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10例老年患者左束支区域起搏临床分析

2020-11-09 148 上传者：管理员

摘要：目的：分析10例老年患者左束支区域起搏后的心电图特点及起搏参数,探讨老年人左束支区域起搏的有效性及安全性。方法：选择2018年9月～2020年1月解放军总医院第一医学中心心内科行左束支区域起搏患者10例,其中男性4例,女性6例,年龄61～90(74.0±11.2)岁。病态窦房结综合征及Ⅲ度房室传导阻滞各3例,置入双腔起搏器;心房颤动伴缓慢心室率2例,置入心室单腔起搏器;心力衰竭伴左束支传导阻滞2例,1例心脏再同步化治疗(CRT),另1例因原心脏再同步化除颤器无反应及电池耗竭,补救性置入左束支区域起搏电极并更换脉冲发生器。所有患者采用Medtronic3830起搏电极,经左锁骨下静脉途径及MedtronicC315鞘置入,右心室间隔面拧至左束支区域。结果：10例患者左束支区域起搏全部成功,围术期无心包积液及电极脱位等并发症。术后双极起搏QRS波时程与术前比较有缩短趋势,但差异无统计学意义[(121.0±10.4)msvs(132.2±22.4)ms,P>0.05]。7例V1导联呈qR型,3例呈QS型。7d后复测起搏参数显示,起搏阈值及R波幅度较置入即刻明显降低[(0.63±0.26)Vvs(0.98±0.38)V,(6.25±3.35)mVvs(8.94±3.10)mV,P<0.01],双极阻抗无明显变化[(817±136)Ωvs(794±150)Ω,P>0.05]。结论：老年人左束支区域起搏安全、有效,起搏后QRS波缩短,较右心室间隔部及心尖部起搏更为生理,左束支区域起搏可作为CRT无反应的一种补救性措施,联合左心室起搏较传统双室起搏可能更理想。

关键词：
心力衰竭
心电描记术
心脏起搏器
电极
血流动力学
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起搏器是治疗缓慢心律失常最有效的方法,自1958年置入首例起搏器以来经过60余年的发展,起搏器体积逐渐缩小,功能越来越多,但传统起搏器心室电极通常置入在右心室心尖部或间隔部。多项临床研究证实,该部位起搏可造成左右心室以及左心室内收缩不同步,增加心房颤动(AF)及心力衰竭(HF)发生率,而置入在右心室心尖部还增加心肌穿孔及心包压塞风险[1]。Sharma等[2]首次报道希氏束起搏并改善心功能,由于激动沿希浦氏系统传导,保留了正常心室激动顺序,使之成为最生理的起搏模式,但因为置入操作较为复杂,成功率偏低,存在感知偏低,远期阈值升高风险,如传导系统病变进展时则希氏束起搏无法提供保护,通常还需在右心室置入备用电极,因此临床推广受到限制。2016年Mafi-Rad等[3]首次报道左心室间隔部起搏显示,急性血流动力学效果优于右心室心尖部及间隔部起搏,且长期阈值稳定。老年人基础疾病较多,多合并射血分数减低的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭,传统的右心室起搏势必增加心功能恶化风险,本研究连续予10例老年患者行左束支区域起搏,并观察其效果及安全性。

1、资料与方法

1.1研究对象

选择2018年9月～2020年1月解放军总医院第一医学中心心内科行左束支区域起搏患者10例,其中男性4例,女性6例,年龄61～90(74.0±11.2)岁。病态窦房结综合征(SSS)及Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)各3例,置入双腔起搏器;AF伴缓慢心室率2例,置入心室单腔起搏器;HF伴左束支传导阻滞(LBBB)2例,1例心脏再同步化治疗(CRT),另1例因原心脏再同步化除颤器无反应及电池耗竭,补救性置入左束支区域起搏电极,并更换脉冲发生器。患者均具有永久起搏器或CRT置入适应征,术前签署知情同意书。

1.2方法

所有患者经右侧股静脉置入临时起搏电极至右心室心尖部,穿刺左锁骨下静脉或腋静脉,沿导丝送入safesheath长鞘,导丝经safesheath送入C315鞘,退出内芯,保留导丝,逆时针旋转C315鞘使导丝跨过三尖瓣环,随即C315鞘跟进,送入Medtronic3830起搏电极,并使头端出鞘1cm,在临时起搏电极跨过三尖瓣环顶点位置标测希氏束电位,然后在希氏束区域与右心室心尖部连线上,选择希氏束区域前下方1.5～2cm,左前斜45°显示,C315鞘及电极头端垂直于间隔为旋入部位,采用单极起搏判断头端位置,记录旋入前的起搏图形及参数,逐渐旋入导线,每旋入4圈,即测试参数、起搏图形及体表心电图,当V1导联由W型转变为Qr或QR型时提示达到左心室内膜面(图1～2),或V1呈QS型,但QRS波时程较窄时,在左前斜45°行鞘内造影观察导线进入室间隔的深度(图3),获得理想起搏阈值、R波幅度、双极阻抗以及单极和双极起搏下12导联心电图。达到撤鞘标准后将C315鞘先撤至右心房,如电极头端位置无变化以及复测起搏参数正常后,快速将鞘撤出。双腔起搏器心房采用被动电极(4574,Medtronic),置入右心耳部。1例CRT患者左心室电极(AttainAbility,4196,Med-tronic)置入在冠状窦侧分支。术后拍摄后前位,右前斜30°及左前斜X线确定心室电极及心房电极位置(图4～6)。术后起搏器伤口予以弹力绷带加压包扎防止局部血肿形成,卧床24h后更换敷料,嘱患者下床活动,并行12导联心电图检查,以及程控起搏器各项参数,观察起搏功能是否正常。

图1序号3患者,右心室间隔侧起搏V1呈W型,QRS141ms

图2序号3患者,起搏后V1为qR型,提示电极旋至左束支区域,QRS119ms

图3序号3患者，左前斜45°造影显示，导线进入室间隔的深度

图4后前位电极位置

图5右前斜30°电极位置

图6左前斜45°电极位置

1.3围术期观察

术后第2日行超声心动图观察有无心包积液,术后1周程控起搏器测量起搏阈值、R波幅度、双极阻抗以及心电图,并与急性期测定值进行比较。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计软件,计量资料以x±s表示,配对资料采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.110例患者临床基线特征

本组10例患者中,2例SSS伴右束支传导阻滞(RBBB),1例Ⅲ°AVB伴LBBB,1例持续AF为风湿性心脏病伴三尖瓣重度反流,因普通心室电极置入难以成功,改为左束支区域起搏,1例HF心电图呈LBBB,QRS波时程182ms,1例HF的心脏再同步化除颤器无反应QRS波时程154ms(表1)。10例左束支区域起搏全部成功,围术期无心包积液及电极脱位等并发症。

表110例患者一般临床特征

2.2起搏后心电图

术后双极起搏QRS波时程与术前比较有缩短趋势,但无统计学差异[(121.0±10.4)msvs(132.2±22.4)ms,P>0.05]。5例术后QRS较术前缩短,7例V1导联呈qR型,其中1例采用双极起搏后变为QS型,QRS波进一步缩窄,其阳极环贴靠于右心室间隔面右束支。3例术后V1导联呈QS型,2例HF患者单纯左束支区域起搏时QRS波时程分别由术前182ms、154ms减低至134ms和138ms(图7～8)。CRT患者左束支区域起搏联合左心室起搏后QRS波时程由134ms进一步减低至114ms(图9),左前斜X线确定心房,右心室及左心室电极位置(图10)。

图7序号8患者,术前心电图呈LBBB,QRS波时程182ms

图8序号8患者,单纯左束支区域起搏后,QRS波时程134ms

图9序号8患者,左束支区域起搏联合左心室起搏后QRS波时程114ms

图10序号8患者,左前斜45°显示,CRT后电极位置,右心室电极位于左束支区域

2.3起搏参数

置入即刻患者均获得理想的起搏阈值、R波幅度和双极阻抗,在电极旋入过程中可观察到阻抗由高变低的过程,1例女性患者观察到阻抗突然降至200Ω,伴有失夺获,考虑电极穿入左心室腔,旋出后重新定位获得满意参数。7d后复测起搏参数显示,起搏阈值及R波幅度较置入即刻明显降低(P<0.05);双极阻抗无明显变化(P>0.05,表2)。术后胸部X线及超声心动图显示,心室电极固定良好,无明显位置变化(图11)。

表2左束支区域起搏导线围术期参数变化(x±s)

图11序号1患者,术后超声心动图显示,心室电极头端位于左心室间隔内膜下,处于LBBA(箭头所示)

3、讨论

生理性起搏是起搏器置入追求的目标,希氏束起搏虽为最理想的起搏模式,Bhatl等[4]发现,真实世界中对于房室传导阻滞患者希氏束起搏成功率仅为56%。Abdelrahman等[5]研究发现,14%患者术后12个月出现起搏阈值升高,随访2年中4.2%患者需调整导线位置。此外不适于希氏束以下部位阻滞的患者,其临床应用局限性日益凸显。Zhang等[6]首次在犬开胸后行左心室间隔部起搏,急性期结果表明,其效果优于右心室起搏。Gu等[7]在房室结消融后犬行左心室间隔部起搏,慢性期实验亦证实,左心室间隔部起搏在保持左心室电-机械同步、收缩力和血流动力学方面优于右心室起搏。2017年Huang等[8]对1例HF合并LBBB患者行希氏束起搏失败后行左束支起搏,术后通过调整房室传导间期使QRS波正常,左束支阻滞消失,术后患者心功能改善。2018年Chen等[9]研究证实,左束支起搏后QRS波时程窄,起搏阈值与R波幅度等起搏参数良好,初步证实了其安全性及可行性。Li等[10]研究证实,左束支起搏成功率高,且可保留左心室收缩的同步性。Hou等[11]研究发现,左束支起搏与希氏束起搏在左心室同步性方面无统计学差异。左束支起搏分为选择性和非选择性,非选择性也称为左束支区域起搏,与选择性相比操作难度较小,不需要标测左束支电位。本中心自2018年开展老年患者左束支区域起搏,结果证实其安全,有效,置入即刻以及随访7d后均可获得良好的起搏参数,且术后双极起搏QRS波时程为(121.0±10.4)ms,与术前相比虽未达到统计学差异,但已显示出缩短趋势,与传统右心室起搏相比明显缩短,QRS波时程可作为心脏收缩同步性的良好预测指标。研究已发现,左束支区域起搏激动顺序优于右心室起搏,最大限度保持左心室同步性。因此可减少起搏相关HF发生率。

本研究显示,所有患者左束支区域起搏置入耗时20～45min,与传统右心室起搏相比并未明显增加手术时间,因置入在间隔部位,发生心肌穿孔、心包积液和电极脱位风险明显降低,本研究均为60岁以上老年人,围术期有3例服用抗血小板药物,1例AF服用华法林,如出现心肌穿孔后心包压塞风险极高,患者未出现上述并发症,虽有1例电极穿过室间隔旋至左心室,但因为室间隔较厚,旋出电极后不会发生心包压塞。电极旋至左束支区域后由于室间隔左侧先激动,体表心电图多出现RBBB,本研究有7例V1为qR型,3例虽然为QS型,但QRS波时程明显缩短,考虑与位置较高,同时激动左右束支,产生类似希氏束起搏效果。1例女性左束支区域起搏单极起搏时V1为qR型,双极起搏时呈QS型,提示电极阳极环紧密贴靠于右心室间隔面,左束支及右束支同时激动。

本研究随访结果显示,术后7d起搏阈值及R波幅度较置入即刻明显降低,可能与置入即刻测试到损伤电流以及局部心肌水肿有关,有4例患者术中起搏阈值>1.2V,但术后均下降至0.5～1.0V。因此术中阈值只要<1.5V即可接受。本研究有3例SSS患者,其中2例合并RBBB。有研究显示,20%RBBB同时合并左束支传导延迟,有发展为双束支阻滞风险,且老年SSS患者窦房结及房室结双结病变比例较高,存在今后心室起搏依赖的可能。因此也采用了左束支区域起搏。

传统CRT的HF患者,左心室电极需置于冠状窦后侧分支,右心室电极置于右心室心尖部,且要求双室起搏比例达到98%以上,但研究证实,右心室心尖部起搏同样会影响左心室收缩,这可能是部分CRT后无反应的原因。本研究1例HF伴LBBB,右心室电极置于左束支区域,单独左束支区域起搏即可使QRS波时程由182ms降至134ms,而联合左心室起搏(右心室提前30～40ms)后可进一步缩短至114ms,同步化超声显示,主动脉瓣与肺动脉瓣血流频谱起始时间差由58ms降至45ms,左心室16节段收缩达峰时间标准差由12.6%降至6.7%,提示左右心室间和左心室内收缩的同步性均明显改善,左束支区域起搏联合左心室起搏可能为CRT更为理想的起搏模式。Vijayaraman等[12]HOT-CRT研究发现,希氏束起搏联合左心室起搏在改善心功能方面优于传统CRT及单独希氏束起搏,但由于前述希氏束起搏的局限性,本研究发现,左束支区域起搏联合左心室起搏同样可以达到良好的效果。另1例CRT无反应患者补救性置入左束支区域起搏电极,联合左心室起搏也可使QRS波时程缩短,因此对于传统CRT无反应时,左束支区域起搏是简单可行的补救方法。

时向民,李健,李世兴.10例老年患者左束支区域起搏临床分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(11):1165-1169.