2型糖尿病(T2DM)是一种由多病因所引起的胰岛素分泌不足和(或)胰岛素利用障碍的慢性代谢性疾病｡近年来,T2DM的发病率呈逐年增高的趋势｡长期的糖代谢紊乱会导致一系列的急慢性并发症,严重影响患者的生活质量[1-2]｡目前,西医治疗T2DM的主要方法是口服降糖药及皮下注射胰岛素,但血糖控制不佳的现象仍时有发生｡中医学将T2DM归属于“消渴”范畴,现代大多数的中医名家认为,T2DM的病机与脏腑功能失调致气血阴阳受损､水湿痰浊内蕴､脉络瘀阻有关[3-5]｡中医治疗T2DM基于整体观念和辨证论治原则,在西医治疗基础上联合使用中药,能更好地控制患者血糖,减少或延缓其相关并发症的发生｡魏爱生教授是广东省名中医,广州中医药大学教授､博士研究生导师,佛山市中医院内分泌科主任,从事内分泌临床与科研30余年,擅长运用中西医结合疗法治疗糖尿病及其他代谢性疾病,认为气虚浊毒可致T2DM｡现总结魏爱生教授运用益气分消化浊法治疗T2DM的思路,并附医案一则,分析其运用｡

1、气虚浊毒致T2DM

浊毒学说由李佃贵国医大师提出｡该学说认为,浊毒既是损害人体脏腑经络､气血阴阳的病理因素,也是脏腑气血阴阳功能紊乱,致使体内的代谢产物不能正常排出而形成的病理产物｡浊和毒虽需区分,但两者关系密切,常互为因果而致病,故并称浊毒[6-7]｡

《灵枢·九针十二原》记载:“邪气在上,浊气在中,清气在下”[8]｡此浊气专指饮食水谷入口后形成的混浊之气,可见浊与水谷有关｡《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中的“清邪居上,浊邪居下”[9]则多指湿邪,提出浊与湿有关｡《温热论》中的“湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也”[10]则较前发展,提出浊邪与湿热蕴结有关｡现代中医则认为,湿与浊存在一定差异,湿有内外之分,浊主要从内化生,较之湿邪更加稠厚浓重､胶结秽浊,湿轻浊重,湿积成浊,湿相对易化而浊尤其难除[7]｡“毒”较早出现于《素问·五常政大论》中的寒毒､湿毒､热毒､清毒､燥毒等,多指外感邪气偏胜偏极的一面｡《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中的阴毒､阳毒,提示其邪气的病势强,病情重,局部症状严重｡《备急千金要方》之风毒､丹毒､痈疽疔毒,以及《温病条辨·上焦篇》之温毒,则提示毒与火､热､浊有关｡《金匮要略心典》载:“毒,邪气蕴蓄不解之谓”[11],意为毒乃邪气久留蕴结而成｡

魏爱生教授认为,浊与毒有先后之分,先浊而后生毒;浊又以痰湿为基础,痰湿与食积之气､五志及饮食过极之热､内生郁热混而为浊,故浊包含痰湿､食积､郁热三方面｡而毒需在浊的基础上形成,浊毒之毒多内生,少见于外感疫毒｡“毒”的形成,一是因浊蕴日久,湿､痰､瘀､热､食积等混浊之气郁而不得发,阳气怫郁成火,发于局部,如筋疽､脱疽､中风､雀目等;二是指在现代医学指导下,代谢产物堆积而不能排泄,如血糖持续升高堆积成糖毒,脂肪堆积成脂毒等｡“毒”的形成可进一步加重“浊”的程度｡浊之致病特点与湿､热､火类似,其为阴邪,具有湿之性､食积与郁热之气｡“浊”性重浊黏腻,易阻碍气机,随气流行｡其气易上蒸,蒙蔽神窍,阻塞清阳;易下迫,闭塞前后二阴,与浊阴相合成秽浊;易生内热,灼伤经络,阻塞气血通路;易闭郁阳气,阻塞阳气之宣发;“浊”可影响全身精微之输布及水液之循环｡“毒”为阳邪,具有凝聚火热之性,其易化热伤津,消耗肾阴;易动血耗血,酿肉为腐,发为痈疽;其性势壮,耗气散气;与浊相合,随气流行,阴阳相侵;形成火郁,遏清阳,阻气血｡

现代人饮食多肥甘厚味,工作压力大,思虑过重,脾脏受损,脾失健运易致水谷痰湿积滞,浊毒内生体质较多见,而此种体质通常为T2DM发病人群的基础｡魏爱生教授师从李佃贵国医大师,深受其浊毒学说的影响｡魏教授结合其多年临证经验,认为脾虚气虚致浊毒内生是T2DM的关键病机,浊毒久蕴,会导致三焦不畅,五脏受害;临证辨治T2DM时,强调益气分消化浊的治疗法则,常获良效｡

魏教授认为,T2DM患者一部分可归属于“消渴”,以口干､多饮､多尿伴血糖升高为主症,因胰岛素分泌不足所致,多阴虚为盛;一部分可隶属于“肥胖/代谢紊乱”,以超重､肥胖伴血糖升高为主症,因人体不能有效利用胰岛素所致,此类患者以气虚-浊毒为关键病机｡据临床所见,后者(肥胖/代谢紊乱)居多,故以下重点讨论后者｡基于气虚浊毒探讨以肥胖/代谢紊乱为特点的T2DM的病机演变过程,可概括如下:胃强脾弱气虚,水谷痰湿积滞成浊(浊毒初期);浊蕴日久,三焦不畅,内热成毒(浊毒中期);浊毒胶着,脉络受损,害五脏,蒙清窍(浊毒晚期)｡以此对应T2DM的分期:初期糖耐量受损,血糖控制不佳;糖毒积滞,代谢紊乱,进展为慢性并发症;代谢产物堆积不得出,进展为严重并发症｡

1.1胃强脾弱气虚,水谷痰湿积滞成浊(浊毒初期)

魏教授认为,现代人因面临高压､劳心劳力等因素,多见心胃火盛,此为胃强｡此类心胃火盛者多食欲旺盛,喜食肥甘厚味以满足心理需求｡而饮食过多,一方面会因胃传输､腐熟旺盛,脾气相对不足而运化失健,致积滞内生;另一方面,食物郁久化热,胃中积热,热则亢盛,加重消谷善饥之症,日久则脾因失代偿而运化不利,痰湿水饮内生,与水谷之热､胃中之热相混而成浊,形成食欲强而消化弱的状态,即胃强脾弱｡此类T2DM患者临床多见肥胖,身体困重,消谷善饥,口干多饮,口苦口臭,大便黏腻不爽或干结,糖耐量异常或血糖升高,舌红苔厚腻,脉滑数,此为浊邪之初｡

1.2浊蕴日久,三焦不畅,内热成毒(浊毒中期)

在浊毒初期,若不及时干预,或只采用单纯降糖药物治疗,而不综合配合运动､饮食控制等,则致浊邪内蕴,蕴久化热,如《医学衷中参西录·医方》所言:“消渴一证,古有上､中､下之分,谓其证皆起于中焦而及于上下”[12]｡可见,中焦浊热,随气流行,阻塞三焦管道,进一步影响三焦之气化水液､排泄代谢产物､传输元气等功能,人体代谢通路闭塞,阳气失于宣发,内蕴成热,久则浊热相合｡浊热之成乃为浊邪之渐,而火为热之极,郁盛则少火皆成壮火,终致火毒壅盛｡浊毒内生中期,因气血流行受阻,浊毒郁而阳气不得宣发,浊毒上蒸下迫,故临床多见血糖持续升高,或口服降糖药血糖控制不佳｡此时并发症初现:侵袭肺及皮毛则皮肤瘙痒,气血循环受阻则手足轻微麻木,清气不升则眼干眼涩､胸闷气短,湿浊下流则泡沫尿､水肿等,气机不畅则大便干结不畅或黏腻秽臭等｡此期的患者,其面色多油而垢,舌红苔黄厚腻,舌下络脉迂曲,脉滑数稍洪/大｡

1.3浊毒胶杂,蒙清窍,害脏腑(浊毒晚期)

浊毒日久,成秽浊之气,上蒸头面则清阳受阻,下迫前后二窍则浊阴升降乖戾;浊毒充斥经络血脉则使其功能受损,出现“热气怫郁,玄府闭密”之象｡气化失于布散,五脏之气失元气之鼓动,五脏功能亦异常:脾胃先受其累,肝主气机亦受其累,肺主气,通调水道次受其累,中焦不和,心肾失交,亦终受累,故五脏及其体窍､经络血脉均为浊毒受累｡而又因浊毒盛而成郁气,热怫不得发,灼伤血脉肌肉,发于局部则成痈脓;又因浊性趋下,故多以下肢痈脓为常见｡刘完素曾言:“夫消渴者,多变聋盲疮癣痤痱之类,皆胃肠燥热怫郁,水液不能浸润于周身故也”[13]｡可见,糖尿病后期五脏衰败,正虚邪胜,临床多见全身皮肤瘙痒,手足麻木进一步发展,甚则本体感觉缺失;下肢溃疡红肿热痛,下肢动脉闭塞､静脉回流受阻;肾功能进一步下降甚则出现尿毒症,表现为面黄､油腻而黑,气短神疲,严重者出现神志不清,恶心呕吐,小便短小甚则无尿,大便干结,舌红苔黄燥或黑､舌淡白无光泽,脉细数沉实或浮大无力｡

2、益气分消化浊,截断疾病发展

基于以上分析可知,气虚浊毒为以肥胖/代谢紊乱为特点的T2DM的根本病机,故治疗当益气分消化浊,截断疾病发展｡

2.1气虚浊毒,三焦不畅为关键病机

魏爱生教授根据岭南地区多湿热､饮食多肥甘厚味等因素,结合自身多年临证经验及浊毒理论,认为气虚浊毒､三焦不畅是T2DM疾病发展的关键所在,亦是防､治､变之扳机点｡气虚以脾气虚为先,若初期脾虚得健,气足以运化,水谷精微得以输布,不至于滞留成痰湿食积,则浊邪无其根基化生;其次,若浊邪已生,健脾益气之余,亦需分消其浊,防其稽留为病;三焦主谷道､水道､气道,若三焦通畅,气机顺调,浊邪亦有外出之路,不至于内蕴生热､化火成毒,甚至形成浊毒胶结之局面而损害五脏｡故此时益气分消化浊为治疗关键,魏教授据此提出了益气分消化浊法｡但补气易生内热,分消化浊则易损正,魏教授推崇张从正之祛邪法,“邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也,揽而留之何也”[14]｡截毒治疗时重用益气流通之品,配合开畅三焦管道之法,使正气充足以排浊毒,三焦通畅而予以浊毒之出路｡补不足为一大治法,而补亦有法,不可壅补,需采取通补法,且以浊为重,补之比重不可过大｡分消当从三焦分消,上焦以宣肺,开鬼门为一法;中焦以燥湿化痰,升降气机为一法;下焦以利小便､通大便为一法｡通过激发全身代谢通路,分消浊邪｡同时可采用化浊､解毒之药,消除浊毒之邪,防止病情进展,所谓先安未受邪之地｡

2.2三黄茵陈五苓散截断浊毒

基于益气分消化浊的治法,魏爱生教授拟定三黄茵陈五苓散为治疗以肥胖/代谢紊乱为特点的T2DM的主方｡该方是于经方茵陈五苓散中加入黄芪､黄连和麻黄而成｡方中黄芪为君药,常用量为30~60g,峻补脾气,取其益气而流动,气足则可推动气血运行,激发机体功能以排浊,同时黄芪可利尿消肿,补中有通｡研究[15-17]表明,黄芪能促进胰岛素分泌,在治疗糖尿病神经并发症､血管并发症方面均有不同程度的效果;黄芪与茵陈五苓散合用,可改善患者胰岛素抵抗､降低细胞代谢产物甲基乙二醛水平｡黄连苦寒败毒,用治T2DM时,一则取其清心降火之功效,针对现代人劳欲过度而心火上炎致胃强者,可减少外源食物摄入;二因苦味降糖,研究[18]表明,黄连中多种成分有明确降糖作用,已成为降糖主药;三则因其清热燥湿且入中焦,可祛中焦湿热,预防湿热生毒,为败毒化浊主药｡现代药理研究[19]表明,黄连可通过提高机体抗氧化能力､清除氧(羟)自由基､调节血脂代谢､增加胰岛素敏感性､降低胰岛素抵抗､提高血管内皮保护､调节肠道菌群等改善糖尿病中高血糖诱导的病理改变｡黄芪配黄连有良好的降糖作用,可有效恢复胰岛β细胞的数量和排列,提高胰岛内β/α细胞比值[20]｡麻黄辛温发散,善达玄府(毛孔),辛开肺气,可激发阳气｡达玄府则开上焦之气化,促使浊邪从玄府而出;开肺气可宣调水道,促进水液正常运行,防痰湿之生;开肺气可提壶揭盖,以开下焦气化,促使小便通畅,浊邪从小便而出｡同时,麻黄之辛能醒脾,风能胜湿,升清阳｡研究表明,麻黄提取物可改善糖尿病患者的症状[21]｡

三黄茵陈五苓散以茵陈五苓散为底方｡茵陈五苓散中的茵陈芳香淡渗,疏肝理气,渗中焦之湿热;生白术健脾利水,炒白术健脾益气,祛中焦湿热;茯苓､猪苓､泽泻祛除下焦水湿,开下焦气化;麻黄､黄连､茵陈､茯苓､猪苓､泽泻相合,兼顾三焦,可使三焦气机通畅｡同时以桂枝一味温药,温通血脉,温阳化气,鼓动气化,兼助黄芪益气,助白术､茯苓､猪苓､泽泻､茵陈､麻黄､黄连分消浊毒,亦防黄连之苦寒｡诸药合用,共奏益气分消浊毒之功效｡相关研究表明,茵陈五苓散单独或联合辅助降糖药用于T2DM和代谢综合征的临床治疗,可提高降糖效应,改善体质量指数(BMI)及糖脂代谢,提高胰岛素靶细胞敏感性,减轻氧化应激程度[22-25]｡其加减运用如下:若倦怠乏力､心慌心悸､肢体困重明显者,常增加黄芪的剂量至45~60g,加入薏苡仁30g,以益气健脾祛湿化浊;若见气机郁滞,大便不通,常加大黄10g以通腑气;若口干口苦明显,则加牡丹皮10g､栀子10g,以清心透郁;若舌苔兼腻,不思饮食者,佐木香10g､砂仁10g,以调中焦气机､醒脾开胃;若兼皮肤瘙痒,则加紫草10g､苍术10g,以凉血祛湿止痒;若伴关节疼痛,肢体麻木,常加豨莶草30g,以祛风湿､通经络;若舌质偏暗,舌下络脉迂曲,肌肤甲错,常加丹参30g､三七3g以活血通络;若伴失眠,但痰湿不明显者,多佐炒酸枣仁30g､丹参30g､郁金10g,以养血化瘀安神;若兼口腔溃疡､牙痛,且属虚火者,加肉桂3g(焗服)以引火归元｡

3、病案举隅

患者余某,男,38岁,于2024年1月8日初诊｡主诉:发现血糖升高3年,血糖控制不稳伴手足麻木1周｡现病史:患者3年前体检发现血糖升高,诊断为“2型糖尿病”,规律服用“达格列净+二甲双胍+阿卡波糖”调控血糖,血糖控制可｡近1周血糖控制欠平稳,空腹血糖10~13mmol/L,餐后血糖13~17mmol/L,伴有手足麻木,且近1个月体质量增加3kg,遂至门诊就诊｡患者拒绝入院进行胰岛素强化治疗,要求尝试中药辅助治疗,与患者充分沟通及告知相关风险后,将降糖方案调整为“达格列净+西格列汀+二甲双胍”,并辅以中药治疗｡

初诊症见:患者自觉口干口苦,饮水量多,身体倦怠乏力,头部有沉重感,偶有头晕,颈部脂肪肥厚,肩部､腰部沉重酸痛,无汗,皮肤瘙痒,食欲旺盛,偶胃胀,夜尿2~3次,大便偏黏难解,白天嗜睡,夜间难以入睡,舌暗红,苔白腻罩黄,舌体胖,脉沉滑数｡体格检查:身高168cm,体质量75kg,BMI26.6kg/㎡,腹围87cm｡辅助检查结果:C肽:2.68nmol/L,胰岛素:15.0mmol/L;血总胆固醇:10.0mmol/L;甘油三酯:4.8mmol/L;糖化血红蛋白:9.5%｡

西医诊断:2型糖尿病(T2DM);中医诊断:消渴病(证型:浊毒初期,湿热内阻,三焦气机不畅)｡治法:清热利湿,宣畅三焦;方药:三黄茵陈五苓散加减｡具体用药如下:茵陈15g,桂枝10g,茯苓20g,泽泻15g,猪苓15g,生白术20g,麻黄10g,黄连10g,黄芪30g,薏苡仁30g,丹参10g,牡丹皮10g,大黄10g(后下)｡7剂,每日1剂,浓煎取药汁约200mL,分两次于早晚常温服用｡

2024年1月15日二诊｡患者自述服药后近1周空腹血糖7~9mmol/L,餐后血糖10~11mmol/L;自觉口干口苦多饮､全身困重感､食欲旺盛较前好转,皮肤仍觉瘙痒,偶有腹胀,夜尿2~3次,大便较前通畅,质黏｡舌暗红,苔仍白腻,已无罩黄,脉沉滑数｡体格检查:身高､体质量､BMI无明显变化,腹围降至86cm｡降糖方案维持不变,嘱患者增加运动｡中药原方续服7剂,每日1剂,煎服法同前｡

2024年1月22三诊｡患者自述近1周空腹血糖5~9mmol/L,餐后血糖7~11mmol/L,自觉诸症好转,身体轻快,已无皮肤瘙痒及腹胀,夜尿1次,大便成形｡舌淡红,舌苔白腻较前减退,脉已不沉,仍滑数｡体格检查:体质量下降为72kg,BMI25.5kg/㎡,腹围84cm｡血糖平稳下降,维持降糖方案不变,中药原方黄芪增加至45g,去牡丹皮､大黄｡共14剂,每日1剂,煎服法同前｡

2024年1月29四诊｡患者自诉近1周空腹血糖5~8mmol/L,餐后血糖7~11mmol/L,其余无特殊不适｡舌色较前红润,苔薄白,脉稍滑已不数｡体格检查:体质量71kg,BMI25.2kg/㎡,腹围82cm｡辅助检查结果:C肽:2.73,胰岛素:13.7mmol/L;血总胆固醇:5.9mmol/L;甘油三酯:2.2mmol/L;糖化血红蛋白:7.3%｡维持降糖方案为“达格列净+西格列汀+二甲双胍”,随访1个月,血糖控制稳定｡

按:此患者患T2DM已达3年,血糖控制不佳,属于糖毒积累,四诊合参,辨证分期属浊毒初中期｡患者体型肥胖,颈部脂肪肥厚,结合舌脉,可归属“肥人多痰湿”体质｡因痰湿内蕴生热成浊,上蒸而口干､口苦,津液不化故口渴多饮而不止渴;浊毒阻滞中焦,清阳不升则自觉身体困倦,头部沉重及头晕,影响中焦升降枢纽则食而胃胀;浊毒下迫肠道则大便黏腻难解｡三焦气机不畅,玄府内闭则无汗,皮肤瘙痒,气血不通则四肢麻木｡证虽属实,但因脾气虚而致,大便黏腻,夜尿2~3次,身体困倦亦提示有脾气虚之象｡治疗以益气分消化浊为法,采用三黄茵陈五苓散加减,以麻黄开上焦玄府,黄连､茵陈､白术､茯苓除中焦痰湿,薏苡仁､泽泻､猪苓开下焦水道,大黄通下焦肠道,从三焦分消浊毒;而又以黄芪､白术健脾祛湿,黄芪､桂枝宣阳通脉,配以丹参､牡丹皮凉血化瘀通络｡诸药合用,正气存,浊毒分消,经络畅,故收效良好｡

综上,魏爱生教授认为,脾气虚,气虚生湿,浊毒内生为以肥胖/代谢紊乱为特点的T2DM的关键病机,故以益气健脾为治疗原则,重用黄芪,同时根据浊毒易弥漫三焦,致三焦不畅､脏腑受害等致病特点,针对性地使用宣､畅､利之法分消化浊,酌用麻黄､茵陈､薏苡仁､泽泻､大黄之类,随证加减,使脾气健,三焦畅,浊毒化,从而提高T2DM的疗效｡

参考文献:

[1]吕若琦.最新版“全球糖尿病地图”里的中国景象[J].江苏卫生保健,2020,22(2):56.

[3]赵进喜,冯兴中,仝小林,等.论糖尿病的中医核心病机与基本治法[J].北京中医药,2019,38(1):3-6.

[4]王娟,常柏.2型糖尿病从瘀血论治的理论探析[J].天津中医药,2017,34(8):537-540.

[5]徐曼曼,韦妮娜,崔翰明,等.从“虚气留滞”论初发型2型糖尿病的病因病机[J].中国医药导报,2020,17(19):116-119.

[6]田雪娇,王彦刚.李佃贵教授浊毒学说论治胆汁反流性胃炎经验介绍[J].新中医,2016,48(5):230-232.

[7]徐伟超,李佃贵,刘建平,等.浊毒理论创新中医病因病机学[J].中国中西医结合杂志,2019,39(8):913-915.

[8]佚名.黄帝内经·灵枢:大字诵读版[M].苗德根,整理.北京:中国中医药出版社,2017.

[9]张家礼.金匮要略(普通高等教育“十五”国家级规划教材)[M].北京:中国中医药出版社,2004.

[10]金寿山.温热论新编[M].上海:上海科学技术出版社,1960:4.

[11]尤怡.金匮要略心典[M].太原:山西科学技术出版社,2008:29.

[12]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北科学技术出版社,2006.

[13]刘完素.三消论[M].北京:中国中医药出版社,2006.

[14]张从正.儒门事亲[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1997.

[15]宋佳.中药饮片黄芪对2型糖尿病患者胰岛素分泌功能和胰岛素抵抗的影响[J].中国现代药物应用,2024,18(4):136-138.

[16]刘娅,徐寒松,陈永华,等.黄芪主要活性成分治疗糖尿病肾病作用机制的研究进展[J].湖南中医杂志,2023,39(10):193-198.

[17]彭锦,何泽.黄芪在糖尿病肾病中的治疗作用研究进展[A]//世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会.世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会专家文集(第二十辑)[C].南京:2023.

[18]李大龙,徐美良.黄连生物碱治疗糖尿病肾病的研究进展[J].中国医药科学,2024,14(1):72-75.

[19]王倩琳,邢志华,周游.黄连的化学成分及药理作用研究进展[J].黑龙江农业科学,2024,46(3):102-109.

[20]李捷,郑雅峰,徐云生.不同配伍比例“黄芪-黄连”药对干预对2型糖尿病胰岛β､α细胞的影响[J].现代中西医结合杂志,2023,32(13):1762-1766,1858.

[21]修丽梅,刘继前,尚宪荣,等.麻黄及其成分对糖尿病改善的探讨[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(10):1102-1104.

[22]刘倩,魏爱生,刘天,等.茵陈五苓散联合注射用艾塞那肽微球治疗肥胖型2型糖尿病的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(9):1416-1419.

基金资助:广东省中医药管理局省级名中医传承工作室建设项目(粤中医办涵[2023]10号); 广东省医学科研项目(编号:B2021340);魏爱生佛山市名中医传承工作室建设项目(佛卫函[2022]92号);

文章来源:张彩霞,吴俊锐,张珏,等.魏爱生基于“气虚浊毒”论治2型糖尿病经验[J].广州中医药大学学报,2025,42(04):1001-1006.