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CTA评分对发病6～24 h急性基底动脉闭塞血管内治疗临床结局的预测价值

2021-11-25 246 上传者：管理员

摘要：目的探讨CTA评分系统对急性基底动脉闭塞(BAO)6～24 h患者血管内治疗后早期临床结局的预测价值。方法回顾性分析2014年1月至2019年12月在胜利油田中心医院接受血管内治疗的53例急性BAO患者临床资料。根据改良Rankin量表(mRS)评分结果,将患者分为预后良好组(n=32)、预后不良组(n=21)。采用后循环侧支循环评分(pc-CS)、后循环(pc)-CTA侧支评分、基底动脉BATMAN评分,对血管内介入术前患者CTA影像进行评估。结果预后良好组、预后不良组患者年龄、取栓前和出院NIHSS评分、pc-CS评分、pc-CTA评分、BATMAN评分等指标比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析显示,pc-CTA评分≤1.5分(OR=0.468,95%CI=0.231～0.946,P=0.035)、pc-CS评分≥4.5分(OR=2.183,95%CI=1.233～3.865,P=0.007)、BATMAN评分≥4.5分(OR=2.461,95%CI=1.320～4.588,P=0.005),均为急性BAO患者血管内治疗后90 d良好临床结局的独立预测因素。受试者工作特征曲线(ROC)分析显示,pc-CS评分、pc-CTA评分、BATMAN评分预测良好临床结局的曲线下面积(AUC)分别为0.766(95%CI=0.632～0.901)、0.814(95%CI=0.697～0.931)、0.869(95%CI=0.763～0.975)。结论pc-CS评分、pc-CTA评分和BATMAN评分均能独立有效地预测血管内治疗急性BAO患者90 d临床结局,其中反映血栓负荷及侧支代偿的BATMAN评分似可更准确地预测预后。

关键词：
临床结局
基底动脉闭塞
急性缺血性脑卒中
血管内治疗
计算机断层扫描血管成像评分
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急性基底动脉闭塞（basilar artery occlusion,BAO）在大血管闭塞性脑卒中占比虽仅为5%[1]，但若未经干预，其死亡和致残率可高达90%[2]。近年研究发现，急性BAO通过静脉溶栓往往不能获得血管有效再通，而血管内治疗急性脑卒中随机对照试验研究均侧重于前循环闭塞[3,4]。美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南推荐，可在充分影像学评估的基础上，合理选择发病6～24 h前循环大血管闭塞性脑卒中患者进行血管内治疗[5]。然而由于存在前后循环间重要解剖结构及脑卒中后病理机制的差异[6]，在这个时间窗内根据何种评估手段指导急性后循环闭塞最佳再灌注治疗策略，仍存在争议。近年有研究表明，BAO临床结局受多种因素影响，其中侧支循环和血栓负荷最受关注[7,8]。后循环CTA量化评估侧支状态和血栓负荷的评分方法随即提出，但该评分系统尚未广泛应用，预测急性BAO血管内治疗临床结局的有效性还需进一步验证。本研究旨在探索CTA评分体系预测急性BAO血管内治疗早期临床结局的价值，以期为后循环超时间窗行血管内治疗提供经验借鉴。

1、材料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2014年1月至2019年12月在胜利油田中心医院接受血管内治疗的连续53例急性BAO患者临床资料。入组标准：(1)年龄>18岁；(2)影像学检查确诊为急性缺血性脑卒中，伴有神经系统功能缺损；(3)CTA证实为BAO;(4)发病1 d内紧急接受血管内治疗；(5)签署手术知情同意书。排除标准：(1)影像学检查证实为颅内肿瘤；(2)有严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍或衰竭；(3)活动性出血或已知有明确的出血倾向；(4)发病前有神经系统功能缺损，且改良Rankin量表（m RS）评分>2分；(5)有药物无法控制的严重高血压；(6)有严重对比剂过敏史。

1.2临床数据收集

收集研究对象的性别、年龄、基线血管危险因素、实验室检查（血脂、血小板体积等）、取栓前和术后10 d美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、术后90 d m RS评分、ORG10172急性脑卒中治疗试验研究（TOAST）病因学分型、发病至股动脉穿刺时间（OPT）、穿刺至血管再通时间（PRT）。采用改良溶栓治疗脑梗死（m TICI）血流分级评估术后血管再通状况（0～2a级为血管未再通，2b/3级为再通）。

1.3血管内治疗

对发病4.5 h内且无静脉溶栓禁忌患者先给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)(0.90 mg/kg）静脉溶栓治疗，再桥接血管内治疗。全身麻醉或局部麻醉下，股动脉穿刺成功后行主动脉弓和弓上血管造影，明确BAO位置；导引导管和微导丝、微导管配合下沿微导管送入Solitaire FR支架（6 mm×30 mm，或4 mm×20 mm），覆盖BAO全段后释放，静置5 min后连同微导管皆撤出，复查血管再通状况；根据血管再通情况再次行上述取栓操作，若考虑血栓负荷量大，也可将5 F或6 F Navien中间导管送至BAO处，以20 m L注射器行负压抽吸吸栓；取栓后血管再通，若显示血管狭窄率≥70%，行球囊扩张术，仍存在狭窄或夹层形成则植入自膨式支架或球囊扩张支架；完成取栓后，若遇血管内急性血栓形成或管壁毛糙，借助微导管注入5～10 m L替罗非班，接着静脉泵入5～7 m L/h治疗。植入支架患者术后24 h接受替罗非班治疗。术后1 d复查头颅CT排除出血，予以双联抗血小板治疗，3个月后改为长期口服单一抗血小板药物（阿司匹林100 mg/d或氯比格雷75 mg/d）。

1.4早期临床结局CTA评分系统

van der Horven等[8]2016年报道基于CTA的后循环侧支循环评分（pc-CS），该评分半定量分级预测预后，涉及椎动脉、基底动脉主要分支并延续至双侧后交通动脉；总分10分，分数越高表示代偿越好。Da Ros等[9]2016年报道后循环（pc)-CTA半定量评分，可反映BAO后血栓体量，涉及椎动脉、基底动脉、小脑下前动脉、小脑上动脉、后交通动脉；总分6分，0分为血管通畅，6分为后循环完全闭塞。Alemseged等[10]2017年报道基于CTA的基底动脉BATMAN评分，可反映血栓负担及侧支代偿。该评分涉及椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、后交通动脉；总分10分，分数越高后循环越充盈。本研究由1名神经内科医师和1名影像学医师分别采用pc-CS评分、BATMAN评分、pc-CTA评分对造影资料进行盲评，最终结果存在异议则进一步共同协商决定。

1.5疗效和安全性评价指标

疗效评价：术后m TICl血流分级2b～3级为血管再通标准，再通后24 h和7 d分别采用NIHSS评分评价患者神经功能；术后90 d采用m RS评分评估患者早期功能独立状况，m RS评分≤2分为临床预后良好，≥3分为预后不良。安全性评价：症状性颅内出血率（新发出血灶且NIHSS评分较基线值恶化≥4分）[11]和术后病死率。

1.6统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料和计数资料分别以±s和4分位间距、百分比表示，组间数据比较用t检验、Mann-Whitney U检验及卡方检验。采用logistic回归分析筛选临床结局独立预测因素。对急性BAO血管内治疗存在预测价值的3种后循环CTA评分作受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve,ROC）分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料分析

53例急性BAO患者平均年龄（59.5±11.9）岁，其中男48例，女5例；伴有高血压病、糖尿病、高血脂、心房颤动的患者分别为42例（79.2%）、18例（34.0%）、12例（22.6%）、12例（22.6%），另有吸烟史35例（66.0%）；取栓前、出院NIHSS评分分别为20(10～30）分、3(1～20）分。13例（24.5%）血管内治疗前接受静脉溶栓治疗。TOAST病因学分型评估显示，大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、其他型分别为33例（62.3%）、12例（22.6%）、8例（15.1%）。pc-CS评分、pc-CTA评分、BATMAN评分评估值分别为（5.47±2.14）分、（2.04±1.16）分、（5.96±2.33）分。OPT、PRT分别为515(410.0～848.5) min、105(90.5～130) min。术后m TICI血流分级为2b/3级51例（96.2%），症状性颅内出血6例（11.3%），死亡10例（18.9%）。术后m RS评分0～2分32例（60.4%，预后良好），≥3分21例（39.6%，预后不良）。

2.2组间临床资料比较

预后良好组、预后不良组患者性别、脑卒中病因和危险因素、血糖、体质量指数（BMI）、血脂、血小板（PLT）、平均血小板体积（MPV）、静脉溶栓比例、OPT、PRT、症状性颅内出血、m TICI分级2b/3级等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但年龄、取栓前和出院NIHSS评分、pc-CS评分、pc-CTA评分、BATMAN评分等差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。单因素分析结果显示，低龄、取栓前和出院低NIHSS评分、低pc-CTA评分、高pc-CS评分、高BATMAN评分均与术后90 d临床良好预后相关（P<0.05），见表2。

表1预后良好组与预后不良组患者临床数据比较

TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

表2急性BAO血管内治疗患者预后相关性分析结果

2.3多因素logistic分析

矫正年龄、取栓前NHISS评分、出院NHISS评分后，将预后是否良好赋值作为因变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示pc-CTA评分≤1.5分（OR=0.468,95%CI=0.231～0.946,P=0.035）、pc-CS评分≥4.5分（OR=2.183,95%CI=1.233～3.865,P=0.007）、BATMAN评分≥4.5分（OR=2.461,95%CI=1.320～4.588,P=0.005）均为急性BAO患者血管内治疗后90 d良好临床结局的独立预测因素。

2.4 3种CTA评分ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，pc-CTA评分、BATMAN评分、pc-CS评分转归的曲线下面积（AUC）分别为0.814、0.869、0.766，预测患者术后90 d良好预后的最佳临界点分别为1.5分、4.5分、4.5分，界点灵敏度分别为62.5%、100%、84.4%，特异度分别为81.0%、66.7%、61.9%，见图1。

3、讨论

Schonewille等[12]报道的BASICS临床试验研究显示，采用传统抗血栓治疗急性重度BAO脑卒中患者的预后良好率仅为6.3%，病死率高达54.4%。近期有研究报道，急性BAO血管内治疗通过短时间内完成血管再通可挽救缺血半暗带脑组织，显著提高患者预后良好率，且可能有效降低病死率，提高生存质量；发病>6 h接受血管内治疗患者再灌注损伤出血并发症风险低[13,14]。本研究中有96.2%(51/53）患者成功实现血管再通（m TICI血流评分2b/3级），11.3%(6/53）患者发生症状性颅内出血，术后90 d预后良好率为60.4%(32/53），病死率18.9%(10/53）。由于后循环特殊的生理结构及脑卒中后良好的代偿基础，基底动脉主干闭塞时大脑后动脉汇合处灌注压下降可导致后交通动脉反向充盈，这种反向血流可通过维持穿支动脉和小脑上动脉分支通畅性供应中脑、丘脑和小脑上部，另一侧支通路可由脊髓前动脉供血小脑后下动脉。因此，正是由于后循环丰富的侧支循环，脑组织有较好的缺血耐受性，急性BAO患者OPT>6 h接受血管内治疗仍能获益，且并未降低安全性。

大量研究证实软脑膜侧支对前循环缺血性卒中脑组织具有保护作用。然而基于影像的量化评估，能否预测急性BAO机械取栓后的功能结果及死亡概率，目前尚不明确。CTA是一种快速影像学检查技术，可无创性评估侧支循环状态，在诊断BAO中起着关键作用。基于CTA影像构建的后循环评分系统评价BAO患者预后具有简单、系统化特点，但未能广泛有效地应用于治疗决策。pc-CS评分主要用于半定量评价后循环侧支血流，pc-CTA评分旨在评定BAO血栓负荷量，BATMAN评分用于综合评估血栓部位及基底动脉侧支代偿循环状况[8,15,16]。本研究多因素logistic回归分析显示，pc-CTA评分≤1.5分、BATMAN评分≥4.5分、pc-CS评分≥4.5分是急性BAO患者血管内治疗90 d后良好临床结局的独立预测因素，提示即使患者处于延迟治疗时间窗内（OPT为6～24 h），经3种评分预测为良好结局后也能达到成功再通的效果；ROC曲线分析显示，BATMAN评分AUC(0.869,95%CI=0.763～0.975）高于pc-CS评分（0.766,95%CI=0.632～0.901）、pc-CTA评分（0.814,95%CI=0.697～0.931）。

本研究中BATMAN评分独立预测临床结局与pc-CTA评分、pc-CS评分相比更准确，BATMAN评分良好患者，在延迟时间窗内接受血运重建的获益似乎更大。BATMAN评分是一种涉及BAO后功能定位而非仅评估血栓长度的放射学评分，其评分中侧支循环状态可作为阻止或加重BAO后继发缺血性损伤的调节因素。既往研究表明，前循环大动脉闭塞性脑卒中伴不良侧支循环患者发病数小时内MR-弥散加权成像（DWI）显示梗死区域迅速扩大，而侧支良好患者发病12～72 h，梗死灶扩大仍不显著[17]。正如Lindsberg等[18]所假设，发生BAO后患者若存有高度发达的侧支网络及前循环向基底动脉逆向充盈，可能会维持脑干穿支通畅，使缺血半暗带组织缺氧症状得到有效缓解，减慢梗死核心区组织坏死速度。因此，BATMAN评分可作为急性期延迟时间窗再灌注治疗患者的筛选标准。

图1 pc-CTA评分、BATMAN评分、pc-CS评分预测术后90 d良好预后的m RS评分分布

本研究有一些局限性，样本量相对较小使多变量分析受限，可能是3种CTA评分预测价值差异的原因所在；作为回顾性队列研究，可能存在选择偏差。因此，需要更大样本多中心临床随机对照研究进一步确定其在急性BAO患者血管内治疗中的应用价值。

总之，本研究显示急性BAO患者发病6～24 h内接受血管内治疗仍能获益，提示血管内治疗可能是急性BAO患者首选的血管再通策略。BAO患者血栓负荷、侧支代偿状态与血管内治疗后临床结局相关。pc-CS评分、pc-CTA评分和BATMAN评分均能独立有效地预测血管内治疗急性BAO患者90 d临床结局，其中反应血栓负荷及侧支代偿的BATMAN评分似可更准确地预测预后。

参考文献：

[13]侯志文史宗杰,刘芳,等｡发病6~24 h急性基底动脉闭塞患者血管内治疗的临床疗效及安全性分析[J].中华神经医学杂志,2020.19.113-11.

[14]邓小文,李斌,韩婷,等.不同卒中分型急性基底动脉闭塞机械取栓临床研究[J].介入放射学杂志,2020,29:541-545.

文章来源：孟媛媛,钟孟飞,陈晓辉,张立功,高宗恩.CTA评分对发病6～24 h急性基底动脉闭塞血管内治疗临床结局的预测价值[J].介入放射学杂志,2021,30(11):1100-1104.