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JCSA风险评分系统对中国变异型心绞痛患者的预后评估

2020-09-17 230 上传者：管理员

摘要：目的:探讨日本冠状动脉痉挛协会(JCSA)风险评分系统对中国变异型心绞痛患者危险分层及不良预后的预测作用。方法:回顾性分析郑州大学第一附属医院2010年12月-2019年6月收治入院的变异型心绞痛患者的临床资料,根据患者有无院外心脏骤停史、吸烟、静息心绞痛、器质性冠状动脉(冠脉)狭窄、多支血管痉挛、心绞痛期间ST段抬高和β-受体阻滞剂使用情况,用JCSA风险评分系统对变异型心绞痛患者进行评分分层,观察并记录主要不良心血管事件(MACE)发生例数。结果:总共筛选出200例患者,189例纳入研究,其中低危组0例,中危组115例,高危组74例,平均随访(24±23)个月,失访4例(3例高危,1例中危)。其中中危组MACE发生率为7.01%(8例次);高危组MACE发生率为14.1%(10例次);中危组和高危组人群分别与JCSA研究的人群的MACE数进行比较,差异无统计学意义(χ2=0.00009,P=0.992;χ2=0.051,P=0.822)。结论:JCSA风险评分系统可以作为一个有效的预测工具为变异型心绞痛患者提供全面的风险评估和预后分层,可以通过控制相关危险因素改善患者预后。

关键词：
JCSA风险评分系统
变异型心绞痛
心血管
预后
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血管痉挛性心绞痛指冠状动脉(冠脉)异常收缩,诱发支配心肌区域缺血,导致临床上出现缺血性胸痛症状,甚至可引起急性心肌梗死和致死性心律失常[1]。变异型心绞痛是其一种特殊情况,即静息状态下一过性收缩导致管腔完全闭塞,伴心电图ST段一过性抬高,引起透壁性缺血和胸痛,其危险因素、诊断、药物治疗、器械治疗均有其特殊之处,应引起重视和及时诊治。2013年日本冠脉痉挛协会制作了针对血管痉挛性心绞痛评分系统,我国尚未对变异型心绞痛患者预后进行统计分析,本研究回顾性分析185例变异型心绞痛患者临床资料,并用日本冠状动脉痉挛协会风险评分系统对患者进行预后分层分析。

1、对象与方法

1.1对象

根据2013年日本血管痉挛性心绞痛(冠脉痉挛性心绞痛)诊断和治疗指南的诊断标准:①静息状态下胸痛;②12或18导联心电图、动态心电图监测证实心绞痛发作时有一过性ST段抬高,心绞痛缓解后ST段恢复至基线水平[1,2,3],本研究搜集我院2010年12月-2019年6月入院的200例变异型心绞痛患者。入选标准:①静息状态下胸痛;②12或18导联心电图、动态心电图监测证实心绞痛发作时有一过性ST段抬高,心绞痛缓解后ST段恢复至基线水平;③抗痉挛药物充分使用;④无心肌坏死的心电图和血清标志物证据。

排除标准:①冠脉造影时导管引起的痉挛;②未充分使用抗痉挛药物,最终纳入189例患者。

1.2冠脉造影

冠脉造影(CAG):164例患者接受CAG检查,均肝素化并在造影前给予200μg硝酸甘油后常规多体位造影,由2名或2名以上有经验的心内介入医生根据心电图和造影结果同时进行痉挛血管和狭窄判断。主要分支的血管直径狭窄≥50%为显著狭窄病变。心肌桥定义为冠状动脉舒张期直径正常,收缩期直径缩小≥50%。2例患者在检查中发生血管完全闭塞,注入硝酸甘油后恢复正常。

1.3风险评估

JCSA风险评分系统是日本冠脉痉挛协会于2013年制定而成,通过搜集1429例血管痉挛性心绞痛患者资料,结合以往血管痉挛性心绞痛预后因素研究,平均随访32个月记录发生MACE次数,运用多变量Cox比例风险模型选择了7个与血管痉挛性心绞痛患者预后密切相关的临床变量作为预后指标,并依据权重积分。包括院外心脏骤停史4分、吸烟2分、单独静息心绞痛2分、器质性冠状动脉狭窄2分、多支血管痉挛2分、心绞痛期间ST段抬高和β-受体阻滞剂使用各1分。根据积分确定了3个风险等级:低危0～2分、中危3～5分和高危≥6分[4]。

1.4出院随访

出院患者均服用钙通道阻滞剂或者硝酸盐类药物或者二者联用,PCI术后患者还服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、他汀等药物[5,6]。采用电话、门诊或再入院复查的方式进行临床随访,随访期间记录主要不良心血管事件(MACE),包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、因心绞痛发作再次入院和新发心力衰竭。出院后的用药、戒烟、饮酒、实验室检查结果等。平均随访(24±23)个月,所有随访均由心血管专科医师完成。

1.5统计学处理

使用SAS9.4软件进行统计学分析,连续变量以x¯±s表示,如果符合正态分布且等方差则用独立样本t检验,不等方差则用校正t检验,如果不符合正态分布,则用Wilcoxon秩和检验;分类变量以例数或%表示,比较采用χ2检验,理论频数<5,使用校正χ2检验,理论频数<1使用Fish确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般结果

本研究总共筛选出200例患者,189例纳入研究,其中低危组0例,中危组115例,高危组74例。完成随访185例,男154例,女31例,其中绝经25例;平均年龄(52±11)岁,病程1d～15年,患者基本特征见表1。

表1基本特征

2.2痉挛与固定狭窄关系

159例单支血管痉挛中,有固定狭窄的患者,LAD痉挛发生率较高(56.1%),无固定狭窄的患者,RCA痉挛发生率较高(60.80%),26例多支血管痉挛中,有固定狭窄比例较高(61.5%),见表2。

2.3危险因子分布及随访结局

在所有完成随访患者中,其随访期间发生MACE和用药情况见表3,其预测因子分布及MACE发生情况见表4,185例患者服用钙通道阻滞剂或者硝酸盐类药物或者二者联用的有效率为90%。有固定狭窄的33例变异型心绞痛患者接受介入治疗,MACE发生3例(9.1%)。

表2痉挛与固定狭窄关系

表3随访期间人群发生MACE情况和用药情况

表4危险因子分布及MACEs发生情况

2.4临床结果

试验组为本研究人群,对照组为JSCA研究人群,中危组和高危组人群分别与JSCA研究的人群的MACE发生率比较,其差异无统计学意义(P>0.05),见表5。本研究人群危险因子分布比例和用药比例均大于JCSA研究的人群(P<0.05),见表6。

表5本研究人群与JCSA研究的人群MACE数比较

表6本研究人群与JCSA研究的人群危险因子分布及用药情况比较

3、讨论

变异型心绞痛是血管痉挛性心绞痛特殊类型,静息性心绞痛伴心电图ST段一过性抬高,很多研究认为静息状态下胸痛发作并且ST段抬高可能提示严重心脏疾病的发生[4,7]。本研究是国内第1次采用JCSA风险评分系统,单独研究变异型心绞痛患者危险因子与MACE之间的关系。通过回顾性研究185例变异型心绞痛患者危险因子分布和记录MACE发生数,得出结论:JCSA风险评分系统可以作为一个有效的预测工具,为变异型心绞痛提供全面的风险评估和预后分层,可以通过控制预测因子改善患者预后。

本研究发现变异型心绞痛患者吸烟比例较大,其中11例发生MACE,可见吸烟是加重变异型心绞痛进展的重要因素[8],其机制是增加生理应激、损伤血管内膜和炎症刺激[9]。在159例单支血管痉挛方面,有固定狭窄的患者,前降支痉挛发生率约为56.1%,无固定狭窄的患者,右冠痉挛发生率60.80%;这与Kim等[10]统计结果一致。变异型心绞痛患者的冠脉血管异常收缩导致血管完全闭塞,产生较高的剪切力,当高于引起内皮细胞损伤的阈值时(通常>70dynes/cm2)或急性剥蚀(约400dynes/cm2),激活vonwillebrand因子,使血小板在高血流量下黏附和聚集,为斑块加速形成创造了条件[11,12],反过来斑块又诱导冠脉血管痉挛,Ong等[13]认为这是对血管内皮损伤的一种反应,本研究185例患者中有12例发生过心肌梗死,推测变异型心绞痛引起急性心肌梗死原因:一是长时间持续冠脉血管异常收缩,导致管腔完全闭塞,引起心肌透壁性缺血;二是冠脉血管异常收缩产生的较高的剪切力,导致痉挛部位的斑块破裂形成血栓。185例患者中,在痉挛部位固定狭窄有73例,MACE发生率为9.6%,与一些研究发现无固定狭窄的变异型心绞痛患者比伴有固定狭窄的变异型心绞痛患者有着更好的预后结果的观点一致[14,15]。此外本研究发现26例多血管痉挛,伴有固定狭窄16例(61.5%),5例(19.2%)发生MACE,一些研究认为多血管痉挛在变异型心绞痛患者发生率较高,并且有着较高的MACE发生率[16,17,18,19]。

本研究中,18例患者有院外晕厥史,其中2例发生MACE(11.11%),常发生于RCA痉挛,与变异型心绞痛引发的恶性心律失常有关,包括房室传导阻滞、严重窦房结功能障碍、室性心动过速、心室颤动。研究表明有院外心脏骤停史患者发生MACE风险是无院外心脏骤停史者的2.3倍[20],这类患者及早用ICD可改善预后[21,22]。此外,本研究发现185例患者中31例女性,其中25例闭经,其机制可能是绝经后女性雌激素水平大幅度降低,增加了血管对炎症刺激的敏感性和自身免疫发病率,上调了其他激素系统如肾素-血管紧张素系统和交感神经系统,这些异常可以引起血管异常收缩[23,24,25]。

189例患者服用钙通道阻滞剂、硝酸盐类药物或者二者联用的有效率为90%,而日本变异型心绞痛患者使用钙通道阻滞剂有效率是92.5%[26],其他少量文献报道服用阿司匹林、他汀类药物、ACEI可以一定程度上改善患者预后[27,28,29]。本研究发现伴有固定狭窄的33例变异型心绞痛患者接受介入治疗,MACE发生3例(9.1%),其改善预后的收益较小,其他文献报道介入治疗对固定狭窄的变异型心绞痛患者预后价值是有限的[30,31]。本研究绝大部分患者经过抗痉挛药物治疗后缓解,但随访的32例患者中同时使用β受体阻滞剂,4例(12.5%)发生MACE。β受体阻滞剂的使用加重变异型心绞痛发作,主要因为冠脉血管上的β受体活性下降而α受体活性相对增强,诱发血管收缩。

本研究人群危险因子分布比例和用药比例均大于JCSA研究的人群(P<0.05),主要原因在于本研究收集的全部是变异型心绞痛患者,而JCSA研究收集血管痉挛性心绞痛,变异型心绞痛比例较少(约21%),可能表示变异型心绞痛患者更能拥有危险因子,发生MACE风险更高,抗痉挛药物使用可以降低风险,这需要大量临床试验证明。依据JCSA研究积分评判其平均预测率为86%。低危组MACE发生率为2.5%,中危组MACE发生率7.0%,高危组MACE发生率13.0%。本研究中危组MACE发生率7.01%,高危组MACE发生率14.1%,与JCSA分析的结果一致[4]。

本研究局限性在于:①本研究是回顾性观察研究,采用的是历史对照,有时间因素的干扰作用,且纳入人群数量较少,结果的准确性可能会受到一定的影响;②患者均未施行冠脉痉挛激发试验,因此,依据临床资料确定的靶血管可能存在一定的误差;③本研究纳入的对象都是变异型心绞痛患者,没有纳入其他类型的冠脉痉挛病例,结论不能代表整体冠脉痉挛患者。

综上所述,变异型心绞痛可发生于冠脉正常或有病变的人群,严重持续的痉挛可导致急性心肌梗死及致死性心律失常,JCSA风险评分系统可以作为一个有效的预测工具,为变异型心绞痛提供全面的风险评估和预后分层,可以通过控制预测因子改善患者预后。

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