，药物治疗和持续性房颤是节律控制治疗后房颤复发的独立危险因素(OR=7.908、2.426,P均=0.001);NYHAⅡ级是房颤复发的独立保护因素(OR=0.393,P=0.049);药物治疗和持续性房颤是节律控制治疗后心功能未改善的独立危险因素(OR=6.150、5.004,P均=0.001)。见表4、表5。

表3节律控制治疗效果的比较

表4节律控制治疗后房颤复发的多因素Logistic回归分析

3、讨论

国内外研究发现，节律控制治疗可作为改善房颤合并心衰患者症状的一种方式，提高患者的生活质量[5,6]。虽然节律控制治疗能从本质上改善患者的长期预后，但治疗方案的选择目前仍存在争议。选择合适的节律控制方式对房颤伴心衰患者尤为重要。有研究发现，在房颤伴舒张性心衰的患者中，持续性房颤的比例更高、LAD更大、LVEF更低，患者的无事件生存率更低、预后更差[7]。本研究发现，持续性房颤组与阵发性房颤组比较，年龄、心衰病程、房颤病程、治疗前LAD均显著升高，LVEF显著降低。对于这类患者节律控制方案的选择应更加谨慎。多项研究发现，导管消融手术可提高窦率维持率，改善临床症状和左室功能，提高患者生活质量[8,9,10]。本研究也得出相似结论，导管消融手术成功率高、并发症较少，与药物治疗相比，手术治疗的房颤复发率更低、心功能显著改善、治疗后LAD更小。多中心随机临床试验发现，对于阵发性房颤导管消融在维持窦律、改善症状和运动耐量、提高生活质量等方面均显著优于抗心律失常药物[11],本研究也发现，对于阵发性房颤伴心衰的患者，手术治疗效果优于药物治疗。消融治疗与胺碘酮治疗埋藏式心脏复律除颤器植入的充血性心衰合并房颤患者的对比(Ablation versus Amiodarone for Treatment of Atrial Fibrillation in Patients with Congestive Heart Failure and an Implanted Cardioverter, AATAC)研究提示在持续性房颤伴心衰患者中，导管消融较胺碘酮能显著降低房颤复发率[12]。本研究发现，对于持续性房颤伴心衰的患者，手术治疗效果较药物治疗优越。左心室功能不全合并房颤患者的导管消融与标准常规治疗对比(Catheter Ablation versus Standard Conventional Treatment in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation, CASTLE-AF)研究提示，对于心衰伴房颤患者，与药物治疗相比，导管消融患者的复合终点包括全因死亡或因心衰恶化再住院的比例显著降低，亚组分析可见NYHAⅡ级患者较NYHAⅢ级患者获益更加显著[13]。本研究也得出相似结论，对于NYHAⅡ级和Ⅲ级的患者，与药物治疗相比，手术治疗预后更佳；NYHAⅡ、Ⅲ级患者较NYHAⅣ级患者手术治疗获益更显著。提示对于NYHAⅡ、Ⅲ级的房颤伴心衰患者，采用导管消融手术控制节律可使患者最大获益。

影响房颤合并心衰节律控制治疗效果的因素有很多。本研究发现，持续性房颤和药物治疗是节律控制治疗后房颤复发及心功能未改善的独立危险因素，究其原因：房颤由阵发性向持续性进展的过程中，心房从早期离子通道改变向晚期心房肌和细胞外基质等的淀粉样变、纤维化转变，即由电重构向结构重构转变，导致心脏收缩或舒张功能障碍，引发心衰；心衰造成神经内分泌水平失调和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，使左房压力增高，左房扩大和纤维化，利于房颤触发灶形成和维持，导致恶性循环[14]。随着阵发性房颤向持续性房颤发展，心房纤维化程度不断加重，异位触发灶增多，局灶性或折返性激动难以通过抗心律失常药物打断，最终导致患者预后不佳。国外研究证明，持续性房颤是房颤消融术后复发的独立影响因素[15],抗心律失常药物能导致心律失常并升高死亡率，其获益可能被副作用所抵消[12]。因此，早期发现心衰合并房颤特别是阵发性房颤的患者，采用导管消融手术转复窦率，可以改善患者的预后，提高患者生活质量。

本研究也存在一定的局限性：(1)本研究为连续性观察研究，治疗策略的选择不能排除受到患者主观意愿和医学伦理的限制，导致样本随机化分组可信度降低，两组样本间存在部分偏倚，可能引起统计结果偏差；(2)本研究为单中心小样本研究，增加I型错误的风险；(3)本研究仅随访9～12个月，不能反映节律控制治疗的长期效果。通过大样本、多中心、长期随访的研究可能解决上述问题。

综上所述，早期发现房颤合并心衰患者，特别是阵发性房颤、NYHAⅡ、Ⅲ级的患者，通过导管消融手术治疗积极控制节律，从而改善患者的预后，提高生活质量。

基金资助:上海市卫生和计划生育委员会科研课题(201740060)~~;

文章来源:范志成,刘蕾,占琬琳等.房颤合并心衰患者节律控制治疗预后的影响因素[J].心血管康复医学杂志,2023,32(06):549-554.