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基于浊毒理论论治鹦鹉热衣原体肺炎

2025-01-28 168 上传者：管理员

摘要：鹦鹉热衣原体肺炎具有临床诊断困难、抗生素使用受限的特点，且中医认识较少。此文基于临床案例从浊毒理论探讨鹦鹉热衣原体肺炎的病理性质和致病特点，并结合现代医学诊疗思路，总结该病的发病特点及预后转归，认为鹦鹉热衣原体肺炎的核心病机为“浊毒闭肺”,提出“健脾化浊解毒”的总治法，并综合患者素体情况分析中医用药特点及中西医结合诊治的优势，以期为临床中西医结合诊疗提供参考。

关键词：
化浊解毒
浊毒理论
浊毒闭肺
疫病
鹦鹉热衣原体肺炎
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鹦鹉热衣原体肺炎(以下简称鸟热)是感染鹦鹉热衣原体后引发的肺部炎症,因常见于鸟类接触人员[1]｡鹦鹉热衣原体是一种专性细胞内寄生的微生物,感染后可能从无症状感染到严重的非典型性肺炎､致命脑膜炎等[2]｡典型表现以寒战､高热､头痛､肌痛､咳嗽､呼吸困难和肺部浸润性病变为主要特征[3]｡部分患者或有痰中带血､脉温分离､胸腔积液等特点｡该病临床上大规模暴发的报道较少,一项荟萃分析提示鸟热约占社区获得性肺炎的1%[4],其主要感染途径为呼吸道吸入被感染动物(家禽､鹦鹉等鸟类是主要宿主,猪牛羊猫马及野生动物亦可被感染)排泄物污染的气溶胶[5]｡

因为病原体特性,临床上较难与细菌及病毒感染区分｡诊断依赖实验室检查结果,最佳方法是血清学检测,随着二代测序(Next-generationsequencingNGS)技术在感染性疾病病原学诊断上的广泛应用,由NGS检出的鹦鹉热衣原体逐渐增多[6]｡鹦鹉热衣原体作为胞内寄生病原体,对头孢菌素等β内酰胺类药物不敏感,而对干扰DNA和蛋白质合成的四环素类､大环内酯类或氟喹诺酮类等抗菌药物有很好的敏感性[7]｡国外关于鸟热治疗的文献也都推荐四环素类和大环内酯类药物作为首选和替代药物,而氟喹诺酮类药物作为次选｡但四环素类药物对未成年人有较大的不良反应,大环内酯类药物的耐药率上升,迫使治疗方式向多样化转变｡

1、从浊毒理论论述鸟热

《说文解字》曰:“浊者,清之反也”;《金匮要略心典》曰:“毒,邪气蕴结不解之谓”｡李佃贵教授根植于《黄帝内经》,吸取先贤的思想精华,结合当下临床疾病特点,将“浊”“毒”合而论之,总结出“浊毒”致病的相关理论｡他提出浊毒为湿热之极,其既为致病因素,又为病理产物,与脾胃关系密切,浊毒属邪实,浊毒致病属正虚邪实之证,在临床表现为缠绵难愈,变化多端[8]｡现被广泛用于内分泌疾病､消化系统疾病､肿瘤相关疾病的辨证诊治｡李佃贵教授总结的“浊毒”理论,探讨了易耗气伤血､壅结脉络,易阻碍气机､胶滞难祛,易积成形､败坏脏腑,兼备迁延性､难治性､顽固性､内损性为特征的一类疾病[9],这与鸟热的发病及临床特征相似,故此文在“浊毒”理论的指导下,探讨相关肺炎的中医用药方向,以期为临床治疗提供思路｡

2、浊毒闭肺是鸟热的重要病机

鹦鹉热衣原体肺炎作为一种人畜共患病,本身多具秽浊之性,归属中医“疫病”的范畴,吴鞠通《温病条辨》载:“疫者,疠气流行,多兼秽浊”,何秀山云:“疫必有毒,毒必传染”,将疫病归结为天地间流行的一种毒气,其性质秽浊黏腻｡《黄帝内经》载人气有清浊之分,“清气上注于肺”“浊气害清”,故秽浊之气易上攻肺腑,且外感之邪多易从口鼻而入｡毒为邪之渐,对人体有害物质的总称,多种致病因素相互作用,病邪亢盛蕴结日久为“毒”｡亦有将“毒”总结为疑难病症中导致脏腑组织反复或持续性损伤的病机状态｡李佃贵教授提出浊毒之邪可由外邪入侵,亦可做内生之邪,擅走脉络,其性质猖獗,易发病急重[10],并总结:浊具有胶结､黏滞､重浊､浑秽之性｡毒具有燔灼､剧烈､迅猛､易入血络､伤津耗气的特性｡二者相合致病必更为难解｡故根据浊毒致病特点,结合呼吸系统疾病临床表现,可归纳出鸟热以下病理特征｡

2.1浊毒害清易损清窍肺为清虚之脏,浊毒之邪从呼吸道进入人体,易损肺腑｡肺气失司,则咳嗽;其清窍不通则可见头晕头痛,面色晦暗,情绪烦躁;水液代谢失常,津液凝聚则生痰生湿,阻遏气机,壅扼阳气;毒气闭肺,传变迅速,易损伤肺络,憋喘进行性加重,甚则灼烧脉络,血液､水液溢出脉外,出现间质性肺炎､肺实变,痰中带血,或出现积液水肿;湿毒熏蒸,郁阻气机则高热难解,流连肉腠,则肌肤酸痛,斑疹隐隐｡

2.2浊毒重着易碍脾胃脾喜燥恶湿,浊为阴邪,易困脾胃｡《黄帝内经》云:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生胀”｡脾主升清,胃主降浊,损则运化功能失调,升降失司｡“湿胜则阳微”,脾阳不振,出现少食厌食､恶心呕吐､胸闷等,影响机体营养吸收;湿浊困脾则出现多痰､多汗､肢体困重､舌苔厚腻､二便秽浊,脉象多为濡软或沉｡李东垣言:“脾胃一虚,肺气将绝”,而肺气虚损,亦伤脾胃｡浊毒之邪伤二脏尤甚｡

2.3浊毒伤人病势汹涌病程缠绵浊毒伤人,极其耗伤正气｡当病势难遏,邪入心包,则谵语神昏,病重难解;又浊毒黏滞,病久缠绵则气血耗伤,疾病或隐匿缓发,或迁延难愈[11]｡朱震亨言:“浊者大率皆是湿热流注”,亦“有痰､有虚”｡故浊毒害人易损正气,易伤脏腑,时人多体盛多痰,两邪相合,病更难解｡根据临床观察发现,虚实夹杂型患者更容易向虚证转化,故治疗上不可忽视扶正之法[12]｡故在鸟热的诊治中,应该结合患者素体情况,积极治疗感染的同时,改善预后,同时针对出院患者做好身体调理｡

3、治疗

治疗上,以虚实为纲,化浊健脾解毒为主要治则｡“正气存内,邪不可干”,故临证时一定要辨清虚实主次,分阶段,对症下药｡

3.1分消上下导邪外出《临证指南医案》言湿热治则:“或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”｡精要之言,对于浊毒的治疗亦颇适用｡化浊解毒可使浊化毒除,从而使气血通畅,痰消郁散,恢复脾胃运化､肺腑宣降｡而化浊解毒的具体之法,可随证变之｡邪在上在表者,疏风泄热､透表达邪;在下偏里者,通泄腑气,清里热,荡涤肠胃,淡渗利浊,使之从二便去,予邪以出路｡芳香类药物能辟秽化浊,醒脾运脾,加强化浊之力,如广藿香､佩兰､砂仁､豆蔻､陈皮等;病进毒深时,需以攻毒之法,取其峻猛之力,再佐以活血化瘀通络,扭转病势｡

3.2健脾益气截毒之源浊毒之势为湿､浊､痰､热､毒相合｡要从根本上截断,才能控制疾病的发生发展｡水湿为痰浊之源,李中梓云:“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,脾虚运化失司,则易痰湿内生,日久生浊化热,热极成毒;肺失宣降,水湿调动失调,易排痰不畅,郁久化热｡两虚相合,形成浊毒内蕴之势,此为疾病之根｡故治疗上需注意肺脾同治,补中益气｡本课题组前期研究发现,黄芪-白术药对有很好的治疗肺脾虚损效果[13]｡很多药物在健脾同时,又可淡渗利湿,如人参､茯苓､黄芪､白术､白扁豆､山药､薏苡仁等药物｡热病伤阴,易出现“肺热叶焦”,故疾病中需时时顾护津液,以免浊毒壅滞,癥瘕聚络,败坏诸脏[14]｡

3.3医案举隅患者,男性,73岁｡因“反复发热､咳痰半个月,加重伴痰中带血1d”于2023年7月11日入院｡患者半个月前无明显诱因出现反复发热,热峰39.5℃,同时伴咳嗽､咳少量白痰,痰中无血丝,无胸闷憋喘,无胸痛｡曾就诊于当地卫生院输液治疗(具体不详)｡1d前,下地喷洒农药后上述症状加重,伴咳嗽､咳少量白痰､痰中带血丝｡2023年7月10日行胸部CT示:考虑左肺及右肺中叶间质性肺炎｡入院症见:神志清,精神可,体温37.5℃,咳嗽,咳少量白痰,痰中带血丝,无胸闷胸痛憋喘,偶伴头部麻木不适,近数月体质量下降约5kg,纳可,眠差易醒,大便不成形,日7~8次,小便调｡专科检查:胸廓正常,左肺可闻及爆裂音,未闻及胸膜摩擦音,心界不大,心率78次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音,血氧饱和度(SpO2):96%(未吸氧)｡患者既往身体健康状态可,否认慢性病史､传染病史､过敏史,粉尘接触史,长期饮酒｡中医四诊:表情自然,面色略暗,形体正常,气息略粗､无异常气味,舌体胖大,边有齿痕,舌苔白腻,脉濡数｡西医诊断:社区获得性肺炎,非重症;间质性肺炎｡中医诊断:咳嗽,浊毒犯肺;同时完善各项检查,治疗上西医临时给予盐酸莫西沙星､头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染,中医辨证考虑浊毒之邪犯肺,痰浊蒙窍,宣降失司,清阳不升,热毒犯络,治以清热化痰解毒,宣肺止咳,方予华盖散加减,处方:蜜炙麻黄6g,炒苦杏仁9g,金银花30g,黄芩12g,浙贝母12g,鱼腥草15g,桔梗12g,前胡12g,白前12g,蜜炙枇杷叶12g,徐长卿12g,防风12g,丹参12g,甘草6g｡3剂,浓煎,日1剂｡

2023年7月14日二诊:患者体温渐退,约36.4℃,期间咳嗽减轻,痰量明显增加,易咳出,但仍反复痰中带血丝,大便不成形,日7~8次,纳眠差,舌质暗胖大,脉弦｡2023-07-12血常规示:淋巴细胞百分比12.9%↓,中性粒细胞百分比80.7%↑,淋巴细胞绝对值0.61×109/L↓,红细胞3.69×1012/L↓,血红蛋白120g/L↓,红细胞压积36.3%↓,超敏C反应蛋白126.1mg/L↑↑,红细胞沉降率:104mm/h,血浆纤维蛋白原测定7.45g/L,血浆D二聚体1.03μg/ml｡为明确诊断,于2023年7月13日行支气管镜检查,于左肺上叶尖后段及左肺下叶外后基底段行支气管肺泡灌洗,送NGS､微生物培养､细菌分类计数､抗酸杆菌｡2023年7月14日患者出现进行性SpO2下降,不吸氧时SpO2:85%左右,动则气促,SpO2:92%~94%(吸氧3L/min),痰中带血,大便不成形,体温37℃,脉细数,中医治以化浊健脾､扶正解毒,处方:蜜炙麻黄6g,炒苦杏仁9g,金银花30g,黄芩12g,浙贝母12g,鱼腥草15g,桔梗12g,前胡12g,白前12g,蜜炙枇杷叶12g,甘草6g,太子参30g,茯苓15g,麸炒白术30g,山药30g,芡实30g,川芎15g,瓜蒌30g,广藿香9g,石菖蒲15g｡4剂｡同时进一步检查排除其他疾病｡肺动脉CTA示:CTA未见明确异常,请结合临床,附见:左肺间质性肺炎､纤维化表现,右肺少许炎症灶,建议治疗后复查｡左侧胸腔积液｡间位结肠｡7月15日NGS提示鹦鹉热衣原体感染,治疗上调整抗生素为替加环素抗感染｡4d后,患者憋喘明显减轻,可下床缓行,咳嗽,痰量减少,较前易咳出,未见血丝,SpO2:97%(吸氧2L/min),2023年7月20日胸部CT提示:左肺间质性炎症(面积较前略减少),纤维化表现,右肺少许炎性灶｡因患者症状好转,停止吸氧后,SpO2:96%,遂出院,出院后门诊随诊｡

按语:患者老年男性,外感浊毒疠气,肺失宣肃,出现咳嗽､发热诸症,浊邪黏腻,易损清阳,毒最燔灼,灼烧脉络,病程一旦迁延,疾病势必深入,闭阻清窍,出现神志改变,喘憋加重｡邪尚浅时,予邪出路,以宣肺透邪解毒为要,故治疗上予蜜炙麻黄､炒苦杏仁一宣一降,调节肺气,金银花､鱼腥草解毒清热,加黄芩清里热,浙贝母､前胡､白前止咳化痰,桔梗升提清阳,又可化痰,防风､徐长卿疏风又兼除湿,合丹参以活血化瘀｡二诊患者病情加重,浊毒内陷,此时兼具顾护肺脾,扶正祛邪,加用太子参､茯苓､麸炒白术､山药､芡实健脾益气,淡渗利湿,石菖蒲､广藿香芳香化浊除秽开窍,川芎行气活血化瘀,瓜蒌清肺润燥､豁痰散结,诸药共奏化浊健脾､扶正解毒之功｡

鹦鹉热衣原体作为一种人畜共患病原体,当引发感染时,应当给予充分的重视,避免广泛传播以及重症肺炎的发生｡鸟热患者的症状浊毒之象明显,故其病机总属浊毒闭肺,浊毒袭肺,其既秽浊缠绵,又有毒热侵袭,故可上蒙清窍,损清阳,又袭肺络,阻滞气机,久则肺脾虚损,失其固摄,故治疗以化浊健脾解毒为总则｡文章将浊毒理论应用到鹦鹉热衣原体感染治疗的全过程,在中西医结合诊治的基础上,注意疾病后期的调摄,但因素体差异,中病表现各异,诊疗中务必辨证施治｡

参考文献:

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基金资助:山东省自然科学基金中医药联合基金培育项目(No.ZR2021LZT027);

文章来源:刘影,陈宪海.基于浊毒理论论治鹦鹉热衣原体肺炎[J].光明中医,2025,40(02):347-350.