首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 心血管内科论文 > 药物涂层球囊联合药物洗脱支架治疗冠状动脉分叉病变的临床效果

药物涂层球囊联合药物洗脱支架治疗冠状动脉分叉病变的临床效果

2025-08-28 48 上传者：管理员

摘要：目的:探讨药物涂层球囊(DCB)联合药物洗脱支架(DES)治疗冠状动脉分叉病变的临床效果。方法:本随机对照研究选择2021年2月至2023年3月于上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院就诊的冠状动脉分叉病变患者108例，患者随机分为联合治疗组(54例，患者分支行DCB置入处理，主支植入DES治疗)和DES组(54例，患者主支、分支均植入DES治疗)。比较两组患者的临床疗效，术前、术后即刻和术后9个月的冠状动脉造影定量参数及术后1年随访期间临床结局。结果:联合治疗组患者的治疗总有效率96.30%显著高于DES组的87.04%(P=0.030)。与DES组相比较，术后即刻及术后9个月复查，联合治疗组患者主支血管直径[(3.13±0.31)mm比(3.01±0.25)mm,(2.99±0.33)mm比(2.84±0.23)mm]、分支血管直径[(2.51±0.26)mm比(2.42±0.13)mm,(2.44±0.24)mm比(2.29±0.36)mm]均显著升高，主支狭窄率[(6.05±0.21)%比(6.24±0.31)%,(9.06±0.23)%比(10.12±0.12)%]、分支狭窄率[(7.38±0.42)%比(7.63±0.18)%,(8.07±0.39)%比(11.25±0.22)%]均显著降低(P<0.05或<0.01)。两组患者的靶病变血运重建、心源性死亡、主要不良心血管事件发生率比较无统计学意义(P均>0.05)。结论:DES与DCB联合治疗冠状动脉分叉病变，能促使冠状动脉病变血管分支扩张，可增大分支血管最小管腔直径，减少狭窄的发生，与DES技术具有相似的有效性和安全性。

关键词：
CABG
PCI
冠状动脉疾病
药物洗脱支架
药物涂层球囊
加入收藏

冠状动脉粥样硬化性心脏病是最常见的心血管疾病,主要治疗手段包括基础药物治疗､冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术(CoronaryArteryBypassGrafting,CABG)[1],其中经皮冠状动脉介入治疗(PercutaneousCoronaryIntervention,PCI)历经三十余年的快速发展,已成为当今冠心病重要的治疗手段[2]｡PCI指利用心导管穿刺皮肤后,清理堵塞的冠状动脉血管,使其恢复正常血液流通的技术[3]｡从单纯血管腔内成形术(Percuta-neousTransluminalCoronaryAngioplasty,PT-CA)改进为裸金属支架(BareMetalStent,BMS)植入术,最终发展为药物洗脱支架(Drug-ElutingStent,DES)植入术,随着器械的改进以及介入技术的不断提高,现代PCI治疗的适应证越来越广泛｡过去认为治疗困难甚至是禁忌证的病变类型现在可以很安全地进行治疗,冠状动脉分叉病变约占所有PCI术中的15%,主要包括前降支､对角支､钝缘支､回旋支､左主干分叉病变和右冠状动脉远端分叉[4]｡因其处理过程中发生“铲雪”效应引起斑块移位易导致分支血管受累､分叉处血液涡流的形成更易产生斑块狭窄等特性,其介入治疗依旧充满挑战､治疗效果仍不甚理想,目前尚无统一的治疗策略｡本研究采用药物涂层球囊(Drug-CoatedBalloon,DCB)与DES治疗冠状动脉分叉病变,验证其有效性和安全性｡

1、资料与方法

1.1研究资料

选择2021年2月至2023年3月于上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院就诊的冠状动脉分叉病变患者108例,其中男性61例,女47例;年龄20-76岁,平均年龄(58.50±1.64)岁;病程2~7年;合并症:高血压病67例,糖尿病24例,脑卒中17例;人体质量指数(BodyMassIn-dex,BMI)(23.59±1.37)kg/m2｡采用随机双盲法将冠状动脉分叉病变患者分为两组,联合治疗组54例,分支行DCB置入处理,主支植入DES治疗;DES组54例,行主支､分支均植入DES治疗｡两组手术的医师资质相同｡纳入标准:⑴年龄20~76岁;⑵冠状动脉造影显示:分叉处冠状动脉狭窄,分叉类型按照Medina分型为1.1.1､0.1.1､1.0.1型[5]的真性分叉病变患者,分支血管管腔直径在2.0mm~3.5mm;⑶患者知情同意,并签署知情同意书｡排除标准:⑴已接受过其他可能影响研究结果的治疗;⑵血液病或抗血小板或抗凝治疗禁忌证;⑶无临床缺血证据的临界性狭窄;⑷无显著狭窄的冠状动脉痉挛;⑸肝､肾､脑等重要脏器功能异常患者;⑹左主干分叉病变｡本研究通过单位医学伦理委员会审核(编号:伦审2021-KY-7)｡

1.2治疗方法

所有手术操作均按照中华医学会心血管病学分会《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》定义规范操作[6]｡DES组主支､分支均植入DES治疗｡分叉血管分别送入工作导丝,顺应性球囊充分预扩张处理分叉病变,主支病变及分支病变均行DES置入｡根据血管大小选择适合长度的支架,依据支架贴壁情况选择适当压力扩张,由术者决定扩张压力｡术后双联抗血小板治疗时间为12个月,此后长期口服阿司匹林｡联合治疗组分支行DCB置入处理,主支植入DES治疗｡分叉血管分别送入工作导丝,顺应性球囊充分预扩张处理分叉病变,预处理后在分支病变无夹层､不影响血流的情况下,将紫杉醇DCB植入到分支血管,术前冠状动脉内推注硝酸甘油200μg,DCB的直径与血管直径比率为0.9~1.1,贴壁扩张持续至少45s,扩张药物球囊时使用命名压(球囊获得预定直径所需要的充盈压)7~8atm(1atm=101.325kPa),球囊覆盖预处理部位长度并超出边缘2~3mm,打开后2min内送达病变部位并完成释放｡主支病变行DES置入,根据血管大小选择适合长度的支架,由术者决定术中精确定位或骑跨分支开口,依据支架贴壁情况选择适当压力扩张,由术者决定扩张压力｡术后双联抗血小板治疗时间为9个月,此后长期口服阿司匹林｡

1.3临床疗效评价

符合《冠状动脉分叉病变诊疗及指南》诊断标准｡治愈:临床症状心慌､气短､乏力等消失,心电图恢复正常;显效:心慌､气短､乏力等症状减轻,静息下心电图未见缺血性变化;有效:临床症状稍有改善,心电图可见ST段轻度抬高;无效:症状与治疗前相同,未见好转,或有显著加重趋势｡总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%｡

1.4观察指标

1.4.1冠状动脉造影定量指标:对术前､术后即刻和术后9个月患者的舒张末期冠状动脉造影定量指标进行测量,包括主支血管直径､分支血管直径､主支狭窄率､分支狭窄率｡计算血管直径狭窄程度(%):采用被分析血管段病变最严重处的直径狭窄率,血管狭窄率=[(参考管腔直径-测量管腔直径)/参考管腔直径]×100%｡

1.4.2术后随访:通过电话或门诊的方式进行随访1年,记录主要终点和次要终点事件情况｡主要终点事件为靶病变血运重建发生情况｡次要终点事件包括心源性死亡发生情况和主要不良心血管事件;主要不良心血管事件包括再发性心肌梗死､再发性心绞痛､全因死亡和靶血管血运重建｡

1.5统计学方法采用SPSS26.0软件处理,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较用配对样本t检验;计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验｡不符合正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,两组间比较采用Mann-Whit-neyU检验,不同时间点的观察指标的组内及组间比较采用重复测量方差分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者的性别构成比､年龄､病程､高血压､糖尿病､脑卒中史､BMI等一般资料比较均无统计学意义(P均>0.05,见表1)｡

表1两组患者一般资料比较

2.2两组患者临床疗效比较

联合治疗组患者的治疗总有效率96.30%,显著高于DES组87.04%(P=0.030,见表2)｡

表2两组患者临床疗效比较

2.3两组患者术前及术后定量冠状动脉造影参数比较

经重复测量方差分析,主支血管直径､分支血管直径､主支狭窄率､分支狭窄率不同组间､时间及交互作用比较,差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)｡与DES组比较,术后即刻及9个月后,联合治疗组患者定量冠状动脉造影中主支血管直径､分支血管直径均显著增加,主支狭窄率､分支狭窄率显著降低(P<0.05或<0.01,见表3)｡

表3两组患者术前及术后定量冠状动脉造影参数比较

2.4术后1年随访期间临床结局比较

所有108例患者术后的总体随访时间为11(3-17)个月,至随访结束,两组患者的靶病变血运重建､心源性死亡､主要不良心血管事件发生率对比差异无统计学意义(P均>0.05,见表4)｡

表4术后1年随访期间临床结局比较

3、讨论

DES通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物,当支架置入血管内病变部位后,药物自聚合物涂层中通过洗脱方式有控制地释放至血管壁组织而发挥生物学效应[7],是目前临床上应用较多的冠状动脉支架种类｡在冠状动脉介入治疗中,DES并不适用于所有病变,冠状动脉分叉处狭窄是一类常见疾病,也是较为棘手的病变｡有数据显示,冠状动脉分叉病变占全部冠脉病变的10%~20%[8]｡该类病变处理起来相对复杂,手术耗时长,术者和患者摄入的射线剂量多,且术后发生狭窄和晚期血栓的风险也较高｡在冠状动脉分叉病变中,由于分叉开口无法得到良好的药物覆盖及受到分叉处特殊的血流动力学影响,使得单纯使用DES治疗冠状动脉分叉病变反而更易导致支架内再狭窄[9]｡DCB属于表面覆盖有抗增殖药物的球囊,通过在冠脉狭窄位置扩张使球囊表面药物贴壁释放,能够在较短时间内被血管壁吸收,进而达到抑制血管平滑肌增生的目的[10]｡另外,药物球囊扩张术置入后没有药物残留,所以在保留血管正常生理结构的同时,大大地降低了支架内狭窄或血栓形成的发生率,促进了血管重塑｡与DES相比,虽然出血风险小,但是药物球囊的治疗效果不理想,还有再次手术植入支架的可能｡因此本研究对冠状动脉分叉病变的患者采取了DCB联合DES的治疗方式,临床效果显著｡

本研究结果显示,联合治疗组患者的治疗总有效率显著高于DES组,与DES组相比较,术后即刻及9个月后,联合治疗组患者定量冠状动脉造影中主支血管直径､分支血管直径均显著增加,主支狭窄率､分支狭窄率显著降低;而且至随访结束,两组患者的再发性心绞痛､再发性心肌梗死､靶病变血运重建､全因死亡及心源性死亡发生率对比差异无统计学意义,说明DCB联合DES能使冠状动脉病变血管分支扩张,可增大分支血管最小管腔直径,抑制狭窄的发生,而且与单纯DES技术相比,具有相似的有效性和安全性｡相关研究表明,DCB联合DES治疗可在一定程度上减少永久性支架梁的置入,是治疗原位冠状动脉弥漫病变的一种潜在可行的方法[11]｡因此说明对于可能需要置入过长支架的弥漫病变患者,介入策略的改变是非常重要的｡

DCB存在自身的优点:①在扩张狭窄病变时,通过球囊扩张给药,具亲脂性的抗增殖洗脱药物的球囊紧贴血管壁处浓度最高,使血管壁吸收速度加快[12];②球囊表面在分支血管释放足量药物,弥补药物覆盖不足,防止再次形成狭窄;③DCB球囊扩张后,导致血管内膜受损增生的活跃性增大,而此时在药物的作用下可很好地抑制新生内膜发展,药物浓度逐渐降低,促使支架的内皮化;④无金属梁置入,适合小血管分叉病变,原有的动脉解剖结构及柔韧性不受影响,血流状态正常;⑤去除金属网格,减少聚合体基质聚集,最大限度地降低置入后形成血栓的风险,从而缩短双联抗血小板药物治疗时间,因此治疗在小血管分叉病变中优势较大[13]｡应用DES可降低再狭窄发生率,结合分叉病变的介入治疗策略进行的临床试验及研究,即仅主支单独置入DES,只有在分支血管发生严重夹层､斑块移位显著､急性闭塞时才考虑支架植入术,虽能简化介入操作难度､降低再次靶血管重建率,但分支血管的处理却不甚理想[14]｡DCB作为介入器械的治疗手段出现,在小血管分叉病变的治疗优势较大,其对照研究加以证实,支架狭窄再发生疗效处理良好[15]｡

综上所述,DES与DCB协同治疗冠状动脉分叉病变,能促使冠状动脉病变血管分支扩张,可增大分支血管最小管腔直径,抑制狭窄的发生,且发生不良心血管事件风险较低｡上述结果为冠状动脉分叉病变患者的临床治疗提供了干预的理论基础,有助于提高患者长期坚持的信心､指导医务工作人员掌握正确的治疗方法｡本研究也存在一定的不足,一方面属于单中心的研究,样本量相对较少;另一方面,DCB成本过高,如何平衡成本与治疗效果,还有待进一步的研究｡

参考文献:

[1]尹亮,刘东超,段兵,等.单支架与双支架策略对冠状动脉分叉病变预后的影响[J].中国循证心血管医学杂志,2023,15(7):813-817.

[2]郑绪伟,陈魁,张斌,等.不同双支架策略对冠状动脉分叉病变预后和分叉局部流体力学的影响[J].心肺血管病杂志,2022,41(8):845-850.

[3]陈伟,伍于斌,胡玉宝,等.单支架及双支架植入对急诊冠状动脉分叉病变患者血浆髓过氧化物酶水平的影响[J].中国实验诊断学,2022,26(7):953-959.

[4]李轩,刘培良,张明,等.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)老年冠心病的临床研究[J].中国实用医药,2012,7(5):1177-1181.

[5]肖建强,高磊,唐如柯,等.冠状动脉真性分叉病变置入单支架及双支架的疗效比较[J].疑难病杂志,2017,16(10):993-996.

[6]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.

[8]罗建平,杨勇.冠状动脉分叉病变介入治疗策略[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,18(7):781-787.

[11]许浩博,乔树宾,袁建松,等.药物洗脱支架联合药物涂层球囊治疗原位冠状动脉弥漫病变的初步分析[J].中国循环杂志,2023,38(2):146-151.

基金资助:上海市黄浦区科研项目(HLM202111)~~;

文章来源:徐宗雨,王晓明,李宙童,等.药物涂层球囊联合药物洗脱支架治疗冠状动脉分叉病变的临床效果[J].心血管康复医学杂志,2025,34(04):487-492.