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胎膜早破早产儿B族链球菌感染的发生率及转归

2021-01-06 365 上传者：管理员

摘要：目的:探讨B族链球菌(GBS)感染在胎膜早破早产儿中的发生率及其与早产儿转归的关系。方法:选取2018年3月至2019年2月于南京中医药大学沭阳附属医院产科出生的120例早产儿，分为胎膜早破组和无胎膜早破组各60例，采用PCR法检测鼻咽拭子B族链球菌抗原，抽取静脉血进行血培养及药敏试验，记录PCR法及血培养结果、主要就诊症状、治疗情况及合并症等。结果:胎膜早破组和无胎膜早破组血培养GBS阳性率分别为10.00%和1.67%,PCR检测GBS阳性率分别为21.67%、5.00%，差异均有统计学意义(P<0.05)。PCR检测GBS阳性组胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息和化脓性脑膜炎发生率高于GBS阴性组，但差异均无统计学意义(P>0.05);GBS阳性组新生儿肺炎、败血症发生率均高于GBS阴性组，差异均有统计学意义(P<0.05)。PCR、血培养两种检测方法阳性率分别为13.33%和5.83%(P<0.05)。结论:胎膜早破组胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息、肺炎、败血症、化脓性脑膜炎发生率高于无胎膜早破组。与血培养检测B族链球菌比较，采用PCR法检测鼻咽拭子B族链球菌抗原可提高检测阳性率。

关键词：
B族链球菌
儿科
感染
早产儿
胎膜早破
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B族链球菌(groupBStreptococcus,GBS)的带菌率在健康人群中可达15%～35%，多寄生于人类泌尿生殖道及下消化道[1]。胎膜早破后，病原微生物更易迅速出现上行性感染，GBS是造成孕妇产前、产时、产褥感染的常见原因，也是导致新生儿感染、早产等的原因[2]。胎膜早破的原因是多方面的，首要因素为感染，NaeyeRL等[3]早在1980年就指出胎膜早破发病原因中感染的重要性。在众多病原微生物中，GBS吸附及穿透绒毛膜的能力较强[4]，危害较大。孕妇GBS感染可引起早产、胎膜早破等[5]，还可导致早产儿感染[6]，如肺炎、败血症、脑膜炎等。本研究收集2018年3月至2019年2月于南京中医药大学沭阳附属医院产科出生的120例早产儿，分析GBS感染在胎膜早破早产儿中的发生率及其与早产儿转归的关系。

1、方法

1.1一般资料

选取2018年3月至2019年2月于我院产科出生的120例早产儿，根据是否发生胎膜早破分为胎膜早破组和无胎膜早破组各60例。胎膜破裂发生在临产前称为胎膜早破，胎龄<37周为早产儿[7,8]。其中，胎膜早破组男31例，女29例，胎龄(33.3±3.5)周，出生体质量(2.27±0.72)kg;无胎膜早破组男33例，女27例，胎龄(32.9±3.8)周，出生体质量(2.23±0.76)kg。两组早产儿性别、胎龄、出生体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患儿家属已签署知情同意书，本研究已通过我院医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

1.2.1标本采集

在使用抗生素前，采用无菌棉签取鼻咽拭子，4℃冰箱保存，48h内采用荧光PCR法检测。同时，无菌采血1mL送血培养及药敏试验。

1.2.2试剂和仪器

GBS核酸检测试剂盒由福建泰普生物科学(中国)有限公司提供，实时荧光定量PCR仪采用美国Bio-Rad生产的CFX96。血培养仪由美国BD(BectonDickinson)公司生产，培养基采用GBS增殖肉汤培养基。1.2.3临床指标记录入选患儿出生史、性别、胎龄、发病日龄、主要就诊症状、治疗情况及合并症等。患儿入院后均常规进行血降钙素原、白细胞、中性粒细胞、血小板、C反应蛋白、血气分析等检查，记录PCR、血培养结果，根据病情进行动态监测。

1.3统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿GBS阳性(血培养、PCR)检出率比较

胎膜早破组患儿GBS阳性(血培养)检出率(10.00%)高于无胎膜早破组(1.67%)，差异有统计学意义(χ2=2.427,P<0.05)。胎膜早破组患儿GBS阳性(PCR)发生率(21.67%)高于无胎膜早破组(5.00%)，差异有统计学意义(χ2=7.212,P<0.05)。

2.2GBS阳性(PCR)与GBS阴性(PCR)转归比较

GBS阳性(PCR)与GBS阴性(PCR)胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息和化脓性脑膜炎发生率比较，GBS阳性(PCR)组发生率升高，但差异均无统计学意义(P>0.05);GBS阳性(PCR)新生儿肺炎、败血症发生率均高于GBS阴性(PCR)患儿，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1GBS阳性患儿和阴性患儿转归比较

2.3两种检测方法GBS检出率比较

PCR法GBS检出率为13.33%(16/120)，高于血培养法GBS检出率的5.83%(7/120)，差异有统计学意义(χ2=3.895,P<0.05)。

3、讨论

GBS与胎膜早破、死胎、流产、早产、低出生体质量、新生儿脓毒症、产褥感染等有关，是很多发达国家围生期感染的主要病原菌[9]。GBS携带率在欧美国家育龄期妇女中约10%～35%，在实施抗生素预防策略前，活产新生儿GBS感染率为0.05%～0.40%，病死率高达50%[10]。既往GBS并非我国围生期感染的主要细菌，但近年来GBS感染呈上升趋势。有报道[11]显示，我国新生儿重症监护病房脓毒症的主要病原菌之一为GBS，在早发型脓毒症中约为31.0%。GBS感染的高危因素有两个方面[8]:首先是母亲方面，包括母亲GBS定植、胎膜早破、羊膜内感染、上一胎有侵袭性GBS感染、母体GBS特异性夹膜抗体浓度低、宫内胎儿监测、产程发动或胎膜破裂后阴道指检>5次、妊娠晚期尿路感染、低社会经济状况、孕妇年龄小、黑种人等;其次是新生儿方面，包括早产、低出生体质量、低Apgar评分(生后5min≤6分)、器械助产、先天性畸形等。GBS感染途径主要有两种:一是母亲生殖道、泌尿道定植的GBS在产程启动后或者胎膜早破后上行性传播，发生羊水感染，GBS还可通过完整的胎膜进入羊水，胎儿吸入羊水导致GBS感染;二是经产道分娩时，GBS直接定植于新生儿，继而发生感染[8]。

本研究结果显示，胎膜早破组新生儿GBS感染率高于无胎膜早破组(P<0.05)。GBS可导致败血症，美国等将生后0～6d发病的败血症定义为早发型，生后7～89d发病定义为晚发型[12]。早发型占75%，其中90%在生后24h内出现症状，首发表现多为呼吸困难，与新生儿肺透明膜病较难区分[8]。20世纪70年代败血症病死率高达70%，目前为3%[8]。晚发型占25%，易并发脑膜炎，可表现为肺炎、结膜炎、面部及眼窝蜂窝织炎、脓疱疮、化脓性关节炎、骨髓炎等，病死率2%～6%，较早发型低，预后较差、并发症较多[13]。脑膜炎患者约50%留存脑积水、听力丧失、皮质盲和语言发育迟缓等后遗症[14]。本研究PCR检测结果显示，GBS阳性与GBS阴性胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息和化脓性脑膜炎发生率比较，GBS阳性组发生率升高，但差异均无统计学意义(P>0.05);GBS阳性新生儿肺炎、败血症发生率均高于GBS阴性患儿，差异均有统计学意义(P<0.05)。GBS可导致胎儿宫内生长受限，通过毒素导致内皮损伤，引起绒毛小叶血管血栓形成[2]。血栓诱导绒毛间纤维蛋白样物质弥漫性增加，导致绒毛灌注不足，同时刺激胎盘绒毛的合体滋养细胞结节增生，减少胎儿的血液、氧气供给，而宫内缺氧、缺血与宫内生长受限有关[15,16]。GBS感染可导致胎儿窘迫、新生儿窒息。徐一鸣等[17]研究结果显示，宫内GBS感染使宫内环境发生改变，胎儿储备能力降低，易出现胎儿窘迫。胎儿窘迫加上感染导致宫内慢性缺氧、缺血，使新生儿窒息发生率增高。GBS感染可导致新生儿肺炎，主要是产前或者产时吸入羊水所致。秦利等[18]研究也表明，GBS阳性孕妇的新生儿肺炎发生率较高。GBS感染可导致化脓性脑膜炎，主要继发于败血症。GBS感染可导致胎膜早破，细菌可产生弹性蛋白酶、胶质酶和蛋白酶，使胎膜的基质及胶质降解，细菌感染可使固有的免疫环境被破坏，GBS对绒毛膜有很强的吸附力、穿透力，可上行感染胎膜，在炎症细胞的吞噬作用、细菌产生的蛋白水解酶的侵袭作用下，降低了胎膜局部张力，炎症还可导致胎膜水肿变性，降低胎膜张力[19]。本研究结果显示，PCR法GBS检出率高于血培养法，差异有统计学意义(P<0.05)。秦利等[18]采用PCR法检测，GBS阳性率在胎膜早破组为19.17%(23/120)，高于无胎膜早破组的5.33%(8/150)，与本研究结果相似。米阳等[20]研究指出，在胎膜早破的感染病原中，GBS是主要致病菌之一。提示GBS感染在胎膜早破的感染增加，而胎膜早破又易发生GBS感染，二者关系密切。GBS感染可导致早产，孕妇GBS感染会释放磷酸酯酶A2、前列腺素及IL-1、IL-6、IL-8、IL-12等多种细胞因子，刺激宫缩，导致早产。陈红波等[21]研究结果表明，上述炎症因子刺激宫缩可导致早产或流产。国外一项回顾性分析[2]发现，泌尿道GBS感染孕妇发生早产的风险为15.3%，泌尿道无GBS感染孕妇发生早产的风险为7.9%，相差近2倍，提示GBS感染可能是孕妇发生早产的原因之一。张丽范等[22]发现，GBS携带率在早产孕妇中为28.5%，在足月产孕妇中为11.5%，差异有统计学意义。刘婉文[23]研究了201例早产儿，其中30例检测出GBS阳性，阳性率14.93%。提示GBS感染与早产关系密切。关于GBS的检测方法，血培养固然是金标准，但阳性率不高一直困扰着临床医师，PCR法检测新生儿鼻咽拭子GBS抗原，可提高检测阳性率[8]。美国FDA已批准美国BD公司试剂盒的临床应用[21]。JostC等[24]报道，XPERT公司的链球菌快速检测试剂盒，最短1h即可获得结果，灵敏度、特异度分别为80%和100%。国内也有商业化的GBS试剂盒用于PCR检测[21]。

我国新生儿GBS感染预后良好[25]，考虑原因可能为我国小儿血清中抗GBS抗体水平高于国外、种族和基因构成不同、国内广泛的抗生素预防性使用等。欧美国家对孕妇进行孕期GBS筛查、应用抗生素预防后，活产新生儿GBS感染率降至0.36‰以下，病死率降至15%[26]，较GBS筛查、抗菌药物预防(IAP)前明显下降。GBS感染预防有两个方面[8]，首先是母亲方面包括孕期GBS筛查、IAP处理，其次是新生儿GBS-EOD的二级预防即IAP处理。GBS疫苗可减少母体定植、预防垂直传播至新生儿[27]，但目前还未批准上市。

综上所述，胎膜早破组胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息、肺炎、败血症、化脓性脑膜炎发生率高于无胎膜早破组。与血培养法检测GBS比较，采用PCR法检测鼻咽拭子GBS抗原可提高检测结果阳性率。对母亲孕期行GBS筛查及IAP处理、对新生儿行IAP处理可减少GBS感染，同时预防、及时处理胎膜早破也是减少GBS感染的一个重要方面，GBS疫苗上市后应用于临床是最好的预防措施。

参考文献：

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