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分析陈士铎治疗儿科疾病用药规律

2020-10-17 346 上传者：管理员

摘要：目的探究陈士铎治疗儿科疾病的处方用药特色以及规律。方法从《陈士铎医学全书》中手工检索并且阅读关于儿科的医案，通过全文阅读提取方药信息，用MicrosoftExcel建立“陈士铎儿科用药数据库”，同时整理归纳数据，应用Excel2013频数分析、以及结合专业知识分析归纳四气、五味和归经;应用IBMSPSSStatistics19系统聚类分析;应用IBMSPSSModeler18.0药物间网络化关联展示以及关联规则分析。结果纳入29个方剂，总计82味药，用药频率为281次，使用频数≥10次的药物8味，人参、当归、白术、荆芥、茯苓、甘草、陈皮、麦冬，累计使用110频次，贡献百分比为39.15%，分析发现其中补气药、健脾药使用频率较高;四气以寒33频次(40.24%)、温29频次(35.37%)、平为主13频次(15.85%);五味以甘40频次(30.77)、辛38频次(29.23%)、苦30频次(23.08%)为主;归经药物主要入脾(胃)52频次(30.23%)、肺(大肠)38频次(22.09%)。系统聚类分析结果显示，陈氏多用健脾益气之药，多围绕四君子汤加减变化，同时消补兼施、消散并用;关联规则聚类分析结果显示，陈氏儿科疾病用药以四君子配伍消导之法最为明显。结论陈氏治疗儿科疾病，注重小儿易虚之体，用药多以脾胃入手;药物组方精当，补中有散，补泻兼施，注重五行生克制化关系用药，强调治法与选药。

关键词：
中医儿科
健脾
儿科
关联规则
数据挖掘
用药特色
益气
系统聚类
陈士铎
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陈士铎，字敬之，自号大雅堂主人，浙江山阴(今浙江绍兴)人。陈氏现存著作有九部[1]。陈氏广探医理，集理法方药于一体，著《外经微言》以明医理，著《石室秘录》以述治法，著《辨证玉函》《辨证奇闻》《辨证录》以组方剂，著《本草新编》以知药性，著《洞天奥旨》以补外科大意;因此陈氏的思想承接《内经》《伤寒杂病论》，又将其先贤思想归纳整理，同时求源创新。陈氏兼通内外妇儿与外科，多发前人所未识，屡出新奇之法，临床疑难每多获验。收集整理陈氏著作关于儿科的医案，旨在探讨陈氏临床诊治儿科疾病学术特色与处方用药规律，促进其学术传承，阐明其临床用药，以期临床同仁借鉴学习。

1、资料和方法

1.1资料来源

本研究医案选自《陈士铎医学全书》[2]的有关儿科治验的记载，根据《中医儿科学》[3]判定是否符合儿科疾病标准，共筛选出29个方剂，82味药。

1.2数据整理

(1)药物的分类和命名采用《中药学》《中华人民共和国药典》统一处理，有利于统计和现代阅读;如白蔻统一为白蔻仁，牛子统一为牛蒡子等。(2)对于同一药物的不同部位亦分别录入，如天花粉、栝楼根分开录入。

1.3统计分析

将符合儿科的药物按标准录入MicrosoftExcel，建立“儿科用药数据库”，所有数据均双人负责审核，确保数据无缺失、添加;Excel频数分析，应用SPSS22.0系统聚类分析，SPSSModeler14.1药物关联分析，挖掘药物的配伍规律。

2、结果

2.1药物频数

本次纳入29个方剂，82味药，用药频率为281次，使用频数≥10次的药物8味，累计使用110频次，贡献百分比为39.15%，其中补气药、健脾药使用频率较高。见表1。

表1陈士铎治疗儿科疾病前10味核心药

2.2气味、归经

对82味药的四气、五味以及归经频数分析，可看出四气以寒33频次(40.24%)、温29频次(35.37%)、平为主13频次(15.85%);五味以甘40频次(30.77)、辛38频次(29.23%)/苦30频次(23.08%)为主，其一小儿多不足，其次取辛开苦降之法;归经药物主要入脾(胃)52频次(30.23%)、肺(大肠)38频次(22.09%)，体现出了儿科脾胃易损的特色。见图1～图2。

图1药物四气、五味分布图

图2药物归经分布图

2.3药物聚类分析

对陈氏治疗儿科疾病的频次≥5次的18味药系统聚类分析，见图3。分析聚类分析图可知，可将18味常用药分为8类，见表2，可直观地看出陈氏治疗儿科疾病用药的配伍思想。

2.4药物关联规则

本次分析以陈士铎治疗儿科疾病医案中使用频次≥5次以上的18味药作为对象，进行药物关联规则分析。使用Apriori建模进一步挖掘不同中药之间的配伍关系，设置支持度为30%，置信度为90%，最大前项数为5，共计得到核心药物组合23组。23组核心药物二项关联、三项关联、四项关联的统计结果。见表3。药物使用频数≥5关联“网络化展示”。见图4。

图3陈氏治疗儿科药物聚类分析

表2陈氏治疗儿科药物聚类分析结果

图4药物间网络化关联展示(频数≥5)

3、讨论

麻、痘、惊、疳是小儿四大危证，《五十二病方》已经记载了关于惊风的临床表现，东汉《南史》有斑疹伤寒的记载，《针灸甲乙经》有“小儿疳气”的简单记述，《肘后方》有“白浆”的记载，直到隋唐时期《诸病源候论》对儿科疾病有了全面的记载和认识，特别是儿科四大证的病因病机、治则治法较为全备[4]。小儿病因较为单一，或为外感六淫，或为内伤饮食，其次为先天因素，但总以外感内伤者较多，因小儿“稚阴稚阳”之体，形气未充，脏腑娇嫩，易受外邪，发病脾肺首当其冲，特别是寒热交替，气候变化剧烈时，小儿每多易感[5]。“饮乳”和“食哺”量不宜多，小儿最易积食，导致脾胃受损，百病皆接踵而至，因此小儿自古便为难养难治，特别是诊疗当中无法实现问诊，很多医家只能望而却步[6]。陈氏提出，惊疳吐泻皆是虚证，补脾胃则四症皆愈。

统计结果分析，陈氏治疗儿科疾病29个方剂，82味药中，次，使用频数≥10次的药物8味，累计使用110频次，人参、当归、白术、荆芥、茯苓、甘草、陈皮、麦冬，可看出陈氏在治疗儿科疾病时注重小儿脾胃，陈氏认为“小儿纯阳，原无损于阴气;伤胃气者伤阳气也，阳伤阴亦伤矣;伤阴者，伤脾气也。”因此陈氏多以六君子汤化裁，补中有消则不至于呆补，补中行气则不至于助火，补中带散，则气血复邪尽出，不生他变。寒33频次(40.24%)、温29频次(35.37%)、平为主13频次(15.85%)，小儿易虚易实，脏腑娇嫩，因此陈氏寒温之药无偏颇，总以平淡为主，寒温并用，刚柔相济[7]。在治疗时陈氏强调，“然又不可见为大热，而即用寒凉之药，恐火热太盛，骤得寒凉，而火不肯遽退，热不肯骤解，反至生变者有之。治法宜用寒而佐以化热之品，用凉而辅以散火之味，则不违火热之性，而自得寒凉之益也。”五味以甘40频次(30.77)、辛38频次(29.23%)、苦30频次(23.08%)为主，其一小儿脾胃多不足，脾虚则不能消，胃虚则不能化，脾胃健运则气血生，气旺阴难留，血足阳自复，气足血旺，小儿饮食自增，则无后患;《春秋左传正义·卷五十一》曰:“甘味生于百谷。”因此甘味既隐喻庄稼，又代之脾胃，因此《素问·阴阳应象大论》进一步指出:“土生甘，甘生脾。”辛甘发散为阳，因此甘味不仅仅补益中焦之气，亦扶脾胃之阳[8]。其次取辛开苦降之法，脾胃为中轴，轴转才能轮行，小儿脾胃虚弱，易滞易损[9]。饮食过多或不足，寒温不平，燥湿不济均会导致升降失常，气机阻滞，百病由生[10,11]。因此，调畅脾胃之气是防病之法、治病之重，亦是康复之不二法门，此“百病生于气”之义。小儿若脾胃亏虚不能充养肺气，俾卫外失职，外邪入侵则肺失宣降;子病及母，肺病迁延则累及脾胃，脾失健运，痰湿内生，再次阻滞气机，因此脾胃气机亦是治疗的关键，辛开苦降之法在于斡旋中焦，辛能开气宣浊，苦能驱热除湿，使气机的畅[12,13]。归经药物主要入脾(胃)52频次(30.23%)、肺(大肠)38频次(22.09%)，说明了小儿脾胃虚弱、肺金易受邪侵的特点，故陈氏多固护脾胃，兼以散邪，如陈氏化痘仙丹方所言:“此方之妙，用金银花与荆芥、牛蒡子、银花于参、归、芍之中，则胃气不伤，脾气大旺，气血既润，复不克土，则火毒全解，又安有留余之患。大凡痘疮不补，则火毒不出，而痘疮纯补，则火毒亦不尽出也。今于补中用散，所以未出者能出，既出者尽出”。

根据系统聚类结果分析，人参、白术取四君子汤之意，重在健脾益气;茯苓、神曲、半夏消导去除湿浊之邪;甘草、芍药酸甘化阴以滋养阴液;桔梗、黄芩配伍则桔梗载药上行且引火外出，黄芩清解上焦火毒;元参、生甘草、麦冬滋阴解毒，去浮游之火;天花粉、金银花泻火解毒;当归、荆芥补散同施，痘疮不补，则火毒不出，纯补亦不能外出，故当归补血则不陷于内，痘疹自红润肥满，荆芥一鼓作气俾邪外出;陈皮、黄芪补气行气，气足不怯于内，但有雍遏之虞，故陈皮行气兼以燥湿，如陈氏所言补中带散，则痘疮力足，无内怯之忧;散中实补，则痘疮大泄，少外阻之祸。

根据关联规则分析，二项关联显示药物有两类配伍关系，即黄芪—当归，人参—当归，意在气血同补，有当归补血汤之意，温补劳损，调畅气机[14]。茯苓、白术、人参—神曲，消补兼施，《本草新编》云:“神曲味甘，气平，无毒;入脾胃二经;下气调中，止泻，开胃，化水谷，消宿食……治小儿胸腹坚满。”不论是虚证的脾气不足、脾失健运，还是实证的胃气有余、胃失和降，嚼服神曲均可促进消化吸收、脾升胃降、气机通畅，疗效倍增[15]。神曲与补益之药同用，行而不损。在三项关联中有气血同补之法，如人参—黄芪—当归，黄芪配伍当归有当归补血汤之意，与当归相配补气血而固脱定元[16,17]。有消补并用之法，如人参—茯苓—神曲人参补气，茯苓健脾，神曲消导，补中有泻，斡旋中焦[18]。有补散合用之法，如荆芥—元参—人参，荆芥辛温，玄参苦寒，对于阴虚火旺之人，解表之法中必要滋养，一散以润，加人参气阴双补，标本同治，机圆法活[19]。有补气行气之法，如人参—陈皮—白术，人参配伍白术补气健脾，加陈皮则补中有行[20]。四项关联中四君子配伍消导之法最为明显，说明陈氏重视小儿脾胃虚弱，但也注重消导之法的重要性，补而不腻，消而不损。

对于陈氏治疗儿科疾病用药规律的数据挖掘发现，陈氏注重小儿易虚之体，常常不足，因此治疗上总以脾胃入手，健脾、运脾[21]。陈氏反对儿科用药过于苦寒或攻伐，如小儿生疳，上下牙床尽肿，口角凉涎，咳嗽不已，咽喉肿痛，人以为疳症脾热也，谁知是胃火之上升乎。夫既是胃火，宜用泄火之药，泻火而不效者，以火过于盛，将阳变为阴矣。故用降火之药以泻火而火不降，转至困惫者，正《内经》所谓壮火食气也。盖少火宜泻，而壮火宜补。不补胃以治火，反泻火以损胃，安得而不加困惫哉，治之法，补其胃气之虚，少加息火之味，则疳症不治而自愈矣。陈氏在之法上注重五行配伍关系，如平疳汤的补土则火藏于下之法，活儿丹的抑木扶土(平肝健脾)之法，消斑化疹汤的补水制火法。陈氏无论在之法上还是用药上，以法行于先为引导，其次用药精当，如全痘汤用人参不用黄芪，以黄芪过补气，不若参既补气，不增闷尤妙;分水消疹散治水，但用桔梗、荆芥提气使水下行更速，但不用升麻，以升麻提气，必使疹毒由皮毛出，反牵利水之肘。

参考文献:

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