反流性食管炎(Refluxesophagitis,RE)是由食管抗反流功能障碍､清除能力下降以及黏膜屏障作用减弱等因素导致胃､十二指肠内容物反流入食管引起的炎症性病变,内镜下表现为食管黏膜糜烂或溃疡｡该病除反酸､烧心及胸骨后疼痛等典型症状外,还会引发上消化道出血､永久性咽下困难及食管癌前病变等一系列并发症[1]｡目前,胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease,GERD)的患病率为13.98%[2],RE作为GERD的亚型之一,约占50%[3]｡现代医学治疗RE以抑制胃酸分泌､促进食管及胃动力等为主[4],但存在个体服药差异､多发耐药性以及停药后复发率较高等问题,难达到理想的预期治疗效果[5]｡

中医学中并无“反流性食管炎”这一概念,但根据该病的临床表现,可将其归为“吐酸”“噫醋”“食管瘅”等范畴[6],并基于整体观与辨证论治原则,在RE的治疗上显现了“整体调节”“个体诊断”及“方药灵活”等治疗优势与特点[7]｡冷炎,主任医师,教授,博士生导师,国家第四批中医优秀临床研修人才,从事中医消化病临床､科研及教学工作20余年[8],基于多年临证经验,首创“枢和寒热”法,旨在通过枢气机､和肝胃､调寒热,使升降失调之气机归于本位､错杂之寒热趋于平衡｡现将冷炎教授运用“枢和寒热”法论治RE的临证思路分享如下｡

1、“升降出入,一气周流”的理论基础

《素问·六微旨大论》言:“非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏｡”升者,气机上行;降者,气机下行;出者,气机外行;入者,气机内行｡人体之气机升降出入通过脏腑的功能活动及相互之间的协调关系来体现,肝性升发,胆性通泄,肝胆升降相宜主司气机开阖;脾主升清,胃主降浊,脾胃居中央为气机升降之枢纽｡全身之气机升降出入互为因果､联系协调､如环无端,形成“一气周流”之势[9]｡然其任一环节运转失常都将打破周流之态,正如《景岳全书》所言:“死生之机,升降而已｡”生理之升降出入失于调衡,病理之化害由生,失于肝气则肝火郁遏,失于胆气则胆热内扰,失于脾气则脾不升清,失于胃气则胃不降浊｡脾胃气机的升降依赖于肝胆气机的调畅,总因肝气条达而胃气方才不致壅塞冲逆｡四者气机相协,则饮食物顺食道下行通畅,胃中摄纳之物方安于本位,脾所运化之水谷精微得散｡

2、“寒热错杂”的病机关键

RE以食道为害,然食道乃人体受纳水谷之途径,法当以通降为顺,反之则浊气壅塞冲逆,甚者则食糜酸苦上泛,世人多识此,然此均为标症｡该病之病位当以标在食道､本在肝胃､涉及胆脾为解｡至于病性,历代医家各有所见,《太平圣惠方》言:“夫五膈气呕吐酸水者,胸中气滞,胃有宿冷,饮水停积,乘于脾胃,脾得水湿,则能消水谷,故令气逆胀满呕吐酸水也”,指出呕吐酸水是胃中宿冷所致｡而《素问玄机原病式》则言:“酸者,肝木之味也｡由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也｡如饮食热则易于酸矣｡或言吐酸为寒者,误也｡又如酒之味而性热,烦渴呕吐,皆热证也;其吐必酸,为热明矣”,强调了吐酸来源于热邪犯胃｡冷炎教授汲前人所长,并结合多年临床经验,认为寒热偏倚对于气机升降平衡具有决定作用,寒盛则气机受阻发为气滞,热盛则气机上逆发为气逆｡该病病性以寒热错杂为主,且于不同疾病阶段寒热偏性不等｡

一者热多寒少,最为常见｡阳盛与阴虚皆可表现为热的特征,因此又有实热和虚热之分,正如《辨证录》所言:“夫胃本属土,土似喜火而不喜水,然而土无水气则土成焦土,何以生物哉?”实热者,由热邪侵袭､气郁化火､嗜酒食厚等引发胃中火气､酸上涌,胃热炽盛,浊气上攻,以“消谷善饥”为病机特征;热者,由热病后期､吐泻太过､过食辛温等耗伤胃阴､难滋胃腑,食而不消､无欲纳谷,以“嘈杂不食”为病机特征｡二者寒多热少,重在温缓,如《金匮玉函经二注》所言:“腹中寒气奔迫,上攻胸胁,以及于胃,而增呕逆,顷之胃气空虚,邪无所砥,彻入阳位则殆矣｡”实寒者,由外寒客腑､寒凝气滞,表现为寒滞胃脘[10],口吐寒浊伴见胃痛暴作,遇寒加重,得温痛减;虚寒者,由阳气虚衰､阴寒内盛,表现为火不暖土,口泛清水伴见胃部隐痛,空腹加重,食后痛减[11]｡三者寒热交争,反为湿遏,如《尚书》所言:“水火者,百姓之所饮食也｡”冷炎教授认为,水润下､火炎上,水火交融,湿现而万物化生,然而湿过则聚邪,同气相求,冒雨涉水､久居湿地､饮食生冷则损伤脾胃阳气而滋生寒湿,湿邪不解､郁而化热､嗜酒肥甘则酝酿湿热而有碍脾胃运化｡于寒于热,皆见胃内水谷不降反升,携浊气､食糜､酸腐冲逆食道,甚达口咽,见反酸､烧心及胸骨后疼痛等诸症,而呈肝胃郁热､肝胆湿热､胆热脾寒及肝郁脾虚等之征象｡

3、“枢和寒热,以平为期”的治则治法

基于疾病之理,冷炎教授提出“枢和寒热”的治法,枢者,本义为转轴,是便于门窗开合的装置,引申为转动气机升降出入之枢机;和者,本义为和谐,引申为平和肝胃之升降功能;寒热者,即指该病寒热错杂之病理性状,如《汉书·艺文志》所言:“本草石之寒温,量疾病之浅深,以通闭解结,反之于平｡”即通过枢理气机之周流､和调脏腑之寒热以达到有效治疗的目的,故言“枢和寒热,以平为期”｡而柴胡类方正切中本法,柴胡类方以柴胡为主药,既能畅达气机使脏腑气血归于本位,亦可和调寒热疏利少阳之枢机,同时柴胡类方临证变化较大,故遣方以灵活运用柴胡类方为主,根据患者不同的脉证表现,多选用四逆散､小柴胡汤､大柴胡汤､柴胡桂枝干姜汤､柴胡加龙骨牡蛎汤及龙胆泻肝汤等,随证加减[12];自拟“消降抑酸方”作为辅方,方中重用香橼为君药,入肝､脾两经,擅疏肝理气､宽中开郁;厚朴苦温,燥湿运脾,下气除满,是为臣药;佐以消痞破结之枳实､平肝降逆之赭石;丁香气味芳香走散,温中散寒,消胀降逆,合降气止逆之旋覆花,共为使药;诸药共奏疏肝和胃､降逆抑酸之效｡

4、验案举隅

4.1案1:肝火犯胃脾虚案

患者张某,男,62岁,退休职工,2024年3月27日于门诊就诊,主诉:反酸伴烧心2年余｡患者2年前无明显诱因出现反酸伴烧心,期间自行服用奥美拉唑肠溶片,症状缓解不明显｡刻下:反酸伴烧心,每于进食后加重,并见胃脘部胀满､隐痛,口干,恶热,自汗,乏力,气短,心烦,易怒,纳可善饥,眠差多梦,小便可,阴囊潮湿,大便日1~2次,质地先干后稀｡舌质红,苔黄微腻,脉弦数｡辅助检查:普通胃镜(2024-03-27长春中医药大学附属医院,编号:00283868)提示:食道黏膜呈粉红色,食管下段黏膜条状糜烂,齿状线清晰,距离门齿约40cm｡中医诊断:食管瘅-肝火犯胃脾虚证;西医诊断:反流性食管炎｡治以清肝健脾､和胃抑酸,方予柴胡加龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)合左金丸(《丹溪心法》)加减:柴胡25g,龙骨30g,牡蛎30g,茯苓50g,黄芩15g,桂枝15g,大枣10g,生姜10g,姜半夏10g,党参15g,大黄3g,黄连15g,吴茱萸5g,高良姜15g,海螵蛸30g,白芍20g,茯苓50g,石膏90g,知母30g｡上方5剂,水煎取汁450mL,2次/d,顿服150mL｡嘱患者规律饮食､减少晚饭进食量以减轻脾胃负担｡

2024年4月3日二诊｡患者诉服药后诸症明显缓解,自觉有气从下腹部上冲至胸腔,纳可,眠可,小便可,大便日1次,质地略干｡舌质淡红,苔黄微腻,脉缓｡方药:原方基础加桂枝30g､大黄2g,7剂,煎服法同前｡

2024年4月12日三诊｡患者自述服药后诸症消失,嘱患者日后保持良好的饮食习惯｡1个月后随访,未见复发｡

按:《素问·至真要大论》言:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热;诸逆冲上,皆属于火”,均指出反酸上逆多属火热之性｡酸即为肝之本味,又为“少阳之胜,热客于胃,呕酸善饥”,加之患者平素心烦易怒而致肝郁化火､肝火犯胃｡肝火客于胃腑,致使胃气上逆,故见反酸;肝火犯胃乘脾,胃热熏蒸上炎,故见烧心､口干､恶热等一派胃热伤津之征象;然胃不和则卧不安,胃热则上扰神明,故见眠差;肝木横克脾土致使脾虚不运,脏腑､经络､营卫､肢体失于濡养,故见气短､乏力､自汗诸症;脾虚则气机升降失调,津液运化失职,水湿下聚驻留,故见阴囊潮湿;胃火亢盛而蒸耗津液,脾虚湿停又吸收失司,故见大便先干后稀｡综合舌脉,故诊为肝火犯胃脾虚证,方用柴胡加龙骨牡蛎汤清泄肝火以治本,合左金丸疏肝和胃以制酸｡柴胡加龙骨牡蛎汤以小柴胡汤为本,和解枢机､调和寒热[13];加用石膏､知母苦寒清胃生津;龙骨､牡蛎重镇安神;茯苓甘平宁心安神､健脾利湿;白芍酸收养阴敛肝｡黄连苦寒､吴茱萸辛热,二味配合,一清一温,苦降辛开,以收相反相成之效[14]｡加高良姜､海螵蛸之常用对药,以增护胃抑酸之力,全方共奏清肝健脾､和胃抑酸之效｡

4.2案2:胆热内扰脾寒案

患者胡某,女,41岁,职员,2024年3月17日就诊于长春中医药大学附属医院门诊,主诉:间断性反酸10余年,加重伴胃胀10天｡患者10年前无明显诱因出现反酸,期间每因饮食不节而反复出现,并于情绪波动后加重｡10天前因与人争吵后上症加重,伴胁肋胀满｡刻下:反酸,伴胁肋胀满,口苦,口干喜热饮,心烦易惊,乏力,纳差,眠差,易醒,多梦,小便黄,大便日2~3次,质溏｡月经色淡,痛经喜温喜按｡舌质淡,苔白腻,舌体胖大有齿痕,脉沉缓无力｡辅助检查:无痛胃镜(2024-03-15外院,编号:00324097)提示:食道下端黏膜充血､糜烂,长径<5mm;胃窦黏膜粗糙不平,红白相间,以白为主,血管透见,可见多发糜烂及出血点｡中医诊断:食管瘅胆热内扰脾寒证;西医诊断:反流性食管炎｡治以豁胆温脾､和胃抑酸,方予柴胡桂枝干姜汤(《伤寒论》)合消降抑酸方(自拟)加减:柴胡15g,桂枝15g,干姜10g,天花粉15g,黄芩10g,牡蛎30g,甘草10g,黄芪30g,龙骨30g,磁石20g,高良姜15g,海螵蛸30g,炒枳实10g,香橼30g,厚朴30g,丁香5g,炙旋覆花15g,煅代赭石10g｡上方5剂,水煎取汁450mL,2次/d,顿服150mL｡嘱患者规律饮食,调整心情｡

2024年3月25日二诊｡患者自述服药后反酸､胃胀､烧心症状明显改善,但仍有乏力,伴胃隐痛,易醒,多梦,二便可｡舌质淡红,苔薄白,舌体胖大有齿痕,脉缓无力｡方药:在原方基础上,加丹参15g､黄芪50g､琥珀7.5g､远志15g,7剂,煎煮及服用方法同上｡2周后线上回访,患者自述症状基本消失,嘱患者日后保持良好的心理状态｡

按:患者反酸日久而耗伤脾胃之本气,平素心烦易惊而耗伤肝胆之本气,现因争吵为诱因,致使胆热内扰而气机升降失衡,酸随气逆,故见反酸;邪犯少阳,气失舒畅,故见胁肋胀满;胆火上炎而灼津,故见心烦､口干､口苦;内伤脾气,损伤脾阳,致太阴虚寒,故见纳差､喜热饮､痛经喜温､便溏;脾胃乃气血生化之源,脾虚则化源失充,故见月经色淡､痛经喜按｡综合舌脉,热为少阳胆之郁热,寒为太阴脾之虚寒,故诊为胆热内扰脾寒证｡以柴胡桂枝干姜汤枢和寒热､清豁肝胆､温补脾阳,合冷炎教授自拟“消降抑酸方”加减以疏肝降逆､和胃抑酸｡主方以柴胡为君药,《本草经集注》记载其能够去胃中结气,和解寒热,推陈出新,是为君药;黄芩与之相伍,君臣相应,和解少阳,枢和气机又兼清郁热,黄芪补气健脾,天花粉生津止渴以复胆热所灼之津,牡蛎降胆气敛津液,龙骨､磁石重镇降逆安神,高良姜､海螵蛸作为临床常用药对温胃散寒抑酸,共为佐药;桂枝､干姜､炙甘草理中气而复津液,是为使药;合消降抑酸方疏肝和胃､降逆抑酸｡两方相合,枢和寒热,豁胆温脾,消降抑酸｡5结语冷炎教授以“枢和寒热”为法,明辨寒热以枢调气机,灵活运用柴胡类方,并自拟“消降抑酸方”,辨证遣药常获得显著疗效｡《素问·阴阳应象大论》言:“阴阳者,天地之道也,治病必求于本｡”而本在阴阳,阴阳偏颇导致脏腑寒热不均,故冷老师运用“枢和寒热”法治疗RE,通过调燮气机升降枢纽,以平调脏腑寒热盛衰,可明显改善患者症状,治疗具有低复发率､高疗效率的特点｡然RE病程缠绵､极易复发,受情绪波动､不良生活习惯影响较大[15],加之患者体质差异､寒热偏颇等因素,故应综合运用药物治疗､心理治疗及生活方式调整等多种手段,以更加有效地治疗疾病｡此外,现阶段的RE临床治疗仍受制于中医诊断体系下的辨证是否精准､中药制剂药物代谢动力如何掌控等,还存在缺乏标准的临床疗效评价体系等问题,故如何在中医理论指导下制定更为精准､有效的RE治疗方案,值得深入思考｡

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基金资助:吉林省中医药管理局吉林省中医药科技项目(2024214);

文章来源:韩艳筱,初昀杭,邓宇轩,等.冷炎教授运用“枢和寒热”法治疗反流性食管炎[J].亚太传统医药,2025,21(09):122-125.