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脑卒中高危人群颈动脉斑块超声规范化检查在基层医院的推广应用

2020-09-16 248 上传者：管理员

摘要：目的：依托医共体及区质量控制中心的建设完善对脑卒中高危人群颈动脉超声筛查规范化的培训、指导、帮扶、带教工作,预期达到提升成员单位及社区基层单位医疗技术和服务能力。方法：应用统一教材《中国脑卒中血管超声检查指导规范》、宁波市《颈动脉超声检查及报告书写规范(2018年第1版)》及《鄞州区超声质控颈动脉超声建议检查流程及存图规范》、《鄞州区超声质控建议颈动脉超声诊断流程》、《鄞州区超声质控颈动脉超声诊断参考模板》,统一培训的方式,对学员进行理论及实际操作培训,通过短期培训、下基层技术带教、质量控制管理多种方式对基层单位超声医师进行指导及培训。结果：基层医院共34家,其中民营医院10家,超声医师124例。所有超声医师共完成18场理论培训,12场技能培训,专家下基层技术带教54次;培训的基层医师中主治医师占48.39%,医师占33.06%。基层医院根据有无设立病房分为中心级及非中心级,其中非中心级卫生院占43.33%,中心级卫生院占33.45%,民营医院占23.22%;规范统一了鄞州区颈动脉筛查标准、制订了培训教材、培训方法和颈动脉超声检查质量控制标准,全区基层医师基本能独立规范的进行颈动脉超声筛查。结论：颈动脉超声筛查规范化技术推广到基层,提升了基层医师的诊断水平,为社区建立脑卒中慢病的管控提供了依据。

关键词：
急性脑循环障碍
推广应用
脑功能缺损
脑卒中
颈动脉超声检查
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脑卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征,具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等特点,已成为我国重大公共卫生问题。根据中国MONICA最新发表数据:我国脑卒中每年死亡人数200多万,其中缺血性脑卒中仍以每年8.7%速率增长;每年因脑血管病的总支出约200亿元人民币[1]。我国脑卒中高发,已经成为继肿瘤之后的第二位死因,每年新发脑卒中约200万人,现患脑卒中高达700万人,预计2030年脑卒中的发病将达到540万人[2]。

比较确定的主要危险因素为高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、肥胖、吸烟和缺少体力活动[3]。结合上述因素,卫计委启动全国脑卒中筛查及防治工程,利用Framingham心血管发病危险评分,对筛出的高危人群进行干预[4]。实践脑卒中防治“关口前移、重心下沉”战略,从基层医院开始建立并完善脑卒中筛查与防治体系,切实有效地开展脑卒中筛查与防治工作。脑卒中高危人群筛查方法,包括危险因素调查、实验室检查和影像学检查等内容。其中颈动脉超声是卒中筛查、术中监测、术后随访的最基本、最便捷的无创性检查,无禁忌证,无创伤、费用低、诊断准确率高等优势,不仅能够准确地判断颈动脉斑块的位置、形态和性质,而且还能准确判断斑块引起颈动脉狭窄的程度和范围,为临床采取药物干预、颈动脉剥脱术、颈动脉支架置入术等治疗方法提供重要信息。

近年来,宁波市鄞州区为了促进脑卒中的早期诊断、早期治疗,在基层医院广泛普及颈动脉斑块的超声筛查。但基层超声医师检查标准不统一、诊断标准不统一,导致辖区内颈动脉超声检查不规范,故迫切需要对基层医师进行颈动脉超声检查的规培化培训与质量控制管理,减少临床误漏诊的发生。目前依托医共体及区质量控制中心建设来完善对脑卒中高危人群颈动脉超声筛查规范化的培训、指导、帮扶、带教工作显得尤为迫切,现把作者做的工作报道如下。

一、资料与方法

1. 研究对象

鄞州区基层医院全体超声医师。

2. 研究方法

(1)短期培训

培训时间1d,共18场,应用统一教材《中国脑卒中血管超声检查指导规范》、宁波市超声质控中心《颈动脉超声检查及报告书写规范(2018年第1版)》、鄞州区超声质控中心《鄞州区超声质控颈动脉超声建议检查流程及存图规范》、《鄞州区超声质控建议颈动脉超声诊断流程》、《鄞州区超声质控颈动脉超声诊断参考模板》,统一的培训方式对学员进行理论及实际操作培训。培训方式:每期4个学时,分为理论授课、临床技能培训、阳性疑难病例读片讨论,培训结束后对学员进行理论及实际技能操作考试。培训目的:使基层医院超声医师可以独立进行规范的颈动脉超声检查,对斑块性质、狭窄判断等符合规范及质控要求。

(2)下基层技术带教

副主任医师以上的鄞州区超声质控中心超声专家下基层技术带教,一季度一次。培训方式:进行下基层临床带教,结合现场颈动脉的具体情况,反复强化颈动脉超声的检查规范,并进行定期的质控管理。培训目的:通过下基层普及颈动脉超声的理论知识,技术帮扶,增强规范意识,为基层社区医院顺利推广普及颈动脉超声筛查奠定基础。

(3)质量控制管理

根据《鄞州区超声质控颈动脉超声建议检查流程及存图规范》、《鄞州区超声质控建议颈动脉超声诊断流程》、《鄞州区超声质控颈动脉超声诊断参考模板》,对检查、存图及报告书写规范制订相应的考核内容并定期考核。

3. 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析,计量资料以(x¯±s)(x¯±s)表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1. 培训单位及人员情况

2017年9月至2020年3月,培训基层医院及民营医院共34家,其中民营医院10家。区卫生健康局根据基层医院有无住院病房设置,划分为中心级及非中心级,其中中心级6家,非中心级18家;非中心级卫生院占43.33%,中心级卫生院占33.45%,民营医院占23.22%。

超声医师共124名,其中主治医师占48.39%,医师占33.06%,初级及中级职称的比例占比较高,是一个学习主动性较高的职称分布,见表1。

2. 推广培训情况

(1)短期培训

所有基层超声医师共完成18场理论培训(其中1场钉钉直播形式),12场技能培训,实现了鄞州区内所有基层社区医院超声医师培训全覆盖。培训内容包括:理论讲课:颈动脉的解剖结构、颈动脉超声检查规范、颈动脉狭窄的判断标准、颈动脉狭窄的诊治及颈动脉疑难病例分享。技能培训:颈动脉检查中对仪器调节进行培训,学员掌握输出功率、动态范围、TGC、聚焦数及聚焦区深度、总增益、自动优化、探头工作频率等的操作和意义。掌握总增益、彩色信号和多普勒信号阈值、壁滤波、彩色取样框、彩标、声束-流向夹角等的操作和意义。多普勒流速曲线(速度、方向、基线)调节,取样容积,声束-流向夹角操作,PW正确使用。

(2)专家带教

专家下基层技术带教54次,进行颈动脉超声检查的质量控制,指出可持续改进措施,并根据颈动脉检查的标准化流程及规范存储图像进行指导,对超声报告工作站中既往颈动脉检查的图像、诊断报告、颈动脉狭窄的正确判断进行指导。按照《鄞州区超声质控颈动脉超声建议检查流程及存图规范》进行一对一的技术上机带教。

(3)培训教材

培训书籍共印刷124册,内容包括《中国脑卒中血管超声检查指导规范》、宁波市超声质控中心《颈动脉超声检查及报告书写规范(2018年第1版)》、鄞州区超声质控中心《鄞州区超声质控颈动脉超声建议检查流程及存图规范》、《鄞州区超声质控建议颈动脉超声诊断流程》、《鄞州区超声质控颈动脉超声诊断参考模板》。

3. 制定了符合鄞州区基层医院的颈动脉筛查的质量控制标准

(1)制定了鄞州区超声质控颈动脉超声建议检查流程及存图规范包括二维观察双侧颈总动脉横切,连续观察自主动脉弓分支开始至分叉以远4～6cm范围;双侧颈总动脉纵切面测量内中膜厚度(IMT),显示分叉处,并在分叉水平下方1～1.5cm范围测量,必须存图且局部放大;双侧颈内动脉纵切面测量IMT,可以显示颈总动脉,必须存图且局部放大;双侧颈外动脉纵切面测量IMT,可以显示分叉处,存图并局部放大。彩色多普勒及脉冲多普勒频谱观察:双侧颈总动脉(LCCA)纵切面CDFI,并PW测量颈总动脉PSV(收缩期峰值流速)、EDV(舒张期末流速),必须存图;双侧颈内动脉(LICA)纵切面CDFI,并PW测量PSV、EDV,必须存图;双侧颈外动脉(LECA)纵切面CDFI,并PW测量PSV、EDV;无名动脉起始处必须存图。正常颈动脉:左侧颈动脉存图4张,右侧5张,共计9张。若有斑块需要描写动脉粥样硬化斑块的部位、形态、表面纤维帽的完整性及斑块内声学特征,测量斑块的大小,以长(mm)×厚(mm)表述大小,多发性斑块测量最大的责任斑块。

(2)制定了鄞州区超声质控建议颈动脉超声诊断流程图,根据流程正确的判断颈动脉狭窄程度,为临床治疗提供依据(图1)。

图1宁波市鄞州区超声质控建议颈动脉超声诊断流程图

(3)制定了鄞州区颈动脉超声诊断参考模板,报告描写中需要描写内颈总动脉中膜厚度、颈内动脉及颈总动脉的收缩期流速、内径是否对称、内-中膜是否增厚、各段血流速度及频谱形态是否正常。结论中需要对颈动脉狭窄进行分级。要求全区基层医院使用同一超声模板,达到同质化管理,利于区内报告的互认,减少医疗资源浪费。

(4)制定了图像存储的要求颈动脉筛查必须有相应的图像存储,所有基层医院要求配备计算机超声图像存储系统及报告工作站的超声图像,按照区质控要求超声图像及文本存档必须5年以上,目前除部分民营医院外辖区内所有基层医院均配备超声计算机图像报告系统。

4. 颈动脉检查规范化考核

对所有辖区基层医院的基层超声医师进行考核,考核内容包括理论考试及技能考试:理论考试占40%,统一的试卷进行电脑上机考核,包括颈动脉解剖、超声仪器调节、颈动脉狭窄判断及病例分析;技能考试占60%,由三位高年资医师进行考核,以上二者分数相加,70分以上判定考试合格,考试合格后才能独立开展颈动脉的筛查。基层医院颈动脉超声考核分值,见表2。

通过带教与考核,目前所有乡镇社区卫生院基层超声医师全部可以独立完成颈动脉规范化检查。培训周期内作为超声质控中心进行了二次以颈动脉图像规范化检查为重点的年终检查及二次中期检查,指导全区基层超声医师达到质控要求。

三、讨论

对于脑卒中的防治重在预防,预防要从一级预防开始,社区预防是防止脑卒中复发和改善脑卒中患者预后的有效手段,尤其是改善出血性脑卒中患者的生存状况[5]。社区脑卒中筛查是早期发现高危人群的有效方法。对高危人群进行规范化管理,能够有效地减少和控制脑卒中的危险因素,降低脑卒中的发生,作为乡镇社区卫生服务中心,做好基层脑卒中筛查,及时发现脑卒中高危人群,并进行规范化管理,对脑卒中的防控有重大意义[6,7]。颈动脉超声和经颅彩色多普勒超声目前已被广泛应用于脑卒中相关颅内外动脉病变的早期筛查与随访[8,9,10,11,12,13]。加快乡镇社区基层医师的培养,提高基层超声医师的诊断水平,将颈动脉筛查技术推广到基层医院,符合国家的医改政策,可以全面提高社区基层高危人群的颈动脉斑块筛查与诊断准确率,对降低脑卒中的发生率及致残率有着深远的意义。但大部分基层超声医师由于经费、时间等多种因素没有机会接受规范化的颈动脉超声筛查的培训,导致基层超声医师诊断质量良莠不齐,因为没有经过正规的学习与培训、没有掌握正确的操作与诊断标准,也导致在颈动脉超声检查中出现漏诊及误诊的病例时有发生。故迫切需要对基层医师进行颈动脉超声检查的规培化培训与质量控制管理,减少临床误漏诊的发生。

本研究根据鄞州区超声质控中心《鄞州区超声质控颈动脉超声建议检查流程及存图规范》、《鄞州区超声质控建议颈动脉超声诊断流程》、《鄞州区超声质控颈动脉超声诊断参考模板》,在经验丰富的颈动脉超声筛查专家的指导下进行理论授课、下基层技能带教、疑难病例读片讨论等模式,使每个学员均能够独立规范完成颈动脉的超声筛查,顺利将颈动脉超声筛查规范化技术推广到了基层,提高了我区超声医师的整体水平。在推广过程中,在基层医院仪器条件的限定下,制定符合基层医院,符合仪器条件,且基层医师可操作性及能满足基层临床需求的检查规范是颈动脉检查推广应用的关键点。考核过程中中心级卫生院成绩较非中心级卫生院好,非中心级卫生院较民营医院好,对非中心级卫生院及民营医院的帮扶力度还需要加强。

在目前网络化平台的前提下,计划通过远程会诊、大区域联网、网络化、信息化手段实时进行超声检查的质量控制,颈动脉超声云影像传送,达到区域的同质化管理与同质化的诊断。

四、结论

通过将颈动脉筛查规范化技术推广到基层,提升基层医师的诊断水平,为社区脑卒中疾病的管控提供依据。

参考文献：

[2]张润华,刘改芬,潘岳松,等.世界卒中流行趋势概况[J].中国卒中杂志,2014,9(9):768-773.

[6]刘芹,施燕红,牛晓兰,等.社区脑卒中筛查的意义及规范化管理效果分析[J].中国初级卫生保健年,2013,27(5):16-18.

[7]曾哲淳,赵冬,王文化,等.北京市基层医师医学知识获取途径及临床问题解决方式的现状研究[J].心肺血管病杂志,2010,23(9):193-195.

[8]华扬.缺血性脑血管病的超声检测与治疗评价[J].中华老年心脑血管病杂志,2009,11(9):655-658.

[9]中国医师协会超声医师分会.血管超声检查指南[J].中华超声影像学杂志,2009,18(10):911-920.

[10]华扬.脑卒中高危人群的血管超声筛查与治疗评估[J].中国脑卒中防治,2011,1(3):56-57.

[11]ALEXANDROVV.华扬,郑宇,译.脑血管超声与卒中防治[M].北京:人民卫生出版社,2006,5.

[12]姜玉新,王志刚.医学超声影像学[M].北京:人民卫生出版社,2010.