原发性醛固酮增多症与心血管疾病相关性的研究进展

2020-10-12 365 上传者：管理员

关键词：
低钾血症
心血管疾病
醛固酮增多症
高血压
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原发性醛固酮增多症(PA)是继发性高血压的常见因素,发病率在高血压人群中约占11%,较原发性高血压(EH)更易发生心脑血管病,对PA的早期诊断十分重要[1]。双侧肾上腺增生(BAH)是临床最常见的PA类型,占PA的65%;而单侧醛固酮增多常见于醛固酮腺瘤(APA)和原发性单侧肾上腺增生,分别占PA的30%和3%[2]。综合近年发表的最新研究,探讨PA对心血管系统的影响和临床意义。

1、流行病学特征

一直认为PA是少见病,其发生率在高血压人群中<1%,随着诊断技术的提高,符合生化诊断PA者占高血压人群>10%,成为继发性高血压最常见的病因[3]。早期前瞻性大规模调查PAPY研究用严格诊断PA的方法诊断PA和APA,结果显示,PA占高血压患者11.2%。但是,10年后,发表的另一项研究显示,PA仅占高血压人群的5.9%。用肾上腺静脉采血(AVS)对PA进行分型发现,APA占单侧PA的30%;此外,采用AVS使PA的诊断率提高了2倍。高血压1、2和3级患者中,PA患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%,在难治性高血压患者中,其患病率更高,可达17%～23%[4]。我国2010年由中华医学会内分泌分会牵头调查得出,难治性高血压患者中,PA患病率7.1%。

分析PA漏诊的原因如下:(1)高血压合并低血钾是PA诊断的一个重要线索,但PAPY研究显示,82%的BAH患者无低血钾。(2)血浆肾素水平降低是诊断PA一个生化指标,但是高钠饮食时,血浆肾素水平升高。(3)不同的种族和个体对醛固酮反应不相同。

Akasaka等[5]采用AVS的检查方法分析发现,女性、男性年轻和老年患者均可出现单侧PA,而男性发生单侧PA主要为中年和老年患者;在年轻患者中,肥胖与发生双侧PA相关。Gershuni等[6]研究发现,419例经AVS确诊的PA患者中,肥胖占35%、肥胖的PA患者大部分为男性、年轻和需要降压药物治疗;肥胖可影响影像学对PA病变部分的判定,特别是对经手术治疗效果好的小肿瘤。

2、发病机制

血管紧张素Ⅱ1型受体自身抗体(AT1AA)在PA发病机制中的作用是近年研究的一个方向。Williams等[7]发现AT1AA参与PA发病。Piazza等[8]发现,接受手术的PA患者AT1AA水平升高,但不影响血钾水平。

Rossi等[9]研究发现,雌激素受体(ER)控制了肾上腺皮质球状带的醛固酮合成。绝经期女性雌激素可通过ER-β抑制醛固酮的合成作用降低,通过G蛋白转录雌激素受体(GPER)介导释放醛固酮。研究发现,APA患者GPER介导释放醛固酮作用更明显。此外,有研究显示,KCNJ5基因突变,使CYP11B2(醛固酮合成酶)的细胞增殖,使醛固酮合成增加,最终导致PA的发生[10]。

腺苷是一种内源性血管保护物质。但是,PA患者使用盐皮质激素受体拮抗剂,可抑制机体腺苷的合成。与EH患者相比,PA患者腺苷水平减少33%。提示,与EH患者相比,PA患者容易发生缺血性再灌注损伤。TAIPAI研究显示,醛固酮可使血管的僵硬度明显增加[11]。

3、醛固酮分泌增加的临床意义

PA特征是血浆醛固酮(PAC)水平异常的升高。异常升高的醛固酮将过度激活盐皮质激素受体,导致血容量增加、高血压、低钾血症、酸中毒;引起心血管系统和肾脏系统受损。Vecchiola等[12]研究发现,过量的PAC与代谢综合征、机体炎症前状态和血栓前状态相关。用PAC/肾素的比值判断肥胖患者内皮功能受损情况。Demirtas等[13]研究发现,PA患者心电图T波峰末间期、T波峰末间期与QT间期的比值和T波峰末间期与校正的QT间期的比值显著增加,提示PA患者PAC影响了心脏传导系统。

Park等[14]探讨PAC对未接受治疗的年轻PA患者左心室结构和功能的影响显示,PAC可影响年轻未治疗高血压患者左心室几何形态和功能,特别是PAC可影响左心室心肌纤维化,导致心室的舒张功能受损。另一项研究结果显示,PA患者PAC可使血流依赖血管扩张显著降低,使颈动脉内膜中层厚度显著增加。提示PAC对血管结构和功能产生不利影响、且与高血压无关[15]。另一项研究显示,PA合并心肌病患者机体醛固酮受体和水蛋白1表达显著增加。但如果用药物降低PAC,可使PA伴心肌病患者心肌间水肿减轻。提示PAC影响心肌收缩、舒张和超微结构[16]。

4、对心血管系统的影响

4.1心血管系统

一项入选31个研究总计3838例PA和9284例EH的荟萃分析显示,与EH相比,PA患者发生脑卒中的危险增加2.58倍、冠心病增加77%、心房颤动增加3.52倍和心力衰竭增加2倍。但是,单侧与双侧PA无显著性差异,PA使糖尿病危险增加33%,代谢综合征风险增加53%和左心室肥厚风险增加2.29倍。该研究结果提示,与EH相比,PA可显著增加心血管事件发生率。另一项荟萃分析入选4546例PA患者和52284例EH患者,分析显示,与EH相比,PA使脑卒中,冠心病和左心室肥厚风险显著增加。PA患者的收缩压、舒张压和尿钾排除显著增加[17]。

4.2肾脏

TAIPAI研究发现,与EH患者不同,PA患者高和低的估算肾小球滤过率(eGFR)与左心室质量指数降低相关[18]。Kawashima等[19]对JPAS数据库的2366例PA患者分析发现,PA患者较EH患者尿蛋白发生率显著升高,而eGFR下降无显著差异。logistic回归分析显示,PAC与尿蛋白和eGFR降低相关。另一项荟萃分析入选46个研究共6056例PA患者和9733例EH患者,结果发现,与EH患者相比,PA可引起肾脏结构和功能的损伤[20]。

5、小结

PA占高血压的比例有逐年增多的趋势,原因与PA诊断技术的提高相关。AT1AA、GPER、某些基因的突变和机体内腺苷受体受MRA影响有关。由于PA患者体内PAC异常升高,引起心血管系统和肾脏系统受损。因此,对所有高血压患者均应考虑PA,可通过PAC/肾素的比值、高醛固酮血症和低肾素水平筛查PA。血压正常者发生PA可能性低,难治性高血压或对降压药抵抗的患者对诊断PA有一定的帮助,APA患者可以通过手术,使血压获得控制,可停用或减量降压药,还可预防心血管事件。

郑刚.原发性醛固酮增多症与心血管疾病相关性研究的最新进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(10):1102-1103.