心血管疾病(CVD)是我国居民非传染性疾病死亡的首要原因[1]。近年来，我国CVD患病率持续上升，研究发现，目前我国CVD患病例数大约3.3亿，2019年农村和城市CVD死亡人数分别占城乡居民总死亡人数的46.74%和44.26%,这意味着每5例死亡者中有2例死于CVD[2]。为更好地预防该疾病及健康需要，找到可评估CVD风险的有效标志物很有必要。

研究表明，载脂蛋白B(ApoB)在人类脂蛋白代谢中起核心作用，且在CVD的发生发展中发挥重要作用[3]。与临床常用的血脂检测指标低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)或非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)相比，ApoB是评估他汀类药物治疗CVD残留风险更准确的指标，且ApoB即使处于低水平，也更容易被精准测量[4]。欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)认为ApoB能用于风险评估，尤其是在高甘油三酯血症、糖尿病、肥胖人群中，它可能比non-HDL-C更受欢迎，且是比LDL-C更准确的CVD风险标志物，因此可作为筛查、诊断和管理CVD的主要测量指标[5]。

从第1篇证明ApoB潜在临床效用的文章发表以来，已经超过40年。在此期间，关于ApoB、LDL-C或non-HDL-C是否应该作为ApoB相关脂蛋白疾病风险评估的主要衡量标准一直存在很大争论。但是最近的一项大型前瞻性观察研究证明，ApoB应该成为评估ApoB相关脂蛋白引起的CVD风险的主要标志物，且提出降低所有含ApoB的脂蛋白水平应该是治疗CVD策略的重点[6]。因此本文重点就ApoB评估CVD风险的SWOT分析、降低ApoB的方法及其在CVD风险预测中的作用综述如下。

1、ApoB概述

1.1 ApoB的特点

ApoB是低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、脂蛋白a等的重要组成成分[7]。血液中大约90%的ApoB分布在LDL中，故血液中ApoB水平主要反映LDL水平，且二者呈正相关[8]。ApoB有ApoB100、ApoB48、ApoB74、ApoB26、ApoB50及ApoB41等多种存在形式，其中ApoB100和ApoB48是ApoB最主要的存在形式。由于ApoB48水平很低，仅占ApoB100的0.1%,故临床测量ApoB水平等于ApoB100水平[9],除非特殊说明，一般所指的ApoB即ApoB100。

1.2 ApoB的基因多态性

全基因组关联研究(GWASs)已经确定了许多与血脂水平相关的遗传位点，其中ApoB基因是研究热点之一[10]。ApoB基因位于人类第2号染色体短臂的23～24区，全长43 kb,含有28个内含子与29个外显子，与其他载脂蛋白基因的结构相比具有明显差异，其基因结构具有极其丰富的多态性[11]。研究表明，ApoB基因在一定程度上影响脂质代谢，其基因突变与血脂代谢紊乱密切相关。如KULMINSKI等[12]发现，ApoB rs1042034 CC基因型通过脂质代谢促进CVD的发展。ZHANG等[13]通过调查中国毛南族和汉族人群中ApoB rs1042034单核苷酸序列(SNP)与7种血脂性状之间的关联，发现ApoB中有许多SNP,其中tagSNPs及其单倍型可以与ApoB rs1042034 SNP相互作用，从而干扰血脂代谢。NIU等[14]发现，ApoB XbaⅠ基因多态性可能会增加脑梗死的风险，且T等位基因是脑梗死的危险因素，另外，T等位基因与HDL-C水平低相关，可能诱发冠心病。

1.3 检测方法与标准化

ApoB的检测早期多采用放射免疫法、酶联免疫吸附试验、免疫电泳法及免疫扩散法等，这些方法操作较复杂，分析性能有限，现已很少使用[7]。目前，临床实验室中ApoB检测常用的方法是免疫比浊法[15],免疫比浊法分为透射比浊法和散射比浊法两种类型，我国更多采用透射比浊法，该方法使用方便，分析性能良好[16]。但由于缺乏主要的参考方法和合适的参考标准，ApoB检测方法的标准化面临一定的困难。20世纪90年代，世界卫生组织(WHO)和国际临床化学联合会(IFCC)推荐选用WHO/IFCC SP3-07(现在是冰冻血清，SP3-08)作为参考物质用于分析校准从而避免常规测定的系统校准偏差[17]。

近几年，随着自动化液相色谱串联质谱(LC-MS/MS)系统的发展，ApoB的标准化分析有望在临床实验室中实现[18]。LC-MS/MS能提供具有国际单位制(SI)可追溯性的结果，并且可以在一次测定中同时(多通路)测量多种载脂蛋白水平，从而呈现出患者血液标本中完整的载脂蛋白谱，基于这些优点，LC-MS/MS已被提议作为ApoB测量的候选参考方法[18]。

1.4 ApoB评估CVD风险的SWOT分析[19]

见表1。

表1 ApoB评估CVD风险的SWOT分析

2、ApoB在CVD风险预测中的应用进展

2.1 ApoB与ASCVD

ASCVD造成的疾病负担快速且持续增加是我国CVD流行的重要特征[20]。ASCVD是导致我国居民死亡的重要原因之一，血脂评估和管理对于预防ASCVD非常重要[21]。有研究表明，在预测ASCVD风险方面，ApoB比LDL-C更优[3]。ESC和EAS指出，对于糖尿病、高甘油三酯血症或肥胖患者，ApoB甚至可能作为LDL-C的替代方案用于ASCVD的风险评估[22]。SNIDERMAN等[23]在ApoB颗粒与CVD的相关性研究中提出，因为每个致AS颗粒中仅包含1个分子ApoB,因此ApoB水平被认为可反映ASCVD脂蛋白的总数。

目前在众多研究ApoB参与ASCVD的发生发展的学说中，学者们普遍更接受脂蛋白应答-滞留学说，即ApoB与动脉壁下细胞外蛋白聚糖结合，从而导致血管动脉壁内脂蛋白的滞留，并且学者强调这是启动AS过程的重要步骤[24]。此学说是基于ApoB上带正电荷的氨基酰基残基与细胞外基质中带负电荷的蛋白多糖发生物理结合，并被辅助分子(脂蛋白脂肪酶、分泌性鞘脂酶和分泌性磷脂酶A2等)氧化标记，使脂蛋白黏附在动脉基质上[25]。ApoB使动脉壁细胞上的LDL受体识别和捕获LDL,LDL中ApoB的赖氨酸残基与丙二醛结合，经化学修饰形成氧化的LDL(ox-LDL),引起内膜脂质沉积和动脉壁慢性炎症，导致AS斑块的形成[26]。另外，ApoB颗粒水平及颗粒大小是影响脂蛋白沉积于动脉壁的重要因素，孟德尔随机化研究亦表明，随着时间推移，动脉壁内ApoB颗粒的数量是评估动脉壁造成AS损伤的最直接的指标[27]。

综上，ApoB在ASCVD中有启动作用，但也存在多样化致AS的风险。

2.2 ApoB与ASCVD的相关研究进展

2.2.1 ApoB与AS

一直以来，AS都是卒中、外周血管疾病和CVD的主要危险因素，其特征是LDL-C和TG水平升高，HDL-C水平下降。最近，EAS也指出血浆中含胆固醇的ApoB的水平及其在细胞外动脉内膜中的相互作用与AS病变发展之间存在关联[28]。由于每个致AS颗粒均包含一个ApoB分子，ApoB被认为能够直接用作测量血清中所有可进入动脉壁的致AS脂蛋白的总数[16]。研究表明，在non-HDL-C水平正常时，ApoB水平升高能显著增加AS的发生风险；当ApoB与non-HDL-C水平结果一致且都增高时，发生冠状动脉钙化的概率比non-HDL-C水平单独增高时更高[29]。因此，在衡量AS发生风险时，ApoB比LDL-C、HDL-C、TC和non-HDL-C更有价值，可以作为LDL-C的替代品用于AS的风险评估[30]。

2.2.2 ApoB与冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)

AS发生时，冠状动脉管腔狭窄或阻碍，可导致心肌缺血进而引起CHD[31],简称冠心病，该病初期仅妨碍患者剧烈运动，严重时却能引起心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭甚至导致患者猝死。ApoB作为心血管风险的标志物，在衡量CHD风险方面比VLDL-C或non-HDL-C更准确[32]。一项研究表明，CHD患者空腹血清中ApoB水平与冠状动脉狭窄程度显著相关，即冠状动脉重度狭窄患者血浆中ApoB水平较轻度狭窄患者及健康者高[31]。

2.3 ApoB在Ⅲ型高脂蛋白血症(HLP)中的应用进展

HLP又称残留型HLP,高胆固醇血症和高甘油三酯血症是其典型特征。HLP被认为是一种高度致AS的血脂异常血症，无法根据常规的血脂谱做出诊断，单纯依靠胆固醇(CH)和TG不能可靠地将其与混合型高脂蛋白血症区分。研究表明，将ApoB加入临床常规血脂检测有助于对HLP的鉴别诊断[33]。SNIDERMAN等[33]基于ApoB诊断算法的应用，提出使用TC、TG结合ApoB来区分血脂异常的HLP,这让诊断变得简便快速，且经ApoB诊断算法确定为HLP的结果与经超速离心法诊断的结果一致。图1为TC、TG结合ApoB诊断算法鉴别HLP与其他型高脂血症的模型图。

2.4 ApoB与CVD致病因素的相关性

2.4.1 ApoB与高血压

高血压是成人发生CVD的危险因素之一，也是缺血性脑卒中(IS)患者发病和死亡的重要危险因素[30],收缩压≥150 mmHg或舒张压≥95 mmHg均可使高血压患者IS发病风险增加[34]。相关研究表明，ApoB与高血压风险呈正相关[16,35],含有ApoB的脂蛋白在动脉壁中的渗透和滞留可能是导致高血压的潜在机制。另外，ApoB与更年期女性高血压风险的相关性较non-HDL-C等指标更高，且在普通女性人群中具有独立预测高血压风险的能力[36]。

2.4.2 ApoB与糖尿病

糖尿病是IS患者发病和死亡的重要危险因素，其伴随血脂异常也是CVD发病和死亡的主要原因[30,37]。目前我国以2型糖尿病为主，占糖尿病群体人数的95%,其重要病理特征是胰岛素抵抗，这能导致患者餐后脂蛋白和脂质代谢紊乱，而胰岛素抵抗与血清ApoB水平相关[16]。有研究发现，2型糖尿病患者肠道中ApoB48水平增高，并伴随微粒体甘油三酯转运蛋白水平的升高，这可能是胰岛素抵抗或者血清中游离脂肪酸水平增加而导致的结果[38]。此外，研究表明，当ApoB>0.975 g/L时，妊娠糖尿病(GDM)的发病率增加2.376倍，而当LDL-C>2.965 mg/L时，GDM的发病率增加2.295倍[39],因此，ApoB作为GDM风险的独立预测因素优于LDL-C。

图1结合ApoB诊断算法的高脂血症分型模型[33]   

3、降低ApoB水平的方法

以上结论表明，ApoB水平与CVD紧密相关，因此降低血浆ApoB水平与降低CVD发生风险关系密切，其结果值得被长期监测，并可作为评估临床降脂治疗效果的有效指标。临床试验表明，与LDL-C和non-HDL-C一样，通过降脂疗法可以改变ApoB水平的升高。

有关降低ApoB水平的方法的研究较多，2013年一种靶向ApoB基因的反义寡核苷酸米泊美生钠(Mipomersen)被证明能有效降低血液循环中所有含ApoB的脂蛋白水平，Mipomersen是一种合成的反义寡核苷酸，它能使反义寡核苷酸与ApoB mRNA结合并诱导其降解，推测其可能会成为针对CVD高危人群的一种可行的降脂疗法[40]。另外，JOVANOVSKI等[41]在实验研究中发现，中草药车前草可显著降低血浆中LDL-C、non-HDL-C及ApoB的水平，并且降低ApoB水平的效果远优于LDL-C、non-HDL-C,因此可用于延缓与AS相关的CVD的进程。

几十年来，他汀类药物一直是降低ASCVD风险的一线药物，然而，即使使用高强度他汀类药物，仍有约70%的残余ASCVD风险。近几年，靶向前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型(PCSK9)的单克隆抗体的出现开启了降脂疗法的新篇章[42],其被证实能显著持续降低AS血脂，以及降低ASCVD的风险，且已被美国食品和药物管理局(FDA)批准使用。此外，一种新型的靶向PCSK9的药物Inclisiran亦被发现在降低含ApoB的致AS脂蛋白水平方面具有出色的效果，Inclisiran是一种抑制PCSK9的小型干扰RNA分子，它的潜在优势是每年给药2次即可持续降低LDL-C水平，这可能会改善某些患者对降脂类药物的依从性，因此被认为是一种新型的有前景的降脂疗法，Inclisiran目前已在欧洲批准使用，但尚未在美国批准用于临床[43]。

4、结语与展望

综上所述，ApoB作为评估CVD风险的标志物，在预测ASCVD、AS、CHD等CVD的风险中有独特的优势，且结合ApoB的诊断算法能快速可靠地鉴别HLP。目前，随着多部指南及共识的推荐，ApoB检测在临床实验室开展越来越广泛，临床工作者逐渐打破了以LDL-C为中心的传统方法的认识。未来，需要更深入的研究明确ApoB在ASCVD、CHD等各类CVD中的具体机制，以证实其作为风险标志物在CVD中的地位。另外，降低血浆ApoB水平与降低CVD风险的关系尤为密切，期待更多高效出色的降脂疗法用于临床，以造福CVD患者。

参考文献:

[2]马丽媛,王增武,樊静,等.《中国心血管健康与疾病报告2021》要点解读[J].中国全科医学,2022,25(27):3331-3346.

[7]中华医学会检验医学分会,中国医师协会检验医师分会,中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会,等.中国临床血脂检测指南[J].中华检验医学杂志,2022,45(10):1017-1033.

[9]彭鑫森,潘广梅,吕磊阳,等.载脂蛋白B水平在动脉粥样硬化性心脏病的评估研究进展[J].中国药物与临床,2022,22(5):469-474.

[10]濮田,于海奕,徐明,等.未接受降脂治疗的冠心病患者APOB基因多态性与危险因素的交互作用[J].中华心血管病杂志,2017,45(5):386-392.

[11]钱净,胡大春,赵晓丽,等.昆明地区汉族人群载脂蛋白B基因多态性频率分布与高脂血症关系研究[J].国际检验医学杂志,2010,31(11):1262-1264.

[21]李江,曹永彤.动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估中进一步脂质检测与应用[J].中华检验医学杂志,2021,44(7):553-557.

[26]宋焰桃,胡安群.非酶类生物标志物在心肌损伤中的应用进展[J].国际检验医学杂志,2023,44(8):1007-1012.

[31]王欣怡,彭琰君,韩雪晶,等.血脂亚组与冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉狭窄程度相关性的研究[J].中华预防医学杂志,2021,55(12):1435-1441.

[34]王长义,曹丽明,石晶,等.高血压患者血压控制与缺血性脑卒中发病风险的前瞻性队列研究[J].中华预防医学杂志,2020,54(7):737-741.

[37]郭健,关天嘉,王陇德,等.中国合并糖尿病的缺血型脑卒中患者分布特征及其对降血糖药物的依从性研究[J].中华预防医学杂志,2021,55(8):952-957.

基金资助:湖南省科技厅重点领域研发计划-重点研发(2022GK2057);湖南中医药大学学科建设“揭榜挂帅”项目(22JBZ037);

文章来源:贺惠,卢晴晴,谢小兵.载脂蛋白B在心血管疾病风险预测中的应用进展[J].国际检验医学杂志,2024,45(13):1645-1650.