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CABG术后远期LIMA桥血管CFR的影响因素

2020-06-15 1285 上传者：管理员

摘要：目的:测定冠状动脉旁路移植(CABG)术后左侧乳内动脉(LIMA)桥血管血流储备(CFR),分析CABG术后远期LIMA桥血管CFR的影响因素。方法:纳入以LIMA为左前降支(LAD)桥血管的CABG术后患者107例,CABG术后时间(17.58±14.45)个月,采用经胸多普勒超声心动图测定LIMA桥血管CFR及吻合口近端LAD的CFR。结果:所有患者测得桥血管CFR,CFR桥血管为2.70±0.82,28例患者可见吻合口近端LAD逆向血流,CFRLAD为2.10±0.97。CFR桥血管<2.5患者44例(41.12%)。CFR桥血管<2.5组患者劳力性胸痛发生率明显高于CFR桥血管≥2.5组患者(29.55%∶7.94%,P=0.005)。合并高血压患者桥血管CFR明显低于无高血压患者[(2.52±0.74):(3.02±0.86),P=0.002],合并糖尿病患者桥血管CFR明显低于无糖尿病患者[(2.39±0.65):(2.85±0.86),P=0.003]。多因素分析显示高血压、糖尿病为桥血管CFR独立预测因素(P<0.05)。结论:高血压、糖尿病是CABG术后远期LIMA桥血管CFR独立预测因素,CFR桥血管<2.5患者劳力性胸痛发生率高。

关键词：
冠状动脉旁路移植术
冠状动脉血流储备
左侧乳内动脉
心血管内科
经胸多普勒超声心动图
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冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的方法之一,左侧乳内动脉用作冠状动脉(冠脉)左前降支的动脉桥,术后远期狭窄率低,通畅率高,是CABG首选血管桥[1],但CABG术后仍有部分患者出现缺血性胸痛,其可能为微血管心绞痛。冠状动脉血流储备是评价冠脉微循环的公认指标,为冠脉接近最大程度扩张时,冠脉血流量或心肌血流量与静息状态下相应指标的比值,代表冠脉系统整体储备功能,可采用经胸多普勒超声心动图测量冠脉血流速度等方法获得。冠脉狭窄<50%时CFR<2.5提示存在冠脉微血管功能异常[2],可引起微血管心绞痛。CFR受高血压、糖尿病等多因素影响,但关于CABG术后远期桥血管CFR影响因素的研究较少。本研究纳入CABG术后患者,采用TTDE测定LAD的LIMA桥血管CFR,分析CABG术后远期LIMA桥血管CFR的影响因素。

1、对象与方法

1.1对象

纳入2014年10月-2017年6月在我院采用TTDE测定LAD桥血管CFR的CABG术后患者,所有患者均在我院进行CABG并以LIMA为LAD桥血管。排除前壁心肌梗死、严重瓣膜病、心肌肥厚、严重肝肾功能不全患者。收集患者CABG术后劳力相关胸痛症状及临床资料。

1.2仪器与方法

1.2.1仪器设备

采用美国GE公司vividE9型彩色多普勒超声诊断仪,心脏探头频率5MHz。

1.2.2TTDE测定CFR

患者取左侧卧位,冠脉模式下,在胸骨旁长轴切面上,探头向患者左下方即心尖方向滑动,显示前室间沟,应用二维彩色血流显像模式,前室间沟前方呈长或短的线段样彩色血流为LAD的中远段。在该切面,可显示LIMA桥血管与自体LAD吻合的特征性倒“Y”字形冠脉血流显像图(图1)。将取样容积分别置于LIMA桥血管位置和吻合口近端自体LAD位置,取样线尽可能平行于血流方向,采用脉冲多普勒方式获得血流频谱,测定舒张期LIMA桥血管血流速度(LIMAVd)以及吻合口近端LAD血流速度并存储。静脉泵入三磷酸腺苷(ATP)2min,0.14mg·kg-1·min-1。CFR=用ATP后舒张期峰值血流速度/用ATP前舒张期峰值血流速度(图2)。

图1LIMA桥血管和自体LAD彩色多普勒显像

图2采用脉冲多普勒获得血流频谱

1.3统计学处理

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布计量资料用x¯±s表示,2组间比较采用配对t检验;计数资料采用例(%)表示,2组比较采用χ2检验。两变量间相关分析根据数据类型分别使用Pearson相关分析或Spearman秩相关分析。采用多重线性回归分析桥血管CFR的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基本资料

共入选107例患者,其中男性84例,女性23例,年龄(63±10)岁,CABG术后时间(17.58±14.45)个月,桥血管≥3支82例(76.64%),合并高血压69例(64.49%),合并糖尿病35例(32.71%),18例(16.82%)患者发生劳力性胸痛。所有患者探及LIMA桥血管,CFR桥血管为2.70±0.82,28例患者探及吻合口近端LAD逆向血流,CFRLAD为2.10±0.97,CFRLAD明显低于CFR桥血管(P=0.006),二者具有正相关性(r=0.64,P<0.05)。高血压患者桥血管CFR明显低于无高血压患者(2.52±0.74∶3.02±0.86,P=0.002),糖尿病患者桥血管CFR明显低于无糖尿病患者(2.39±0.65∶2.85±0.86,P=0.003)。

2.2根据桥血管CFR进行分组比较

44例(41.12%)患者CFR桥血管<2.5。CFR桥血管<2.5组劳力性胸痛发生率高于CFR桥血管≥2.5组(P<0.01),CFR桥血管<2.5组ATP前SBP及LIMAVd均明显高于CFR桥血管≥2.5组(P<0.05)。2组患者年龄、性别、糖尿病、高血压、ATP前DBP、肾素血管紧张素转换酶抑制剂/肾素血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、β-受体拮抗剂(β-blocker)、钙离子拮抗剂(CCB)、左室射血分数(LVEF)等资料比较差异无统计学意义,见表1。

表1CFR桥血管<2.5组和CFR桥血管≥2.5组基本资料和TTDE参数比较

2.3桥血管CFR影响因素的多重线性回归分析

将桥血管CFR设为因变量,年龄、性别、CABG术后时间、桥血管支数、高血压、糖尿病、血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)浓度设为自变量,进行多重线性回归分析,结果显示高血压、糖尿病为桥血管CFR独立预测因素(P=0.008、P=0.024)。见表2。

表2桥血管CFR的多重线性回归分析

3、讨论

LIMA是CABG术中LAD的常用桥血管,管壁弹力层多平滑肌成分少,管径可根据血流量进行自身调节,动脉粥样硬化发生率低[3]。有研究发现4%～20%的患者CABG术后出现心绞痛,心绞痛患者复查冠脉造影,LIMA桥血管通畅(狭窄<75%)率高达63.5%[4],提示CABG术后心绞痛可能为冠脉微循环功能异常所致。本研究中劳力性胸痛的发生率为16.82%,与上述研究心绞痛发生率一致。58.88%的患者CABG术后远期LIMA桥血管CFR≥2.5,提示其无严重狭窄,通畅率高。冠脉狭窄及冠脉微血管功能异常均可引起缺血性胸痛,CFR下降[5,6]。冠脉狭窄<50%时CFR减低提示存在微血管功能异常[2],CFR<2.0诊断为冠脉微血管疾病[6],如伴发缺血性胸痛可诊断为微血管心绞痛[7],与冠脉正常患者相比,这部分患者的死亡风险明显增加[8]。

TTDE测定CFR已是成熟的检查手段,对评价冠脉微循环有重要价值[2,5]。以往关于CFR的研究对象多为非CABG患者,本研究以CABG术后患者为研究对象,CABG术后时间为(17.58±14.45)个月,采用TTDE测定LIMA桥血管CFR,评价CABG术后远期LIMA桥血管CFR的影响因素。研究报道CABG术后心肌肥厚患者桥血管CFR低于无心肌肥厚患者桥血管CFR[9]。CABG术后远期LAD弥漫性长病变的桥血管CFR低于LAD短病变的桥血管CFR,CFR与LAD桥血管长度呈负相关[10]。此外自身LAD近端血流与LIMA桥血管血流的竞争也可影响CFR结果[11]。CABG患者LAD近段均存在严重狭窄或闭塞,桥血管的吻合口多选择在严重狭窄段的远端,吻合口处的压力高于严重狭窄的近段LAD,由于竞争性抑制,狭窄近段LAD血流为朝向心底部的逆向舒张期血流信号,长期压力负荷后,吻合口近端的LAD可发生闭塞。本研究中28例患者可见吻合口近端LAD血流,均为逆向血流,由于LAD狭窄严重,故CFRLAD低,其余患者未探及吻合口近端LAD血流,提示血管可能闭塞。这些研究均说明CABG术后远期桥血管CFR减低受多因素影响,不意味着桥血管必然狭窄。

CABG患者多合并高血压、糖尿病,且多为冠脉多支病变和弥漫性长病变[12]。本研究64.49%患者合并高血压,32.71%患者合并糖尿病,76.64%患者桥血管≥3支。41.12%患者桥血管CFR<2.5,糖尿病和高血压患者桥血管CFR均明显低于无糖尿病和无高血压患者,多因素分析显示高血压和糖尿病均为远期桥血管CFR的独立预测因素。多种原因可引起冠脉微血管功能异常,包括微血管内皮细胞功能异常、微血管栓塞、微血管狭窄及血管外机制等[5,12]。持续高血糖及血糖控制不良损害血管内皮,改变微血管组织结构,可加重微循环病变及冠脉病变进展,且对扩血管药物反应性下降。Picchi等[13]研究显示糖尿病患者CFR较非糖尿病组明显降低。高血压时,冠脉微血管总体横截面积减少,微血管壁胶原纤维沉积、结构重构、内皮功能障碍、血管外压力增加,均可损伤冠脉对舒血管物质的反应能力,血压控制不良患者CFR明显低于血压控制良好的患者CFR[14]。本研究中CFR桥血管<2.5组患者给ATP前SBP明显高于CFR桥血管≥2.5组,也提示血压控制不良与桥血管CFR降低有关。CABG术后胸痛症状常常不典型,本研究显示CFR桥血管<2.5组劳力性胸痛发生率明显高于CFR桥血管≥2.5组,因此TTDE测定桥血管CFR可作为鉴别胸痛原因的一种检查手段,CFR桥血管<2.5时建议患者进行冠脉CT或造影检查,明确胸痛原因。

本研究存在一定局限性,由于冠脉造影的有创性和造影剂对肾脏的损害,CABG术后仅少数患者能接受冠脉造影检查明确冠脉病变,因此大部分患者未进行冠脉CT或冠脉造影检查,无法评价冠脉狭窄对桥血管CFR的影响。综上所述,桥血管CFR受心外膜血管和微血管共同影响,多种因素可使CABG术后远期桥血管CFR减低,高血压、糖尿病为CABG术后远期LIMA桥血管CFR的独立预测因素。

参考文献：

[2]王保平,孙余华.冠状动脉微血管功能障碍和微血管心绞痛[J].临床心血管病杂志,2018,34(10):957-960.

[4]李丽,赵强,盖鲁粤,等.冠状动脉旁路移植术后移植血管的转归及影响因素分析[J].中国循环杂志,2017,32(2):128-131.

[5]曾秋棠,彭昱东.非阻塞缺血性冠状动脉疾病的诊疗进展[J].临床心血管病杂志,2019,35(5):391-394.

[6]中华医学会心血管病学分会基础研究学组,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组.冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识[J].中国循环杂志,2017,32(5):421-430.

[12]邓勇志.CABG是糖尿病多支病变/左主干患者血运重建的不二选择-5年全因死亡率显著低于PCI[J].临床心血管病杂志,2019,35(6):487-490.

[14]杜兰芳,李昭屏,李丹,等.血压控制水平对高血压患者冠状动脉血流储备的影响[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):421-425.

冯杰莉,李昭屏,张喆,李丹,刘丽娜.冠状动脉旁路移植术后远期左乳内动脉桥血管血流储备影响因素分析[J].临床心血管病杂志,2020,36(06):565-569.

基金:北京大学第三医院院临床重点项目青年项目(No:BYSY2015015).