首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 心血管内科论文 > 梗阻性心肌病合并阻塞型睡眠呼吸暂停的研究进展

梗阻性心肌病合并阻塞型睡眠呼吸暂停的研究进展

2020-11-21 294 上传者：管理员

摘要：肥厚型心肌病(HCM)患者阻塞型睡眠呼吸暂停(OSA)的发生率较高。肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)在HCM患者中约占2/3。OSA可以通过多种机制来增加HCM患者左室肥厚及加重左室流出道梗阻。本文就HOCM合并OSA患者的临床特征和最新研究进展作一综述。

关键词：
心血管
持续气道正压通气
肥厚型梗阻性心肌病
阻塞型睡眠呼吸暂停
加入收藏

肥厚型心肌病是一种遗传性心肌病,高达60%的成人HCM是由心肌肌小节蛋白编码基因突变引起的,表现为常染色体显性遗传模式[1]。其特征为明显的心肌肥厚(>15mm),不能用压力负荷或心肌细胞紊乱来解释[2]。根据超声心动图筛查发现,国外HCM的患病率为0.2%,但采用现代成像方式,包括相关基因的健康携带者,患病率则可能达0.6%[3]。而中国成年人HCM患病率约为80/10万,粗略估算中国成人HCM患病超过100万[4]。肥厚可发生于左室的任何节段,但最常见于室间隔,这常常导致通过左心室流出道的血流受阻。肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)是指HCM患者同时合并左室流出道梗阻。LVOTO的诊断是根据左室流出道与主动脉峰值压力阶差所决定的。LVOTO包括梗阻和隐匿梗阻,在HCM患者中各占1/3:安静时LVOTG≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)为梗阻性;隐匿梗阻定义为静止时LVOTG正常,而在生理刺激,如Valsalva动作、站立、运动时,LVOTG≥30mmHg[2]。在一项共纳入917例HCM患者的研究中发现,LVOTO是猝死/ICD植入的独立预测因子,可增加猝死/ICD植入的风险2.4倍[5]。国内也有研究显示HOCM患者较非梗阻的HCM患者住院率明显更高[6],而升主动脉血管弹性更差[7]。

阻塞型睡眠呼吸暂停(OSA)的特点是尽管努力呼吸,但由于上呼吸道结构塌陷,导致在睡眠期间部分(低通气)或完全(呼吸暂停)气道阻塞。OSA与心血管疾病之间密切相关,可以使难治性高血压、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、心律失常以及脑卒中等发病风险增加[8]。而针对OSA的治疗,可以降低心房颤动患者导管消融术后复发的风险,减少致命性心血管事件[9]。对OSA最重要的治疗方式为持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)。

1、HOCM合并OSA的流行病学

HCM合并OSA的发生率为32%～71%[10]。而针对HOCM患者有数项小型研究显示其合并OSA的患病率。2017年研究发现,在40例药物难治性HOCM患者中,行心肺多导记录仪检测后,有32例患者(80%)患有睡眠呼吸紊乱(sleep-disorderedbreathing,SDB)。在此研究中,SDB是以呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h作为标准诊断的[11]。2018年研究在纳入20例伴有左室流出道梗阻的HCM患者中发现,有15例(75%)患者合并睡眠呼吸障碍(其中11例有OSA,4例基于夜间脉氧异常有可能是OSA)[12]。2019年,一项来自中国阜外医院的研究显示,纳入130例HOCM患者行夜间多导睡眠监测(polysomnography,PSG),72例患者(55.4%)被诊断为OSA,其中轻度OSA(5次/h≤AHI<15次/h)38例,中度OSA(15次/h≤AHI<30次/h)21例以及13例患者患有重度OSA(AHI≥30次/h)[13]。但这些均为小样本量研究,可能存在选择偏倚;另外,诊断OSA的检测方法多样,包括心肺多导记录检测、PSG、夜间脉氧监测,而只有PSG是诊断OSA的金标准。为明确HOCM合并OSA的患病率,尚需更大规模的研究数据支持。

2、HOCM合并OSA患者的临床特征

在药物难治性HOCM患者中,合并SDB的患者BMI高于未合并SDB的患者。在线性回归分析中,使用AHI评估的SDB的严重程度与SDB患者的左房直径显著相关(R2=0.149,P=0.029)[11]。来自阜外医院的研究显示,在HOCM患者中合并OSA者年龄较大,患者的左侧、右侧和平均颈动脉内膜-中膜厚度(CIMT)显著增加。在多元线性回归模型中,发现年龄、AHI、空腹血糖与平均CIMT增加独立相关(调整R2=0.458,P<0.001)。这提示HOCM患者合并OSA可使患者颈动脉损伤风险增加[14]。以同一批人群做的另一项研究发现,在130例HOCM患者中,27例(20.8%)患者合并非持续性室性心动过速(NSVT),且NSVT的患病率随着OSA的严重程度而增加。通过多因素logistic回归分析发现,HCM或心源性猝死(SCD)家族史和AHI是在调整年龄、性别和BMI后唯一与NSVT相关的因素[13]。在HCM患者中已知NSVT是心血管死亡和SCD的较强预测因子[15,16]。而HOCM患者OSA的存在和严重程度与NSVT独立相关,故NSVT是该人群发生SCD和心血管死亡的危险因素。

3、OSA加重HOCM患者的预后不良

OSA可通过多种机制影响HOCM:包括胰岛素抵抗;内皮功能障碍、内源性一氧化氮生成减少;缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒(伴有夜间窒息)会导致肺血管收缩,从而导致肺动脉高压[17]。OSA患者由于频繁从睡眠中醒来而增加交感神经活动,交感神经的损伤激活与左室肥大显著相关;OSA期间由于吸气力增加而产生较大的胸内负压,一方面增加了左室的透壁压力,因此后负荷也随之增加[18];另一方面,静脉回流也增强,导致右室扩张和室间隔左移[19];此外,OSA患者中儿茶酚胺水平升高,可以增加心肌肥厚和左室充盈压力、降低心输出量[20]。这些机制均可加重LVOTO和二尖瓣反流。

4、HOCM合并OSA患者的治疗

研究报道了用CPAP治疗1例患有严重OSA的肥胖HOCM患者,可导致AHI减少(从49.3次/h降至6.4次/h)[21]。另一研究发现,在4例HOCM合并OSA的患者进行CPAP治疗后,所有患者都显示出运动呼吸困难的改善和静息LVOTG的减少,两例最初患有高血压的患者出现了血压的下降,1例患者出现了左室肥厚的减轻。而且在所有患者中,症状的明显改善和LVOTG的降低,消除了室间隔手术的必要[20]。一项纳入40例药物难治性HOCM患者的研究提示,16例HOCM患者在行经皮室间隔心肌消融术(PTSMA)前后均完善了心肺多导记录仪检测,结果显示PTSMA后AHI下降[术前15.4(10.9～23.5)次/h与术后13.1(8.3～17.8)次/h,P=0.02],平均和最低动脉氧饱和度均升高。在药物难治性HOCM患者中,PTSMA可降低AHI,改善动脉血氧饱和度。此研究提示在对左室梗阻的侵入性治疗除了改善心力衰竭外,还可改善SDB的严重程度[11]。而另一项针对HOCM患者室间隔肌切除术前后PSG参数的对比研究发现,几乎所有OSA患者的AHI、阻塞性呼吸暂停指数(OAI)和低通气指数(HI)均显著升高,而中枢性呼吸暂停指数(CAI)下降,说明术后OSA严重程度明显加重。逐步多元线性回归显示,平均氧饱和度和血氧饱和度(SpO2)<90%时的时间百分比是与AHI变化相关的唯一变量(调整R2=0.365)[22]。这一结果与前一项研究结论不一致,可能解释为:首先,纳入患者年龄偏大,大多数是老年人,心功能更差;其次,该研究采用的是心肺多导记录仪检测OSA而不是标准PSG;第三,AHI下降主要是由于CAI下降,而后者研究中则表现为OAI升高,CAI有所下降。

5、总结

研究表明OSA在HOCM患者中的发生率为55.4%～80%,当两者同时存在时可以出现包括BMI及左房内径增加、颈动脉损伤和NSVT增加等。而OSA可以通过多种机制影响HOCM患者的预后,包括胰岛素抵抗、内皮功能障碍、缺氧、高碳酸血症、交感神经激活、胸内负压增加以及儿茶酚胺水平升高等。CPAP对HOCM合并OSA的患者进行治疗后可以改善预后,甚至消除了室间隔手术的需要。在对HOCM合并OSA的患者进行室间隔侵入性治疗后,AHI的变化出现相反的两种结局。以上几项研究提示对于HOCM合并OSA患者的治疗策略应首先关注睡眠呼吸暂停的检出,以及有室间隔肌切除术或消融术适应证的患者,术前可考虑进行CPAP治疗,这样可免于室间隔手术的必要。

参考文献：

[4]邹玉宝,宋雷.2017中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南精要解读[J].中国分子心脏病学杂志,2018,18(2):2396-2400.

[6]邓婷智,欧柏青,朱天刚,等.合并与未合并高血压的肥厚型心肌病的临床特点[J].临床心血管病杂志,2018,34(7):703-708.

[7]范一宁,姜克新.超声心动图评价肥厚型心肌病患者升主动脉弹性的价值[J].临床心血管病杂志,2019,35(2):141-144.

[9]杜国栋,吕云辉,雷强,等.CPAP治疗对阻塞性睡眠低通气综合征患者导管消融术后心房颤动复发率影响的Meta分析[J].临床心血管病杂志,2017,33(5):415-418.

周锐飞,陈硕,张文超,董一飞.肥厚型梗阻性心肌病合并阻塞型睡眠呼吸暂停的研究进展[J].临床心血管病杂志,2020,36(11):982-984.