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终末期心力衰竭应用稳心颗粒联合重组人脑利钠肽治疗的临床疗效

2020-05-26 280 上传者：管理员

摘要：目的：探讨终末期心力衰竭应用稳心颗粒联合重组人脑利钠肽治疗的临床效果。方法：选取2018年2月—2019年2月阿坝州人民医院收治的86例终末期心力衰竭患者,随机分为对照组(n=43)和治疗组(n=43)。对照组给予冻干重组人脑利钠肽,首先以1.5μg/kg的负荷剂量静脉冲击后,继以0.0075μg/(kg∙min)的给药速率连续静脉滴注,连用3d后继续常规治疗。治疗组在对照组基础上口服稳心颗粒,1袋/次,3次/d,开水冲服。两组均连续治疗4周。比较两组临床疗效和呼吸困难缓解时间,治疗前后呼吸困难评分、超声心动图指标[左心室舒张、收缩末期容积(LVEDV和LVESV)及左心室射血分数(LVEF)]、血流动力学指标和血浆N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、C反应蛋白(CRP)、内皮素-1(ET-1)水平变化情况。结果：治疗组总有效率为90.7%,显著高于对照组74.4%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组呼吸困难缓解时间显著短于对照组(P<0.05)；两组治疗后呼吸困难评分较治疗前均显著增高(P<0.05),且治疗组治疗后呼吸困难评分显著高于对照组同期(P<0.05)。与治疗前比较,两组治疗后LVEDV、LVESV值均显著降低(P<0.05),LVEF值则均显著升高(P<0.05)；且治疗后,治疗组超声心动图参数(LVEDV、LVESV、LVEF)的改善效果均显著优于对照组同期(P<0.05)。与治疗前相比,两组治疗后心指数(CI)、心输出量(CO)及心脏收缩力指数(HI)值均显著上升(P<0.05),而舒张功能指数(O/C)、肺动脉楔压(PAWP)和总外周阻力(TPR)值均显著下降(P<0.05)；但治疗后,治疗组血流动力学的改善效果更显著(P<0.05)。两组治疗后血浆NT-proBNP、CRP、ET-1水平均显著低于治疗前(P<0.05),且治疗组下降更显著(P<0.05)。结论：稳心颗粒联合重组人脑利钠肽治疗终末期心力衰竭的整体疗效确切,能迅速有效地缓解患者的呼吸困难,改善心脏结构和功能,稳定血流动力学状态,正性调节血管内皮功能,减轻病情的严重程度,具有一定的临床推广应用价值。

关键词：
冻干重组人脑利钠肽
左心室舒张容积
心力衰竭
终末期心力衰竭
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终末期心力衰竭是慢性心力衰竭发生发展的最后阶段，此时期患者的主要特点为伴有慢性心力衰竭基础疾病、病因（如原发性心肌损害和心脏压力、容量负荷过重等）持续存在、心脏重构持续进行与恶化、经优化内科治疗后仍有心力衰竭症状和体征（如呼吸困难、液体潴留等）、存在严重且反复发作的心功能失代偿、病死率高等[1]。当前可供终末期心力衰竭患者选择的治疗手段主要有心脏移植、左心室辅助装置、姑息治疗等，其中姑息疗法短期治疗（如考虑静脉滴注血管扩张药和正性肌力药物）旨在迅速缓解患者的呼吸困难等症状、改善其心脏功能及稳定患者临床状况[2]。重组人脑利钠肽属于血管扩张药，有降低心脏前后负荷、增强钠排泄、抑制交感神经系统和肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）等作用，是当前终末期心力衰竭患者姑息疗法短期治疗的常用药[3]。稳心颗粒是心血管内科常用的补益类中成药，有补脾益气、养阴生津、宁心止悸、活血定痛、化瘀通脉之效，适用于气阴两虚、心脉瘀阻所致的终末期心力衰竭[4]。因此，本研究对终末期心力衰竭采取稳心颗粒联合重组人脑利钠肽进行治疗，取得了满意效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年2月—2019年2月阿坝州人民医院收治的86例终末期心力衰竭患者，其中男47例，女39例；年龄50～79岁，平均年龄（63.8±6.9）岁；体质量55.3～91.4kg，平均体质量（72.5±8.3)kg。

纳入标准：（1）患者均满足终末期心力衰竭的诊断标准[5]，血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平≥300ng/L;(2）患者及家属自愿签订知情同意书；（3）无心脏手术史；（4）纽约心脏协会（NYHA）分级为Ⅳ级；（5）收缩压>90mmHg(1mmHg=133Pa）。

排除标准：（1）全身感染者；（2）确诊为急性冠状动脉综合征者；（3）肝肾功能不全者；（4）伴有心源性休克、已知有或被怀疑有低心脏充盈压等不宜使用重组人脑利钠肽的情况者；（5）对注射用重组人脑利钠肽或稳心颗粒中任何成分过敏者。

1.2药物

稳心颗粒由山东步长制药股份有限公司生产，规格9g/袋，产品批号1710046、1811051；冻干重组人脑利钠肽由成都诺迪康生物制药有限公司生产，规格0.5mg/瓶，产品批号20171108、20180712。

1.3分组和治疗方法

使用随机数字表法将86例患者随机分成对照组（n=43）和治疗组（n=43）。其中对照组男22例，女21例；年龄51～79岁，平均年龄（64.1±7.1）岁；体质量55.6～91.4kg，平均体质量（72.8±8.5)kg。治疗组男25例，女18例；年龄50～79岁，平均年龄（63.4±6.7）岁；体质量55.3～90.9kg，平均体质量（72.2±8.0)kg。两组基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

两组均采取相同的一般处理（如调整体位、吸氧、镇静等）、控制液体潴留（如合理控制24h液体出入量、纠正低钠/低钾血症等）、抑制神经内分泌等常规治疗。对照组给予冻干重组人脑利钠肽，首先以1.5μg/kg的负荷剂量静脉冲击后，继以0.0075μg/(kg∙min)的给药速率连续静脉滴注，连用3d后继续常规治疗。治疗组在对照组基础上口服稳心颗粒，1袋/次，3次/d，开水冲服。两组均连续治疗4周。

1.4疗效判定标准[6]

心衰基本控制或NYHA分级提高≥2级为“显效”。1级≤NYHA分级提高<2级为“有效”。NYHA分级提高<1级为“无效”。

（公式）

1.5观察指标

1.5.1典型症状缓解时间

记录两组患者呼吸困难的缓解时间。

1.5.2呼吸困难评分[7]

该评分方法共包括五个环节，每个环节均采用5点Likert计分（即1～5分），因此总分范围为1～25分，得分越低则呼吸困难程度越重。

1.5.3超声心动图指标

运用德国西门子产的ACUSONS2000型彩色超声诊断仪及配套经胸探头（频率为2.5MHz）对患者行常规超声心动图检查，取心尖四腔心+两腔心切面（二维），利用Simpson法计算出左心室舒张、收缩末期容积（LVEDV和LVESV）及左心室射血分数（LVEF），检查时患者取左侧卧位。

1.5.4血流动力学指标

运用美国Analogic公司产的AN4700型无创血流动力学监护系统对患者血流动力学进行监测，检查时患者取仰卧位，主要观察心指数（CI）、心输出量（CO）、舒张功能指数（O/C）、心脏收缩力指数（HI）、肺动脉楔压（PAWP）、总外周阻力（TPR）等参数值。

1.5.5血清学指标

治疗前后采患者肘静脉血5mL，分离血浆待检；NT-proBNP、C反应蛋白（CRP）采用南京基蛋生物产的FIA8000型免疫定量分析仪及其配套专用试剂盒（胶体金法）测定，血浆内皮素-1(ET-1）浓度选用北京普天产的PT-3502PC型酶标仪检测，试剂盒（酶联免疫法）由上海抚生提供，操作按说明书。

1.6不良反应观察

记录患者用药期间发生的副作用。

1.7统计学分析

采取统计软件SPSS23.0处理数据，计数资料以百分比表示，χ2检验，计量资料以x±s表示，使用t检验。

2、结果

2.1两组临床疗效比较

治疗后，对照组显效17例，有效15例，无效11例，总有效率是74.4%；治疗组显效23例，有效16例，无效4例，总有效率是90.7%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1两组临床疗效比较

2.2两组呼吸困难改善情况比较

治疗组患者呼吸困难缓解时间显著短于对照组（P<0.05）；两组治疗后呼吸困难评分较治疗前均显著增高（P<0.05），且治疗组治疗后呼吸困难评分显著高于对照组同期（P<0.05），见表2。

表2两组呼吸困难改善情况比较（x±s)

2.3两组超声心动图指标比较

与治疗前比较，两组治疗后LVEDV、LVESV值均显著降低（P<0.05),LVEF值则均显著升高（P<0.05）；且治疗后，治疗组超声心动图参数（LVEDV、LVESV、LVEF）的改善效果均显著优于对照组同期（P<0.05），见表3。

表3两组超声心动图指标比较（x±s)

2.4两组血流动力学指标比较

与治疗前相比，两组治疗后CI、CO及HI值均显著上升（P<0.05），而O/C、PAWP和TPR值均显著下降（P<0.05）；但治疗后，治疗组血流动力学的改善效果更显著（P<0.05），见表4。

表4两组血流动力学指标比较（x±s)

2.5两组NT-proBNP、CRP、ET-1水平比较

两组治疗后血浆NT-proBNP、CRP、ET-1水平均显著低于治疗前（P<0.05），且治疗后治疗组NT-proBNP、CRP、ET-1显著低于对照组（P<0.05），见表5。

表5两组NT-proBNP、CRP、ET-1水平比较（x±s)

2.6两组不良反应比较

对照组发生1例低血压，1例头晕，不良反应发生率是4.7%；治疗组出现低血压、头晕、恶心各1例，不良反应发生率是7.0%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义。

3、讨论

流行病学调查显示2000年中国35～74岁人群中慢性心力衰竭的患病率为0.9%（男0.7%，女1.0%），城市人群高于农村人群（1.1%vs.0.8%），北方地区高于南方地区（1.4%vs.0.5%)[8]。据保守估计中国现有慢性心力衰竭患者约为400万，随着我国人口老年化加剧、慢性病（如冠心病、糖尿病、肥胖等）的发病呈上升趋势、各种心脏疾病患者生存期因医疗水平的提高而延长等诸多因素，导致我国慢性心力衰竭的整体患病人数仍将快速增长。加之慢性心力衰竭是一种自发进展性疾病，故而经长期标准化抗心力衰竭治疗后病情进展至晚期阶段（即终末期心力衰竭）的患者群体也将较为庞大，因此重视该阶段心力衰竭患者的管理具有重要的现实及社会意义。目前临床对于终末期心力衰竭的管理措施主要包括容量管理、内科治疗、器械和外科治疗等[9]。重组人脑利钠肽作为与内源性脑利钠肽有相同氨基酸序列的抗心力衰竭药物，主要可能通过扩张心力衰竭患者动脉（包括冠状动脉）和静脉，以降低其心脏前后负荷，并迅速减轻患者呼吸困难的程度，改善血流动力学；此外本品还具有拮抗RAAS、增加心输出量、抑制交感神经系统兴奋性、促进尿钠排泄、抑制缩血管活性物质分泌释放、抗心室重塑等药理作用；同时该国家一类新药无直接正性肌力作用，故而不增加心肌耗氧，也不引发心律失常[10]。

终末期心力衰竭属中医学“心悸”“心水”等范畴。中医认为气阴两虚、血瘀贯穿于慢性心力衰竭整个病程的始终。稳心颗粒是中药制剂，其组方立意源自东汉·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中的补益名方—炙甘草汤，主要是由5味药材（黄精、琥珀、甘松、三七、党参）经现代制药工艺精制而成的益气复脉剂，有益气养阴、活血化瘀、定悸复脉等功效，与终末期心力衰竭气阴两虚血瘀证的中医病机要点正好契合。研究发现稳心颗粒可能通过改善微循环、正性调节缺血心肌能量代谢、抑制血小板聚集、增加心排量、降低血液粘滞度、保护心肌细胞、增加冠脉血流量、改善心室收缩和舒张功能、降低心脏前后负荷、抗快速型心律失常、抑制交感神经活动等多元化的作用途径，达到防治心力衰竭的目的[11]。本研究中治疗组总有效率为90.7%，较对照组（74.4%）显著提高，且患者呼吸困难和超声心动图指标的改善情况均较对照组同期更显著，患者未发生严重不良事件。提示稳心颗粒联合重组人脑利钠肽是治疗终末期心力衰竭的安全有效方案之一。

无创血流动力学监测是评估心力衰竭患者血流动力学状态的重要手段之一，其中CI、CO是反映心脏泵功能的主要参数（当其值降低时，说明心脏泵功能减退），O/C、HI则是分别反映心脏舒张功能和收缩强度的指标（当O/C值升高、HI值降低时，则分别表示心脏舒张功能受损和收缩强度降低），而PAWP、TPR是分别反映心脏前、后负荷的参数（当PAWP、TPR值增大时，提示心脏前、后负荷增高）[12]。NT-proBNP是一种肽类细胞因子，在心力衰竭患者血中明显升高，且与病情的严重程度相关，是心肌肥厚、心室功能障碍等病理改变的综合反映，可作为判断心力衰竭进程、评估预后的特异性生物标志物[13]。CRP作为炎症标志物，其在心力衰竭患者血中水平升高，可能与心肌损伤、局部炎症刺激、动脉粥样硬化等有关，检测CRP有助于预测预后[14]。血管内皮功能障碍在心力衰竭的发生发展过程中发挥着重要作用，当前ET-1被认为是最强的内源性缩血管肽，可能通过诱导心肌细胞增殖、激活局部或全身组织的肾素–血管紧张素系统等途径，加速心肌肥大等心室重塑进程，同时其自身强大的缩血管作用，是引起心脏后负荷增加的主要原因之一，易造成心室进一步扩张，以致病情持续恶化[15]。本研究中治疗组治疗后血流动力学指标及血浆NT-proBNP、CRP、ET-1水平的改善效果均显著优于对照组同期，说明终末期心力衰竭采取稳心颗粒联合重组人脑利钠肽治疗在稳定患者血流动力学、缓解病情等方面的优势突出。

综上所述，稳心颗粒联合重组人脑利钠肽治疗终末期心力衰竭的整体疗效确切，能迅速有效地缓解患者的呼吸困难，改善心脏结构和功能，稳定血流动力学状态，正性调节血管内皮功能，减轻病情的严重程度，具有一定的临床推广应用价值。

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