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妊娠期凝血功能动态变化对产后异常出血的影响

2020-12-16 238 上传者：管理员

摘要：目的：探讨妊娠期凝血功能动态变化对产妇产后异常出血的影响。方法：选择2018年6月-2020年6月在该院分娩的妊娠晚期孕妇300例,按照是否出现产后异常出血分为对照组(出血量<500ml,270例)和观察组(出血量≥500ml,30例)。比较两组血栓弹力图(TEG)各参数和常规凝血指标水平变化,并对TEG、常规凝血指标两种检测方法诊断预测产后异常出血的准确率和灵敏度进行比较。结果：观察组凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)明显高于对照组(P<0.05),两组凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组凝血因子反应时间(R)、纤维蛋白原反应时间(K)明显高于对照组(P<0.05),观察组30min血凝块幅度减少速率(LY-30)、凝固角(α角)、最大振幅(MA)值明显低于对照组(P<0.05)。TEG参数指标方法预测产后异常出血的准确率、灵敏度均明显高于常规凝血指标(P<0.05)。结论：TEG作为可准确反映妊娠期女性机体凝血功能动态变化的检测指标,能应用于辅助临床观察孕妇凝血功能,可作为临床监测产妇产后异常出血倾向的重要指标,有利于指导临床采取相应预防和治疗措施。

关键词：
产后出血
凝血功能
妊娠期
常规凝血指标
血栓弹力图
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产后出血是指产妇分娩后短时间内子宫大量失血，是分娩期严重并发症，易引起产妇弥漫性血管内凝血(DIC)的发生，从而导致多器官功能衰竭症(MODS)的发生风险明显增加，严重影响产妇生命安全健康[1]。临床研究[2]表明，凝血功能障碍是引起产妇产后大出血的重要原因之一，孕妇受妊娠这一特殊生理状态的影响，机体组织器官、神经内分泌系统、代谢系统等可发生一系列适应性变化，其中血液成分、机体凝血功能也有很大程度的改变，相应增加了产妇产后出血的风险。故研究出能够准确评估产妇凝血功能状态的指标，对防治产后出血、改善产妇预后具有积极意义。传统临床凝血指标检查耗时较长、效率低，且只能显示凝血过程中的一部分状态，无法全面反映机体凝血功能状态，具有一定的局限性[3]。血栓弹力图(TEG)是由血栓弹性描记仪描记的凝血动态过程曲线，通过完整检测和评估机体凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集以及纤维蛋白溶解等机体全血面貌，能够全面动态监测患者机体凝血功能状态[4]。基于此，本研究通过比较产后不同出血情况产妇的常规凝血四项指标和TEG各参数指标，探讨妊娠期凝血功能动态变化对产妇产后异常出血的影响，以为临床防治产后出血提供依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选择2018年6月-2020年6月在本院分娩的妊娠晚期孕妇300例，按照是否出现产后异常出血分为对照组(出血量<500ml,270例)和观察组(出血量≥500ml,30例)。对照组产妇年龄22～38岁，平均年龄(28.63±5.96)岁，体质量62～84kg，平均体质量(70.63±5.35)kg，孕周28～40周，平均孕周(36.66±2.12)周;观察组产妇年龄20～40岁，平均年龄(27.86±6.18)岁，体质量60～85kg，平均体质量(71.25±6.54)kg，孕周28～40周，平均孕周(37.05±1.57)周。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有产妇均签署知情同意书。纳入标准:(1)20岁≤年龄≤40岁;(2)观察组符合产后异常出血标准[5];(3)产妇经超声确诊为单胎妊娠，胎位正常;(4)非前置胎盘者。排除标准:(1)10个月内使用抗凝药物、抗血小板药物者;(2)有其他妊娠期并发症者;(3)严重心、肝、肾功能不全者;(4)合并脾功能亢进及影响凝血功能指标的疾病者。

1.2方法

抽取所有研究对象空腹外周静脉血4ml，均分为两份。

1.2.1TEG检测

取其中一份2ml静脉血与TEG试剂混匀，再加入20μl氯化钙混合后预热至37℃待检，运用血栓弹性描记仪(美国Hemoscope公司，型号5000)检测所有研究对象TEG各参数指标，包括凝血因子反应时间(TEG-R)、纤维蛋白原反应时间(TEG-K)、30min血凝块幅度减少速率(LY-30)、凝固角(TEG-α角)、最大振幅(TEG-MA)。血液低凝状态判断标准:R、K值偏高，α、MA、LY-30值偏低。

1.2.2常规凝血指标检测

另取其中一份2ml静脉血，以2500r/min离心10min，离心半径12cm，分离血清，放置4℃冰箱保存待检测。采用日本SYS-NEXCA7000血凝仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。

1.3统计学分析

使用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。计数资料用[例(%)]表示，采用χ2检验进行比较，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组产妇常规凝血指标比较

观察组PT、APTT时间明显高于对照组(P<0.05)，两组TT、FIB值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组产妇TEG参数指标比较

观察组R、K值明显高于对照组(P<0.05)，观察组α角、MA、LY-30值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组产妇常规凝血指标比较

表2两组产妇TEG参数指标比较

2.3两种方法预测产后异常出血效能比较

见表3。

表3两种方法预测产后异常出血效能比较

TEG参数指标方法预测产后异常出血的准确率、灵敏度均明显高于常规凝血指标(χ2=32.636、4.675，均P<0.05)。

3、讨论

临床流行病学调查研究发现，产后出血发生率呈逐渐上升趋势，发生率可达2.8%～4.8%[6]。临床上产后出血的发生能够增加患者产褥期感染的发生率，影响产后子宫修复;另外，产后出血的发生易导致机体DIC的发生，增加患者失血性休克、心力衰竭的发生风险，导致产妇病死率明显上升[7]。因此准确监测产妇凝血功能，防止机体凝血异常的进一步恶化和不可控制产后大出血的出现，对改善产妇妊娠结局至关重要。现阶段临床上主要通过评估常规凝血功能四项指标进行凝血功能监测，但常规检测指标耗时长、灵敏度低，且检测非动态性，只能测定一个点，不能直接反映机体凝血功能出现障碍的原因，无法全面反映凝血障碍情况，具有一定局限性[8]。TEG基于模拟人体内环境，通过检测血凝块物理特性(血凝块强度和稳定性)反映机体凝血功能，可综合反映血小板、凝血因子、纤维蛋白原、纤维蛋白溶解各因素在止血与凝血过程中的正常或异常环节，为分析机体凝血功能异常的直接原因提供可靠依据[9]。

临床常采用常规凝血四项指标检测机体凝血功能状态。其中PT反映外源性凝血因子水平;APTT主要反映内源性凝血系统状况;FIB主要反映纤维蛋白原的含量;TT主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间，因此常规凝血四项指标仅能反映机体纤维蛋白原及血小板数量，无法反映其凝血功能[10]。孕妇机体受妊娠这一生理过程的影响，血液处于高凝状态，且随着孕周的增加，PT、APTT时间会明显缩短，FIB水平明显上升，从而有利于产后胎盘剥离面的止血[11]。本研究结果发现，观察组PT、APTT时间明显高于对照组，两组TT、FIB值比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明产后出血患者血液处于低凝状态，应立即采取各种积极治疗措施防止病情向DIC发展。但有研究表明，采用常规凝血四项指标指导孕产妇术后凝血功能的纠正治疗后，DIC的发生率仍然较高，可见APTT、PT等指标在评估产后出血临床转归过程中的灵敏度不足，因此需要寻找更能准确反映产妇凝血功能变化的方法[12]。

TEG能实时观察从开始凝血到形成血凝块和溶解纤维蛋白的过程。TEG参数R指标是指凝血系统开始工作到形成纤维蛋白凝块所需要的时间，能够反映机体凝血因子的情况，R值越低，则表示机体凝血因子水平越高，血液凝血功能亢进状态;K指标代表纤维蛋白及血小板在血凝块形成过程中所起的作用，能够反映纤维蛋白原的功能和水平，K值下降，则表示机体纤维蛋白原升高;MA指标代表血栓弹力图的最大垂直距离，能够反映血小板的活化程度及血小板的功能，MA越大，提示血小板聚集功能越强;α角代表了血栓形成的速度，纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果，α角越大，说明血栓生成越快，血液呈高凝状态;LY-30是评估患者体内纤维蛋白溶解状态的指标，LY-30值下降，则代表纤维蛋白溶解系统呈抑制状态[13]。本研究结果发现，观察组R、K值明显高于对照组，观察组α角、MA、LY-30值明显低于对照组。说明与产后未发生大出血产妇相比，产后大出血产妇在妊娠晚期时血小板聚集功能较弱，纤维蛋白原升高，凝血期间血凝块生成较慢，机体已处于低凝状态。临床孕妇在妊娠晚期凝血功能会随着妊娠发展而变化，抗凝血酶含量的减少以及外源性、内源性凝血因子的增加，血液会出现高凝现象[14]。R值和K值的升高都是与血液中各种内、外源性凝血因子的浓度降低有关，α角、MA值减小时会抑制机体血小板的聚集，导致机体止血功能减弱，引起产妇产后异常出血[15]。本研究结果显示，TEG参数指标方法预测产后异常出血的准确率、灵敏度均明显高于常规凝血指标，提示TEG预测产后大出血风险效能可能更高，TEG指标能敏感地反映患者凝血功能障碍，在一定程度上帮助助产士做好产后出血急救方案的制定与准备。

参考文献：

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