随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗成本不断增长成为各国共同面临的问题。疾病诊断相关组(DRG)是一种病例组合分类方案，即根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组的管理体系[1]。该体系已经在多国实施，并取得良好效果，成功实现医疗费用的控制和医疗质量的提升。2021年11月，国家医疗保障局印发了《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》,要求到2025年底，DRG/DIP支付方式应覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构[2]。

近年来，已有部分学者利用政策工具理论或者PMC指数模型对DRG改革政策文本进行了量化评价研究[3,4],但研究方法相对单一，评价体系不够全面。因此，本文在已有研究的基础上，将内容分析和PMC指数模型方法进行优化组合，构建DRG改革“政策阶段、政策工具、政策效力”三维分析框架，对国家层面发布的DRG改革各阶段的政策文本发文情况、政策工具的使用情况和政策效力进行量化分析，进而提出政策完善路径，有助于明晰DRG改革政策的发展现状与趋势，为DRG政策的调整与优化提供参考。

1、资料与方法

1.1数据来源

以“DRG”“疾病诊断相关”为检索词，检索时间设置为2009年1月1日-2023年8月1日，在北大法律信息网法律法规数据库和中国知网政策数据库中进行全文检索，并在DRG相关文献与政府官方网站中搜集DRG改革相关政策。纳入标准为：国家层面出台的、现行有效的、政策文本为“办法、意见、通知”等的规范性文件。排除标准为：领导人讲话稿、信函、批复等不规范文件。最终纳入DRG医保支付相关有效政策文件79份。

1.2研究方法

1.2.1内容分析法

本文采用内容分析法与Nvivo 12软件对79份DRG改革政策文本进行编码(DRG改革专项政策，对其全文进行编码；政策部分条款涉及DRG改革，将其中与DRG改革相关的条款进行编码分析)。编码时，若一个段落中含有多种政策工具类型，则按工具类型进行重复计数。以每一段落为一个分析单元，共获得179个分析单元。

1.2.2 PMC指数模型

PMC指数模型即政策一致性指数模型，是一种政策量化评价方法，由Ruiz Estrada[5]提出。该模型通过多指标构建来评价政策制定的一致性及优劣[6]。不仅可以对单一政策进行多维度分析，还可以对多个政策进行比较分析。

1.3研究框架

1.3.1政策阶段

2017年6月，全国按疾病诊断相关分组收付费改革试点启动会在深圳召开，标志着我国DRG改革正式进入试点阶段[7]。2021年11月19日，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》的发布，标志着我国DRG改革开始进入全国推广阶段[7]。因此，本文将DRG改革划分为先期探索阶段(2009-2017年)、地方试点阶段(2018-2021年)和全国推广阶段(2022年至今),通过分析各阶段发文量和政策内容，探究DRG改革各阶段的发文特征。

1.3.2政策工具

政策工具是指政府为达到特定改革目标而采取的有针对性的措施[8]。本文基于Rothwell和Zegveld的政策工具理论[9],将DRG医保支付制度改革政策工具分为供给型、需求型和环境型3种(见表1)。供给型政策工具即政府为DRG改革的开展而提供的一系列基础条件和准备措施。需求型政策工具即政府通过各种激励措施来激发DRG改革涉及到的各方机构和人员的积极性。环境型政策工具即政府为DRG改革的持续推进提供适宜的外部环境，保障其顺利进行[10,11]。

表1 DRG改革相关政策工具分类及定义

1.3.3政策效力

本文根据上述对DRG编码的分析结果，并结合已有研究成果对PMC变量的选取[4,12],共设置了9个主变量和38个子变量(见表2),以计算各项政策的PMC指数值，进而展示各项政策在各维度上的优势和劣势[13]。

表2 DRG改革相关政策效力评价变量设置

PMC指数的计算分为以下步骤：首先，利用公式(1)、公式(2)对子变量进行赋值。其次，根据公式(3)对各主变量下的子变量进行求和，得出各主变量的得分。最后，根据公式(4),计算出相应政策的PMC指数值。

根据PMC指数的值结合Ruiz等[14]的评价标准，本文将政策效力分为4个等级：PMC指数值8～9为完美政策；PMC指数值7～7.99为优秀政策；PMC指数值5～6.99为良好政策；PMC指数值0～4.99为一般政策。

2、结果与分析

2.1政策阶段维度

观察我国DRG改革相关政策各年份发文数量(见图1),2015年之前发文数量较少且无规律，2016年发文数量增幅明显，随后两年间发文量略有减少，2018年之后发文数量增长明显，并在2021年达到峰值，随后回落，呈现出波动式增长的趋势。

图1 2009-2023年各年份DRG改革相关政策发文数量  

先期探索阶段(2009-2017年),共有24条DRG相关政策发布。2011年发布的《人力资源和社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》首次提出有条件的地区可逐步探索按病种分组(DRGs)付费的办法。同年，《卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》提出开展临床路径管理工作，为DRG付费方式改革奠定基础。2017年，政策中首次出现“试点”一词，共有4条政策提出开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点。这一阶段，政策集中于鼓励各地推行DRGs付费方式，做好临床路径、统一编码等基础性工作保障按DRG付费医疗质量以及开展DRGs付费试点。

地方试点阶段(2018-2021年),DRG政策发布相对较多，2018-2021年4年间共有43条政策发布。自2018年国家医疗保障局成立后，相继发布了一系列针对DRG支付方式改革的政策。其中《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》等，按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，通过DRGS付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGS付费政策、流程和技术标准规范。这一阶段，各地响应医保支付方式改革相关政策，积极探索DRG付费方式，形成了可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

全国推广阶段(2022年至今),试点经验已相对成熟，国家层面发布的针对DRG的政策有所减少。该阶段，更注重于对DRG配套政策的优化调整，如国家组织高值医用耗材(人工关节)集中带量采购、国家组织药品(胰岛素专项)集中带量采购、基本医疗保险跨省异地就医直接结算以及中医药传承创新发展等。这一阶段，国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版，发布《国家医疗保障局办公室关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》,对DRG/DIP功能模块基础版上线时间作出安排，推进DRG支付方式改革向纵深发展。同时，按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，国家层面发布政策对DRG改革各项工作做出进度安排。

2.2政策工具维度

DRG医保支付改革政策工具中(见表3),环境型政策工具使用最多(50.76%),需求型政策工具使用次之(27.02%),供给型政策工具使用最少(22.22%)。

表3 DRG改革相关政策政策工具使用情况

环境型政策工具中，政策子工具使用较均衡。其中，“体制机制创建”政策工具使用频率最高(9.34%),体制机制的创建有利于规范改革流程，直接关系到DRG改革的成效。同时，DRG医保支付方式改革并非一蹴而就，使用“监测评估”政策工具(8.84%),开展绩效评价、成效评估，对DRG付费经办运行情况进行监测有助于医保机构掌握DRG改革运用效果并据此对之后改革进程和方向作出规划。“法规管制”(7.58%)有助于提高各省份各统筹地区DRG改革质量和效率，提高改革标准化、规范化水平，推进支付方式改革取得实效。完善“配套政策”(7.58%)是因为只有政策协同，才能形成正向叠加效应，高质量实现改革目标。“目标规划”(7.32%)通过设置DRG付费国家试点工作安排和时间节点，保障DRG改革目标如期实现。“问题反馈”(4.29%)子工具运用相对较少。总体来说，环境型政策工具中，各政策子工具的使用比例较为合理。

供给型政策工具中，政策子工具比例失衡。其中，“保障性措施”(9.60%)政策工具的使用频率最高，全面推进标准化是DRG/DIP付费改革的重要支撑。其中，开展临床路径管理工作、实行精细化管理、完善病案首页信息等一系列保障性措施有效推动了支付方式改革。“信息化建设”(5.30%)政策子工具的使用督促各医疗机构加快推进医院信息化建设以适应DRG付费改革的需要。“技术指导”(3.03%)、“信息管理”(2.78%)和“教育培训”(1.51%)政策工具占比相对较小。

需求型政策工具中，“试点示范”(8.33%)政策子工具的使用频率最高，国家通过城市试点的方式为DRG的全面推广积累经验，“宣传推广”(7.83%)使用频率也较高，包括前期鼓励地方进行DRG探索和试点以及后期试点经验的推广。“组织协同”(6.57%)要求医保、财政、卫生健康、中医药管理部门等加强沟通协调，明确责任分工，形成指导试点城市开展工作的合力，保障试点工作有序开展、取得实效。“激励措施”(3.79%)通过建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，促使医疗机构节约成本，提高其精细化管理能力。“服务外包”(0.50%)政策子工具运用最少，没有对社会力量包括第三方机构的参与做过多规划。

2.3政策效力维度

本文选取与DRG直接相关的9项代表性政策进行政策效力分析，9项代表性政策见表4。

根据PMC指数模型，计算各项政策对应的PMC指数值，结果见表5。

我国9项DRG医保支付改革政策效力级别从高到低依次是：P7>P2>P6>P1>P3>P4>P8>P5>P9,其中政策等级为“完美”的政策有1项，为政策P7,政策等级为“优秀”的有2项，分别为政策P2、P6,政策等级为“良好”的有5项，分别为政策P1、P3、P4、P5、P8,政策等级为“一般”的有1项，为政策P9。从PMC值均分可以看出，X3政策时效和X6激励约束两项得分相对最低，研究发现，我国DRG政策文本大多为短期规划类文件，激励约束中法律法规这一子变量得分较低。

表4 9项代表性政策名称和发文时间

表5 9项政策的PMC指数

从政策文本内容可以看出，PMC指数较高的政策为方案计划类，对DRG的实施细节阐述较为全面，政策工具使用类型较多；而PMC指数较低的政策为专家组名单、DRG/DIP功能模块使用的通知等，只针对DRG改革某一方面进行部署通知，政策工具较为单一。通过对比PMC指数最高与最低的政策发现：PMC指数最高的为政策P7,该政策除了政策时效和激励约束这两个变量外，其余变量得分均为满分，其首先明确了制定三年行动计划的意义、工作目标、工作任务、工作要求，做了详细的目标规划，注重政策主体之间的协调配合；其次，DRG改革涉及到的利益相关者在政策中均有提及，政策内容中政策工具类型多样，所以PMC指数最高。而PMC指数最低的政策P9,对DRG/DIP功能模块基础版上线时间、本地需求管理以及过渡期工作作出安排，针对的是医保信息平台的DRG/DIP功能模块，内容较为单一，不够全面，缺乏激励约束措施和政策主体之间的协调配合，政策受体也仅涉及到省级医保局，因此，该项政策的PMC指数值较低。

3、结论及讨论

3.1地方试点阶段政策发文数量较多，国家层面部署工作已初步完成

地方试点阶段，涉及DRG改革的政策发文数量最多，在2021年达到峰值。2018年国家医保局相继发布了一系列针对DRG支付方式改革的政策，对DRG改革作出详细规划，要求从2022年到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。全国推广阶段，试点经验已相对成熟，国家层面发布的针对DRG的政策有所减少，更注重于对DRG配套政策的优化调整，标志着DRG国家层面部署工作已初步完成。

3.2政策工具使用不协调，环境型政策工具运用过多

我国DRG改革政策文本中环境型政策工具的使用量超过总体政策工具的50%,而供给型和需求型政策工具的使用量相对较低，政策工具严重倾斜。环境型政策工具内部子工具占比较为均衡。供给型政策工具内部子工具比例失衡，其中，技术指导、信息管理和教育培训政策工具运用较少。需求型政策工具中，激励措施、服务外包政策子工具运用较少。

3.3政策效力等级总体良好，缺乏长期规划类政策

我国DRG改革9项代表性政策中，有8项政策等级达到良好及以上水平，但存在个别政策规划指导单一，内容不够全面等问题。此外，我国DRG政策文本大多为短期规划类文件，缺乏长期内容的指导，这可能与DRG在我国尚处于起步阶段有关。同时，DRG政策缺乏法律法规的约束，这直接影响DRG付费改革过程中各流程能否规范合法实施。

4、建议

4.1做好政策协同，保障DRG改革计划如期实现

DRG改革进入全国推广阶段，国家层面对DRG的部署工作初步完成。今后，应注重DRG配套政策的完善和落实。DRG改革是一项系统性工程，除了开展临床路径管理工作[15]、完善病案首页信息、规范填报工作、制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准、持续进行医院信息化建设外，还要做好DRG改革与病案首页质量、医疗服务价格、药品流通、人事薪酬等政策衔接。只有政策协同，才能形成正向叠加效应，高质量实现改革目标。各省级医疗保障局和相关部门应因地制宜地做好本省DRG医保支付方式改革工作方案，保障DRG改革目标如期高效实现。此外，DRG改革并非一蹴而就，国家层面应该持续关注各医疗机构在实际运行DRG过程中出现的各种共性和个性问题，据此优化政策改善路径。

4.2调整政策工具类型，增加供给型和需求型政策工具的运用

针对目前DRG改革政策环境型政策工具运用较多的现状，建议在以后的政策制定中适当增加供给型和需求型政策工具，尤其是教育培训、激励措施和服务外包，激发各利益相关者的积极性，保证DRG改革的质量。虽然现有政策中多次提到教育培训，但是调查发现，现有的培训工作多以专家作报告的形式展开，对于初学者来说，理解难度大、学习兴趣不高、走过场式的培训形式也导致培训效果不理想；此外，DRG支付管理涉及临床医学、财务管理、数据处理、病案编码、公共卫生管理等各个专业的知识，涉及面较广。基于此，建议以后加强DRG基础知识的培训，同时保证培训对象兼顾医院各科室医务人员。在政策层面上，也应对教育培训和激励措施做出更详细的规划，并及时监测后续政策落实情况，同时吸引社会力量包括第三方机构参与，协同推动DRG改革进程。

4.3积极探索创新，推进医保支付方式改革向纵深发展

今后的政策调整可以聚焦于对DRG改革的长期规划，并积极加强政策法律法规方面的约束。当前我国DRG的发展尚处于起步阶段，在实际推广过程中还存在诸多问题，如医疗信息化水平低、基础设施条件不达标、DRG版本过多、编码字典库不统一等，这些问题都会直接影响DRG改革的进展，这需要医保局在推进DRG改革的过程中不断探索创新，总结经验，找出医保支付方式改革的最优路径。分析国内外医保支付方式改革的历程，可以发现没有一种支付方式可以“包打天下”,各种支付方式都存在着自身的优缺点，DRG也不例外。目前，有试点地区采取DRG-点数法，控费效果显著。DRG-点数法博采众长，兼顾DRG-费率法在科学分组方法和DIP有效管控基金方面的优点，是有效融合国家住院支付方式两条试点改革路径的重要方向[16]。国家层面应及时总结各地优秀案例经验，统筹规划，推进医保支付方式改革向纵深发展。

参考文献:

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[2]国家医疗保障局.国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知[EB/OL].(2021-11-26)[2023-07-20].

[3]王峻霞,丁令智,褚淑贞.政策工具视角下DRG付费改革政策文本量化分析[J].卫生经济研究,2023,40(6):50-53.

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[13]张永安,郄海拓.国务院创新政策量化评价——基于PMC指数模型[J].科技进步与对策,2017,34(17):127-136.

基金资助:山西省研究生教育教学改革项目(2022YJJG112);山西省研究生实践创新基金资助项目(2023SJ167);山西医科大学2022年度校级研究生精品示范课程建设项目(山医大研[2022]11号-No.3);

文章来源:侯瑞琴,刘鸿齐,胡超扬,等.我国DRG医保支付方式改革政策文本量化评价研究[J].卫生软科学,2024,38(05):4-9.