近年来，随着医疗技术的进步，血液系统恶性肿瘤患者得到更好的治疗[1,2]。但化疗、免疫抑制治疗、造血干细胞移植等导致患者免疫功能低下，易并发感染[3,4]。同时，伴随抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌包括甲氧西林耐药革兰阳性菌株、碳青霉烯类乃至替加环素抗菌药物耐药革兰阴性菌等感染患者增多[5],临床治疗难度大，患者病死率高。研究表明，早期治疗可明显改善血液系统恶性肿瘤合并感染患者的预后[6],然而微生物培养时间较长，临床往往需要实施经验性治疗。不同地区和医院血液系统恶性肿瘤合并感染患者菌株分布及耐药情况存在差异。本研究详细分析了河南某三级医院近7年间血液系统恶性肿瘤合并感染患者病原菌的分布及其耐药情况，为临床早期经验治疗提供依据。

一、资料与方法

1.一般资料：

菌株来源：收集2017年1月—2023年12月郑州某医院血液系统恶性肿瘤合并感染患者送检标本分离的菌株，并收集相关临床资料。剔除同一患者同一分离部位的重复菌株以及非无菌体液标本分离的凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌。

2.方法：

(1)血液系统恶性肿瘤诊断按照《血液病诊断及疗效标准》中的要求进行。临床资料收集包括患者姓名、性别、年龄、血液系统原发肿瘤类型、标本类型、感染部位等。(2)菌株鉴定及药敏实验：送检标本均严格按照《全国临床检验操作规程(第4版)》进行操作。采用MALDI TOF MS 1000质谱仪进行菌种鉴定。使用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪(生物梅里埃公司，法国)(GP67、GN13药敏卡片)进行药敏实验；无法通过仪器检测的菌株采用纸片扩散法进行检测。结果参照2023年CLSI推荐的标准判断。大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和金黄色葡萄球菌ATCC25923为药敏试验质控菌株。(3)超广谱β内酰胺酶检测：按CLSI推荐的纸片法酶抑制剂增强试验，确证产超广谱β内酰胺酶菌株。(4)特殊耐药菌定义：碳青霉烯类耐药菌株定义为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一种抗生素耐药者。

3.统计学处理：

细菌种类及耐药情况采用WHONET软件进行统计分析。应用SPSS 26.0对数据进行分析，计量资料以

表示，计数资料以例数(n)和百分比(%)表示。

二、结果

1.一般资料：

772株菌株分离自431例患者，其中男224例，女207例。患者年龄(43±25)岁。标本类型以血标本最多，占34.6%,其次为尿液、痰液。血液系统原发肿瘤类型以白血病最为常见，其次为淋巴瘤、多发性骨髓瘤。见表1。

表1标本来源分布以及患者疾病类型          

2.菌种分布：

772株临床分离菌株中细菌共742株，所有细菌中革兰阴性菌占69.5%(516/742),其中肠杆菌目细菌占52.0%(386/742),该类细菌中主要分离菌依次为大肠埃希菌(171/386,44.3%)、肺炎克雷伯菌(124/386,32.1%)、阴沟肠杆菌(24/386,6.2%)、奇异变形杆菌(24/386,6.2%)。其次，不发酵糖革兰阴性杆菌占17.4%(129/742),主要分离菌依次为铜绿假单胞菌(62/129,48.1%)、嗜麦芽窄食单胞菌(28/129,21.7%)、鲍曼不动杆菌(25/129,19.4%)。革兰阳性菌占30.5%(226/742),排前三位的是金黄色葡萄球菌(54/226,23.9%)、表皮葡萄球菌(43/226,19.0%)、屎肠球菌(30/226,13.3%)。742株临床分离细菌菌株的主要菌种分布见表2。除此之外，772株临床分离菌株中真菌30株，包括白假丝酵母菌13株、热带假丝酵母菌12、光滑假丝酵母菌3株、近平滑假丝酵母菌2株。见表2。

表2临床分离病原菌的分布情况

3.革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率和耐药率：

(1)葡萄球菌属：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为40.7%,甲氧西林耐药表皮葡萄球菌检出率为(MRSE)58.1%,其他凝固酶阴性葡萄球菌属细菌中甲氧西林耐药株(MRCNS)的检出率为43.2%。除MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑的耐药率低于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)之外，其他甲氧西林耐药菌株对检测抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感株(MSSE、MSCNS)。MRSE对利福平、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、庆大霉素、莫西沙星的耐药率高于MRSA。未发现万古霉素、利奈唑胺、替加环素、替考拉宁耐药菌株。见表3。(2)肠球菌属：粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、替考拉宁均敏感。屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、达托霉素的耐药率高于粪肠球菌，而粪肠球菌对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素的耐药率(66.7%、33.3%)高于屎肠球菌(41.7%、26.7%)。见表4。(3)链球菌属：共分离肺炎链球菌8株，均为非脑膜炎链球菌，其对青霉素G、克林霉素、头孢曲松、红霉素的敏感率分别为75%、50%、75%、25%,对左氧氟沙星、万古霉素、利奈唑胺均敏感。β溶血链球菌中B群2株，C群5株，未分离到A群链球菌；草绿色链球菌35株，其对青霉素G、氨苄西林敏感率分别为47.1%、58.8%,对左氧氟沙星、头孢曲松、达托霉素的敏感率在80%以上，对万古霉素、利奈唑胺、美罗培南均敏感。

表3葡萄球菌属对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)

表4肠球菌属对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)

4.革兰阴性杆菌药敏试验：

(1)肠杆菌目细菌：大肠埃希菌和奇异变形杆菌对头孢噻肟耐药率较高，分别为55.3%、58.3%;其他肠杆菌细菌对头孢噻肟耐药率低于35%。大肠埃希菌、奇异变形杆菌对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、左氧氟沙星的耐药率均在50%以上。常见肠杆菌目细菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均低于20%,对阿米卡星较敏感，耐药率低于10%。阴沟肠杆菌对碳青霉烯类均敏感，奇异变形杆菌对美罗培南敏感，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率分别为9.4%、14.5%。除天然耐药之外，暂未发现多黏菌素B耐药菌株。肺炎克雷伯菌对替加环素耐药率为6.5%,其余菌株对替加环素均敏感。碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌(CRE)的检出率为8.8%(34/386),其中肺炎克雷伯菌占(52.94%,18/34),大肠埃希菌(47.06%,16/34)。CRE对头孢他啶、头孢吡肟、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑林、头孢噻肟、头孢西丁、左氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林等多种抗菌药物耐药率为100%。对庆大霉素、美满霉素耐药率为35.3%;对阿米卡星耐药率为23.5%,对替加环素的耐药率达11.7%,对多黏菌素B均敏感。见表5。(2)不发酵糖革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率分别为83.9%、87.1%,对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、左氧氟沙星、阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素的敏感率均在85%以上。鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南耐药率均在50%以上，对美满霉素均敏感。嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑等敏感。见表6。(3)主要耐药菌检出情况：碳青霉烯耐药菌占革兰阴性菌的11.4%,其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌占各自分离菌株的14.5%、9.4%、60%、16.1%。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌中产ESBL菌株的检出率分别为46.8%、20.9%、33.3%、58.3%,MRSA、MRSE、MRSCN检出率分别为40.7%、58.1%、43.2%。见表7。

5.真菌药敏结果分析：

共分离真菌30株，包括白假丝酵母菌13株、热带假丝酵母菌12、光滑假丝酵母菌3株、近平滑假丝酵母菌2株。其对伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑耐药率为40%、33.3%、26.7%。菌株对两性霉素及氟胞嘧啶均敏感。其中分离自血标本6株，均为热带假丝酵母菌，其对伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑均耐药。

表5常见肠杆菌目细菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)

表6常见不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)

续表6常见不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率(%)

表7常见耐药菌检出率

三、讨论

本研究结果显示，分离细菌中以革兰阴性菌为主，占69.5%,排在前五位的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，与全国细菌耐药监测系统(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)数据相比[7],表皮葡萄球菌排名较屎肠球菌靠前，排名前四位菌株保持一致。感染患者疾病类型以白血病最多，其次为淋巴瘤，与先前报道基本一致[8]。近年来随着医疗技术的进步，血液系统恶性肿瘤患者得以更好的治疗，但同时治疗导致患者免疫力低下，易发生血流感染，患者病死率高[9,10],本研究中血标本占比高(34.6%),超过尿和痰标本总和(32.3%),同时也高于CARSS中血标本占比数据(24.6%),CARSS数据监测针对血液科所有疾病患者，而本研究仅针对血液系统恶性肿瘤患者，表明血液系统恶性肿瘤患者更易发生血流感染。

MRSA和MRSE对克林霉素的耐药率远高于中国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Surveillance Network, CHINET)的数据，分别为：MRSA对克林霉素耐药率(81.8% vs 56.7%)、MRSE对克林霉素耐药率(71.4% vs 32.8%)。除克林霉素、红霉素之外，MRSE和MRSCN对多数抗菌药物的耐药率高于MRSA,这与CHINET监测网监测结果基本一致。对于甲氧西林耐药葡萄球菌属引起的感染，替考拉宁、利奈唑胺、万古霉素、替加环素仍高度敏感。

对比CHINET监测结果[11],肠杆菌细菌中大肠埃希菌对头孢噻肟、左氧氟沙星耐药率高于50%,对头孢他啶、头孢吡肟耐药率高于20%,对阿米卡星较敏感，两者基本一致。大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦的耐药率低于13%,但是高于CHINET监测数据，具体为：头孢哌酮舒巴坦(12.9% vs 6.2%)、哌拉西林他唑巴坦(10.6% vs 4.6%)。肺炎克雷伯菌对绝大多数抗菌药物耐药率低于CHINET监测数据，具体为头孢哌酮舒巴坦(16.1% vs 26.6%)、头孢噻肟(33.9% vs 46.4%)、头孢他啶(21.0% vs 33.7%)、庆大霉素(14.5% vs 26.3%)、阿米卡星(8.1% vs 14.6%)。值得注意的是，肺炎克雷伯菌对替加环素的耐药率高于CHINET监测数据(6.5% vs 3.9%),同时也高于CARSS监测数据(6.5% vs 4.5%),临床上替加环素用于碳青霉烯类耐药菌株感染的治疗[12,13],但是在本研究中，肺炎克雷伯菌对替加环素的耐药率偏高，同时肺炎克雷伯菌对替加环素的耐药性可通过多种途径进行传播[14],因此我院临床医生应严格把控替加环素的应用，防止新的替加环素耐药菌株出现。非发酵菌中铜绿假单胞菌对多数抗菌药敏的敏感率高于CHINET监测数据，对三四代头孢菌素、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦的耐药率低于10%。除甲氧苄啶-磺胺甲噁唑之外，鲍曼不动杆菌对所检测抗菌药物耐药率低于CHINET监测数据。

本研究中，大肠埃希菌对美罗培南耐药率高于CHINET监测数据(9.4% vs 2.0%),但肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对美罗培南耐药率均低于CHINET监测数据，分别为(14.5% vs 24.4%)、(3.2% vs 18.9%)、(58.3% vs 72.3%)。产ESBL菌株检出率低于CHINET监测数据，具体为：ESBL-ECO(46.8% vs 52.4%),ESBL-KPN(20.9% vs 41.5%)。MRSA的检出率高于CHINET和CARSS监测结果，分别为(40.7% vs 30.0%)、(40.7% vs 28.8%)[7,11],但与河南省先前报道的检出率相近(40.7% vs 41.8%)[15],表明MRSA的检出率存在地域差别，而且血液系统恶性肿瘤患者免疫力低下，易出现耐药菌株感染。

近年来，流行病学数据显示全球真菌感染病例逐渐增加，达每年1.5亿例次，导致每年约7万人死亡，侵袭性真菌病已经成为全球的治疗难题[16,17],而血液系统恶性肿瘤患者放化疗、大剂量激素冲击等导致的粒细胞缺乏，广谱抗菌药物的使用以及血尿插管等侵入性操作，这些均是侵袭性真菌感染的高危因素[18,19]。本组资料中真菌培养阳性率3.9%,6例血流感染，均为热带假丝酵母菌，其对伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑均耐药。而在相似的研究中，热带假丝酵母菌对常见抗真菌药物均敏感[20],提示热带酵母菌易发生血流感染，其耐药情况不容乐观。菌株对两性霉素、氟胞嘧啶均敏感，提示临床可选用两性霉素，但需注意药物的毒性及其副作用[21]。

综上所述，本院血液系统恶性肿瘤患者发生感染以血流感染最常见，肺炎克雷伯菌对替加环素、大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率较高以及MRSA检出率高。真菌血流感染的耐药率较高。提醒临床医生合理规范使用抗菌药物，避免菌株耐药性进一步增加。

参考文献：

[7]全国细菌耐药监测网.2021年血液科患者分离细菌耐药监测报告[J].中国感染控制杂志,2023,22(10):1168-1176.

[8]杨丹.82例血液恶性肿瘤化疗后血流感染患者血标本细菌培养结果及其对抗菌药物的耐药性分析[J].2020,17(4):493-495.

[11]胡付品,郭燕,朱德妹,等.2021年CHINET中国细菌耐药监测[J].中国感染与化疗杂志,

[14]周玉,李玉茹,邓新立,等.临床常见肠杆菌科细菌对替加环素耐药机制研究进展[J].中华医院感染学杂志,2023,33(2):310-315.

[15]孙静静,徐璐,刘彩林,等.2013-2021年河南省某三甲医院血流感染病原菌分布及耐药性变迁[J].现代疾病预防控制,2023,34(05):338-344.

[20]刘泽世,呼瑞,白露,等.血液恶性肿瘤患者化疗后血流感染病原菌及其耐药性[J].中华医院感染学杂志,2020,30(24):3745-3749.

[21]赵丹,曲晓晓,王丹萍.两性霉素B治疗血液恶性肿瘤患者肺部真菌感染的临床观察[J].内科急危重症杂志,2022,28(2):152-154.

基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20210703);

文章来源:文佩佩,张璐,王慧,等.血液系统恶性肿瘤合并感染患者病原菌分布及耐药性分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2024,45(13):1258-1263.