心血管疾病具有较高的死亡率，其主要原因是动脉粥样硬化[1]。冠状动脉疾病约占全世界所有死亡原因的16%[2]，预计在未来十年内，澳大利亚冠心病患者的数量将增加11%，占澳大利亚工作年龄人口的1.73%[3]。在国内，心血管疾病死亡率占居民疾病死亡构成的40%以上[4]。随着经济和技术的快速发展，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention,PCI）成为冠状动脉血管再通的方式，广泛应用于临床[5]。但PCI术并非终点，可出现冠状动脉或支架内再狭窄，影响预后[6]。研究表明[7]运动康复能显著降低心血管死亡率、住院率和心肌梗死发生率，改善患者生活质量。由于受运动恐惧的影响，我国冠心病运动康复参与率仅5%，远低于国外水平[8]，美国参与心脏康复患者约20%～30%[9]。运动恐惧又称恐动症（kinesiophobia），是进行身体运动产生一种过度的、非理性的、使人虚弱的恐惧，源于对痛苦的伤害或新的伤害产生的脆弱感[10]。研究证实，运动恐惧会导致负面影响，如增加心脏病发作的风险和死亡率、减少运动依从性和降低患者的生活质量[11]。奥马哈问题分类系统属于奥马哈系统的一部分，具体分为4个层面，分别为环境、心理社会、生理、健康相关行为领域[12]。目前，关于PCI术后患者运动恐惧影响因素的研究，国内多以量性研究为主，但质性研究较少。因此本研究拟通过对PCI术后运动恐惧患者进行深度访谈，基于奥马哈问题分类系统探讨其影响因素，为临床制订干预措施提供参考依据。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法选取2023年12月～2024年4月在衡阳市某三甲医院心血管内科两个区行PCI的术后运动恐惧患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[13]要求，成功行PCI术；②年龄≥18岁；③心脏病患者运动恐惧量表评分>37分[14]；④手术后病情稳定入普通病房；⑤意识清楚，沟通交流无障碍者。排除标准：①术后严重心律失常、心功能不全者；②伴恶性肿瘤或妊娠者。样本以受访者资料重复出现，没有新的主题产生，达到理论饱和为准[15]。本研究共选取14例PCI术后运动恐惧患者进行访谈。所有受访者均知情同意并签署知情同意书，本研究经学校伦理委员会批准（2023NHHL016）。受访者一般资料详情见表1。

1.2 方法

1.2.1 确定访谈提纲：

以奥马哈问题分类系统为框架，根据研究目的、文献查阅及课题组成员讨论形成初步访谈提纲，选取3例符合纳排标准的PCI术后运动恐惧患者进行预访谈。根据访谈结果及患者反馈，课题组成员再次讨论，最终确定正式访谈提纲：①您如何看待支架术后的运动问题？②您做了支架之后，主要采取的运动方式是什么？③您在运动锻炼的时候最大的感受和体验是什么？④在运动锻炼的过程中，您最大的担忧是什么？⑤影响您运动锻炼的原因（因素）有哪些？⑥针对目前的运动康复，您想要得到哪些方面的帮助（家属和医护人员）？

1.2.2 资料收集方法：

采用半结构式访谈法收集资料，访谈时间为患者从CCU转入普通病房后，具体时间为结束治疗后的下午或者晚上。访谈地点为病区示教室或无人打扰的病房。由一名经过质性研究学习和培训的研究生进行，主持访谈并进行录音和记录。访谈过程中注意观察并记录非语言性行为，利用倾听、复述、反问、追问技巧，避免诱导性提问，保持中立的态度，鼓励研究对象说出内心真实想法。访谈前研究者熟悉研究对象及访谈主题，由护士长和责任护士向研究对象介绍研究者及研究目的，以便取得研究对象的信任和理解。访谈时间30～45 min，不超过60 min。为保护受访者的隐私，所有访谈结果均匿名表示，患者以P1～P14的编号表示。

1.3 资料分析方法

访谈结束24 h内反复听取录音内容并转录为文字信息，将所转录的内容导入Nvivo 12.0进行资料分析。由一名研究者采用定向内容分析法[16]进行资料分析：①研究者核对并校正录音内容，如遇不确定信息及时向受访者确认信息；②识别出与运动恐惧影响因素有关的陈述；③根据奥马哈问题分类系统制订分类纲要，对反复出现、有意义的陈述进行编码与归类；④辨别相似观点，升华主题与亚主题；⑤将所得结果与受访者核实并修改。

表1 受访者一般资料

2、结果

2.1 主题一：环境领域

经济条件受限：多数受访者表示经济压力大无法进行院内心脏康复。P2：“一般情况都是装两根支架，我多装了一根，接了三根支架，我进了三回医院了，哪有钱做康复。”P8：“年年送钱到医院里面来，去年送了几万，今年又送一万，主要我们没有经济来源噻，现在只有靠子女，子女有房贷、车贷，还要培养自己的子女，你看，哪里有钱去搞体外反搏？”P13：“做了支架之后快要好了要继续去干体力劳动，我还要养小孩子，我小孩子还很小，说实在的，我的压力比较大，看我们的心脏康复中心都是要付钱的，我没法搞。”

2.2 主题二：心理社会领域

2.2.1 家庭角色转变：

患者由于自我身份以及家庭中心任务的转变，导致自由时间减少，从而影响锻炼。P3：“早期我的运动量是有那么大的，到了中期的时候就带了孙子，那个运动量就变小了。带了孙之后什么运动都放下了，没时间。”P9：“带孙之后乒乓球就没有打了，现在的运动就是带孙子，围着孙子转。”P12：“平时要上班，其他时间又要带孙女，没什么时间运动了。”

2.2.2 负性情绪干扰：

受访者体现的负性情绪包括质疑、悲伤、恐惧、焦虑等。①质疑。P3：“说句实在话，我讨厌医生……医生这个职业早期的时候，总是要赚钱，良心有点坏。他一下说要运动，一下说不能运动，那我到底要不要运动？”②悲伤。P7：“我本来去年做完支架之后挺好了的，后面老伴去世了，他一走，我好气，更加没心情运动了（叹气）。”③恐惧。P9：“发病的时候从脚开始慢慢到上面冰凉冰凉的，又冒汗又呕，那真的要命，生不如死，所以我现在不敢运动了怕又发病。”④焦虑。P13：“我不知道我能不能坚持运动，每天都在胡思乱想。”

2.3 主题三：生理领域

2.3.1 认知水平不足：

大多受访者都体现出认知水平有限，认知水平受学历、见识、思维等诸多因素影响。P1：“我觉得就是一个轻微的运动就好了，我是有电梯坐我都不爬楼的，有时候爬个三楼六楼，它那没电梯没办法，有电梯我哪怕走远一点我都要去坐电梯（大笑）。”P2：“搞不得了啊，那还搞得了运动，我什么都干不了了。”P11：“不敢运动，怕运动过量发生一些意外。”P14：“运动就是干活、做事，干活肯定重要，锻炼不重要。我们不搞运动，支架后的事过一天是一天，没想那么多，主要就是要挣钱。”

2.3.2 并发症发生：

受访者担心支架术后发生支架脱落、血管或支架内再堵的情况发生。P2：“做运动不安全，做了支架之后很难说，支架掉了命就没了，那会死，那一下子掉了就没命了（强调语气）。”P9：“担心这个支架会不会掉？反正我们就是有一种想象，毕竟那个支架是放上去的，身体总是活动的，但血管是光滑的，会不会掉就真的不知道了。还担心血管再堵，再一次堵了自己就难受了，又要花钱，又要买罪受。”P13：“以后再堵的话，这个是真的很麻烦，如果是搭桥手术的话，那真的是要开膛破肚了。”

2.3.3 疼痛感：

一种令人不快的情绪感受和感觉，伴随现有或潜在的组织损伤。P3：“我胸部为什么总还有点隐隐痛（疑惑），做了支架之后还有点痛。”P5：“我的脚不行，脚痛，不能做什么运动。”P7：“走路走远了心脏就会绞痛。”P8：“我四十岁开始就尿酸高，痛得我爬都爬不起，但是好也好得快，一好了就没事了。”

2.4 主题四：健康相关行为领域

2.4.1 身体活动减少：

本研究中多数受访者认为只用轻微运动即可。P4：“那一般还是散散步走动走动，不做重体力运动。”P6：“不跑步，稍微走快点，我自己做了支架，我不可能给自己身体好大的负担。”P7：“我现在每晚吃完饭之后都去散步，不能走快了，要慢慢走。”P8：“散步、快走、慢跑，一般都不跑，就是快走。”P9：“我运动一般都是做简单的操、散散步。”P10：“我现在一般主要是散步，现在不跑步了。”

2.4.2 生活习惯改变：

健康的生活习惯对于支架术后患者至关重要，但大部分患者在短时间内无法改变原有的不良生活习惯。P4：“我有个同学是医生，按道理是要戒烟，但实际上有很多人也不能戒烟，别人已经抽了最好不要戒，只能少抽，减少量但不能戒。打牌去了就不会去运动了，打牌害人。”P12：“平时要上班，周末休息日要睡懒觉，不想早起。”P14：“烟很难戒，来医院之后还没有抽。”

2.4.3 药物副作用大：

支架术后需要长期服用抗血小板聚集类药物，单抗或双抗用药。P8：“打比方，我第一次吃阿司匹林，那我吃了之后把我的胃都吃坏了，吃到胃出血，差点人都会死了，你说我这种情况还会去想要运动吗。”P13：“还有就是我感觉我吃这个药拉了几次稀便，我不知道是我的问题还是药的问题，都没心情想运动的事情了”

2.4.4 健康照顾者陪伴：

多数受访者表示自己散步或者运动的时候希望有家属陪同。P3：“现在肯定会有这种感觉（觉得还是要有人陪）。”P4：“一般都是两个人一起去散步，和别人一起去。”P5：“人陪着走，万一有意外发生呢？”P6：“和老伴一起去散步、做操，两个人出去运动居多，有个伴、有个照应。”P7：“在家里一个人跳舞没有什么趣味……”

3、讨论

3.1 减轻经济负担，提供经济适用型诊疗措施

本研究中，多数患者表示经济压力大无法支付心脏康复的费用，疾病负担重，无经济来源，不想给家庭带来负担，尤其是术后缺乏自我管理，多次入院治疗的患者。因此，在住院期间，医护人员应了解患者的基本情况，用其他运动方式代替收费的心脏运动康复疗法，告知患者医保政策和办理慢病特殊门诊的要求，为患者选择有效、便捷、节约的治疗方案，不仅能节约医疗成本还能减轻患者疾病负担。同时，向患者说明规律、健康生活方式的重要性，避免非计划再次入院。医疗机构应控制心脏康复治疗的费用，让患者获益最大化。

3.2 做好家庭支持，调节负性情绪

本研究结果表明多数受访者在家庭中承担着重要角色，照护育儿，导致无法拥有康复锻炼的时间，从而逃避运动。研究表明[17]女性作为家庭主要照顾者参与心脏康复具有一定的挑战性，有家人和同伴强大支持的女性在心脏康复方面具有更好的依从性。Birtwistle[18]的研究表明将家庭支持融入心脏康复可能有助于促进患者积极参与身体活动相关的锻炼。良好的家庭支持是让患者有更多的时间进行体育锻炼，并做到督促和参与其中。医护人员应鼓励患者家属共同参与康复运动，为患者提供情感支持和安全感，增强患者自信心，从而加快康复，减少术后血管和支架内再狭窄的风险。访谈结果表明受访者存在不同的负性情绪，研究表明[19]较高的抑郁水平与更高疾病死亡风险之间存在必然联系。负性情绪是患者运动恐惧的重要影响因素，这与宋晓梅等[20]、梁燕等[21]的量性研究结果一致。住院期间，医护人员应积极与患者沟通，寻找患者负性情绪来源，采取针对性的干预措施。

3.3 提高认知水平，远离并发症

结果显示，绝大多数患者都认为我只要轻微运动就够了，甚至有患者觉得不能运动。对疾病的认知取决于个人的知识水平和疾病知识了解情况。由Liljeroos等[22]的研究说明老年人的认知随时间的推移会下降。研究表明冠心病患者对心脏康复知识的认知水平处于中等水平，参加心脏康复时间越长，认知水平越高，可能与健康教育频率增加有关[23]。还有研究对社区全科医生进行心脏康复认知水平进行调查，结果表明医生对心脏康复重点知识的知晓率偏低[24]。医生的认知水平直接影响患者的认知水平。建议鼓励患者参加心脏康复，在康复过程中进行健康教育，从而提高知晓率，减少并发症的发生。加强医生的综合能力，促进市级医院对基层医院进行帮扶，使心脏康复走进社区。大力支持心脏康复中心的发展，将其纳入医保政策并加强宣传。提高患者认知水平，做好院内外心脏康复，才能为患者减少疼痛、血管及支架内再堵的风险。

3.4 加强疾病自我管理，改善依从性

患者未了解运动康复的重要性以及运动强度和方式。研究表明[25]高强度间歇训练被认为是改善心肺功能锻炼（耗氧量峰值）的有效刺激。也有研究表明[26]确定运动强度对心脏康复训练的有效性和安全性至关重要，通过心肺运动试验确定有氧运动强度，Borg评分表评估阻力训练期间的运动强度。在自我管理方面，访谈结果中多数患者无法戒烟，研究结果显示[27]患者社交环境中的吸烟行为可能是阻碍健康行为改变的重大障碍。医护人员和家属劝导患者戒烟，循序渐进，戒烟困难者可寻求戒烟门诊帮助。医生和心脏康复护士应根据患者个人病情和运动喜好制订运动计划，使患者运动康复更安全、更有效。医护人员应告知患者药物的不良反应，如出现异常需及时告知医护人员，并鼓励患者及家属参与共同决策。提倡家属参与患者自我管理干预，从情感和利益等方面，让患者为达到某目的而感到幸福，从而获得成就感。

4、小结

PCI术后运动恐惧会减少患者运动依从性和降低生活质量，本研究采取描述性质性研究，探讨冠心病患者PCI术后运动恐惧影响因素，共归纳了4个主题，为该类患者运动恐惧提供干预参考。医护人员应尽量为患者减轻不必要的经济负担，鼓励患者家属参与疾病康复，使患者克服运动恐惧，形成健康的生活方式，降低支架再堵和非计划再次入院的风险。

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基金资助:湖南省癌症患者重度失志综合征预测模型的构建与评价(XSP22YBC348);

文章来源:段朦,陈思源,黄凡珊,等.基于奥马哈系统的PCI术后患者运动恐惧影响因素的质性研究[J].心理月刊,2024,19(17):57-60.