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左束支起搏中左束支夺获的判定标准

2023-08-29 292 上传者：管理员

摘要：左束支(LBB)起搏是一种新型的生理性起搏方式。LBB起搏成功的关键在于LBB夺获的确认。LBB夺获的直接证据是确认LBB夺获的金标准。而在目前确认LBB夺获的间接指标中，左室达峰时间(stim-LVAT)突变、选择性左束支(sLBB)夺获、记录到LBB损伤电流及不同刺激条件下起搏QRS波有诊断意义的变化对于判定LBB夺获特异性可达100%。stim-LVAT等时间绝对值指标也有很大的临床应用价值。面对上述众多指标，需要全面分析、灵活运用、综合判定才能更好地指导日常的临床实践。

关键词：
左束支起搏
心血管病学
生理性起搏
综述
诊断标准
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左束支(LBB)起搏(LBBP)是一种新型的生理性起搏方式，由我国学者黄伟剑教授在2017年首次提出[1],后续一系列研究也证实了其临床应用的安全性与有效性[2,3,4]。与右室起搏相比，LBBP可获得更好的电和机械同步性[5];与希氏(His)束起搏相比，其相关电学参数也更为稳定且操作相对容易，因此目前已广泛应用于临床。LBBP成功的关键在于确认LBB的夺获，否则便只能称作左束支区域起搏(LBBAP)。已有众多研究探讨了有关LBB夺获的电生理或心电图判定标准，笔者将就此做一简要综述。

1、LBB夺获的直接证据

His束进入中心纤维体直至分出左右束支，LBB又分出左前及左后分支，其外层均包裹薄层纤维鞘，与局部心肌保持电绝缘。Wu等[6]的研究纳入30例病人，其中包括9例左束支传导阻滞(LBBB)患者，21例非LBBB患者，将3830电极置于His束部位，沿左室间隔放置多极电极导管记录LBB电位。如果LBB夺获，激动将快速沿传导系统逆向(如LBB-His束传导正常)激动His束，正向激动远段LBB系统，此时在相应的电极上可标测到清晰的束支电位。如果满足下列标准，则可判定LBB夺获：①如果His束-LBB传导存在，刺激信号-His束间期=自身His束-LBB电位时间；和/或②起搏时在左室多极导管上记录到提前于心室电位的LBB电位。该方法多数情况下可作为判定LBB夺获的金标准，但操作复杂，且增加了一定的医疗费用，不适用于常规临床实践。该方法的实施依赖于左侧传导系统功能的相对完整，在左侧传导系统存在严重、弥漫性病变的人群中可能并不适用。

2、LBB夺获的间接证据

随着对LBBP认识的不断深入，目前有多个电生理及心电图指标已获研究确认并应用于临床。不同于第一类指标对心脏传导系统的直接标测，这类指标的提出主要基于以下两点：①传导系统与普通心肌电生理特性(不应期及传导速度等)的不同，传导系统与其毗邻心肌在电学上绝缘，激动在传导系统内传导速度较普通心肌快，因此夺获传导束可最大程度的保留左室自身激动顺序并在一定的时间内激动更多的心肌；②不同起搏位点左右室激动的同步性存在差异。以下将逐一说明。

2.1左室达峰时间(stim-LVAT)

是指刺激信号至左胸导联(V5或V6)R波顶峰的时间间期，反映了左室侧壁的除极时间。多数情况下左室侧壁或后侧壁基底部是最晚激动的心室节段[7],因此该间期越短往往提示左室收缩同步性越好。

①stim-LVAT突变并保持恒定最短：

由于激动在普通心肌和传导系统内传导速度的巨大差异，起搏普通心肌时stim-LVAT较长，可在76～97 ms之间[6,8]。一旦夺获LBB,将表现为stim-LVAT的突然缩短≥10 ms,并且不同电压输出时保持最短且恒定。以出现LBB夺获的直接证据作为金标准，高低输出电压时stim-LVAT突然缩短并保持最短、恒定，对于预测LBB夺获具有100%的特异性[6]。

②stim-LVAT的绝对值长短也常用于判定LBB是否夺获。

Wu等[6]的研究显示在非LBBB人群中，stim-LVAT≤75 ms判定LBB夺获的敏感性、特异性分别为82%和95%,而在LBBB的人群中，stim-LVAT≤85 ms具有较高的预测价值，敏感性、特异性分别为76%和93%。Jastrzebski等[9]的研究纳入124例拟行起搏治疗的病人，基础心电图为窄QRS波患者39人，LBBB患者18人，非特异室内传导异常(NIVCD)患者15人，逸搏心律患者15人，单纯右束支传导阻滞(RBBB)患者13人，RBBB合并左前/后阻滞患者15人，结果显示对于窄QRS波/ RBBB人群，stim-LVAT83 ms的界值对于判定LBB夺获敏感性为84.7%,特异性为96.3%,<74 ms具有100%的特异性。在LBBB/NIVCD/逸搏/停搏人群中，stim-LVAT101 ms可较好的预测LBB夺获(敏感性90.4%,特异性78.9%),而≤80 ms具有100%的特异性。Qian等[10]回顾性分析了68例因心动过缓行LBBP的病人，术前自身QRS波时限平均(105.7±26.5) ms,使用核素心肌显像技术评价左室的收缩同步性，发现stim-LVAT与左室机械同步性具有很好的相关性，stim-LVAT<76 ms预示术后良好左室收缩同步(敏感性88.9%,特异性87.5%),可作为成功LBBP的有用指标。在新近的一项研究中，Chen等[11]对比分析了27例LBBP和16例左室间隔起搏(LVSP)患者的冠状窦电极左室激动顺序及时间，发现LBB夺获时冠状窦电极上左室激动顺序与自身节律时一致，而LVSP时左室最早激动部位由自身节律时的侧壁转移至后壁。结合是否记录到LBB电位与stim-LVAT综合考虑，存在LBB电位且stim-LVAT≤85 ms或不存在LBB电位且stim-LVAT≤70 ms,对于判断LBB夺获具有很高的临床实用价值(敏感性95.2%,特异性93.7%)。stim-LVAT绝对值判定标准在不同研究及人群中有很大的差异，一方面因为其易受左室心肌及传导系统病变的影响；另一方面不同研究中起搏LBB或其分支远近位置也可能存在差异[4,12]。

2.2选择性左束支(sLBB)夺获

指起搏仅夺获LBB而未夺获局部心肌。腔内电图表现为起搏信号与局部电图和体表QRS波之间存在等电位线，体表心电图呈典型RBBB型，表现为V1导联QRS波呈M或rsR′型，R′波宽且有切迹，Ⅰ、V5、V6导联终末宽大S波且有切迹[13]。在一项单中心前瞻性临床研究中，共纳入632名病人，其中618例成功实施LBBP,469例病人(74.4%)可观察到sLBB夺获现象[14]。由于心肌与传导束的起搏阈值存在差异，因此为了观察到sLBB现象，术中通常需要改变输出电压，而程序刺激或可进一步提高sLBB夺获的出现概率(62.1% vs 55.6%)[9]。出现sLBB夺获对于判定LBB夺获的特异性达100%[6]。

2.3不同刺激条件下体表导联QRS波变化

很多情况下间隔心肌与LBB的起搏阈值相近，由此单纯通过起搏电压的高低变化无法准确判断LBB是否已被夺获。利用心肌与传导束其它电生理特性如不应期的差异，通过引入早搏刺激行深部间隔程序刺激可提高左束支夺获的诊断效力。Jastrzebski等[15]在143例病人中完成了269次深部间隔程序刺激，发现间隔心肌不应期短于LBB[(263±34.4) ms vs (318±37.4) ms],大约有79.7%的病人会出现以下两种对LBB夺获有诊断意义的QRS波变化。①由非选择性左束支(nsLBB)夺获至单纯心肌夺获时，电轴通常会出现右偏，V2～V5导联R波幅度增高，V1导联r′波消失或幅度减小，V6导联R波达峰延迟，多导联R波增宽，出现切迹/顿挫或平台；②出现sLBBP图形。不局限于程序刺激，通过改变输出电压、刺激脉宽或不同频率快速起搏也可观察到上述两种有诊断意义的心电图变化[16]。

2.4 LBB电位及损伤电流

记录到LBB电位提示电极头端位于LBB附近区域，并不一定指向LBB夺获。Su等[17]分析了115例植入术中可记录到LBB电位的病人，发现77例(67%)患者可见LBB损伤电流，存在LBB损伤电流的患者中有54.5%的比例可观察到sLBBP。LBB损伤电流的出现反映电极头端已触及到LBB传导组织，预示着低的LBB夺获阈值(<1.5 V/0.5 ms),可作为确认LBB夺获的替代指标。需要指出的是，由于潜在的传导束病变(如正向传导阻滞而逆向传导正常),记录不到LBB电位并不一定代表无LBB夺获[11,15]。

2.5基于生理性传导的心电图标准

LBBP作为一种生理性起搏方式，可保持或重建左室尤其是左室侧壁的生理性除极顺序，基于此Jastrzebski等[9]提出如下基于患者自身心电图参数的LBB夺获标准：①在非LBBB人群中，LBB夺获时V6导联R波达峰时间(从QRS波起始测量，而不是从刺激信号)应与自身下传时V6导联R波达峰时间相等；②在非LBBB人群中，LBB夺获时V6导联R波达峰时间(从刺激信号量起)应与自身下传时LBB电位至V6导联R波达峰时间相等；③在LBBB人群中，LBB夺获时V6导联R波达峰时间应短于自身V6导联类本位曲折时间(IDT,自QRS波起始至R波最后一个快速下降段起始部的间期)减去跨室间隔激动时间(TCT,自QRS波起始至激动到达室间隔左室面的间期，后者即左室电极腔内电图上电位极性或速度第一个快速变化的位置，通常对应于Ⅰ、aVL导联第一个切迹/顿挫/平台的起始，与腔内电图相差应不超过15 ms)。该标准主要与自身心电图相比较，因此是一种个体化的判断方法。研究发现自身V6导联R波达峰时间与nsLBB夺获时V6导联R波达峰时间相关性强，相差平均约2.7 ms。同样的，LBB电位至V6导联R波达峰时间与起搏信号至V6导联R波达峰时间有很强的相关性，两者相差约3.5 ms。满足起搏时V6导联R波达峰时间(自QRS波起始测量)≤自身V6导联R波达峰时间+10 ms时诊断LBB夺获的敏感性和特异性达98%和85.7%;而满足起搏时V6导联R波达峰时间(自起搏信号测量)≤LBB电位至自身V6导联R波达峰时间+10 ms诊断LBB夺获的敏感性和特异性为88.2%和95.4%。

2.6固定搏动

起搏电极在快速拧入室间隔的过程中会刺激心肌产生室性早搏，早搏的形态与起搏电极在室间隔内的深度相关，当出现RBBB形态(Qr、QR、rsR′或rSr′)的早搏时，提示电极已接近室间隔左室面LBB区域(敏感性、特异性分别为96.4%、97.3%)[18],此时应停止或减慢拧入速度并测试起搏参数。如果早搏V1导联呈qR或rSR′型且QRS波间期<130 ms,称之为模板搏动(template beat),提示LBB夺获，模板搏动在术中的发生率在59%～90.4%,女性病人及术中快速拧入电极时更易观察到模板搏动[19,20]。如果早搏V1导联呈rSR′型，V6导联终末出现顿挫S波且幅度增加至少50%,称之为“M”型搏动，该型早搏在术中的发生率在32.8%(69/210),一旦出现往往提示sLBB夺获，敏感性、特异性分别为58.62%和98.94%[20]。术中密切观察电极刺激的早搏形态变化有助于电极深度的初步判定，降低术中X射线曝光量，减少术中穿孔等并发症的发生。

2.7 V6-V1导联R波峰值间期

无论是sLBBP还是nsLBBP,激动会经由左侧传导系统和心肌(非选择性夺获时)快速激动左室，而右室激动则主要经由跨间隔心肌和传导束逆向传导激动右束支(LBB-His-右束支)完成，因此左右室会存在明显的激动不同步，右室激动明显延迟于左室。而LVSP时，左右室激动均经由心肌细胞间缓慢传导完成，因此右室相对于左室的激动延迟程度会有所改善，表现在心电图上V6-V1导联R波峰值间期会缩短。Jastrzebski等[21]研究分析了124例患者的239份心电图，显示该间期>33 ms诊断LBB夺获的敏感性和特异性达71.8%和90%,而>44 ms特异性达100%。

2.8起搏QRS时限及形态

LBB夺获时QRS波形态往往呈RBBB形态，但RBBB形态仅仅提示电极头端位于室间隔左室面，与是否夺获LBB无相关性，LVSP时23.4%～44.4%的情况下V1导联也可呈RBBB形态[6]。起搏QRS波时限受左右室激动同步性的影响。一般来说nsLBB夺获时QRS波时限短于sLBB夺获时[6,12]。而LVSP时，由于左右室激动均经心肌缓慢同步传导，QRS波时限可短于存在LBB夺获时[8]。

3、小结

LBB夺获的直接证据是确认LBB夺获的金标准。而在目前确认LBB夺获的间接指标中，stim-LVAT突变、sLBB夺获、记录到LBB损伤电流及不同刺激条件下起搏QRS波有诊断意义的变化对于判定LBB夺获特异性可达100%。stim-LVAT等时间绝对值指标也有很大的临床应用价值。面对上述众多指标，只有全面分析、灵活运用、综合判定才能更好地指导日常临床实践。

参考文献:

[2]江明芳,王垚,钱智勇,等.左束支起搏的临床应用及其并发症[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2022 ,36(05):445

文章来源:解新星,高婷雯.左束支起搏中左束支夺获的判定标准[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2023,37(04):291-293.DOI:10.13333